产科出血患者的输血及护理.doc

产科出血患者的输血及护理作者:作者：杨冬梅作者单位：齐齐哈尔医学院第一附属医院输血科 来源：医学期刊 / 大学学报收藏本文章【摘要】 在妇产科临床工作中，输血是重要的治疗手段之一。妊娠和分娩是一种特殊的生理状态，输血有一定的特点。产科出血多见于产后，全球每年约有三十万产妇因产后出血死亡。护士不仅要掌握输血护理知识，还应认真做好输血前、中、后的观察护理及病人的心理护理。注意观察输血后迟发反应，防止疾病传播。 【关键词】 产科出血 输血 护理 产科出血多见于产后出血，全球每年约有30万产妇因产后出血死亡，美国统计产科出血占孕产妇死亡者的13%。我国统计由产后科出血致死者占孕产妇死亡者的49.1%。在临床工作中护士不仅要掌握输血护理知识，还应认真做好输血前、中、后的观察护理及病人的心理护理。注意观察输血后迟发反应，防止疾病传播。现将产科出血的特点，输血及护理分述如下。1 产科出血1.1 病因1)妊娠早期出血 自然流产、异位妊娠、葡萄胎等；2)妊娠晚期或分娩时出血 前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等；3)早晚出血 宫缩乏力、产道裂伤、胎盘滞留或残留以及凝血障碍等。1.2 临床特点1.2.1 产科出血的形式有急性大量出血、少量持续出血和隐性的宫腔积血。1.2.2 妊娠期血容量增高，血液又处于高凝状态，胎盘又能分泌多量皮质类固醇激素，故对白血的耐受性强。1.2.3 多数孕产妇年轻体健，出血病灶又局限于生殖器官，如能迅速去除病因，病情多能迅速好转。1.2.4 妇血液处于高凝和低纤溶状态，故产科大量出血容易并发DIC。1.2.5 由于孕产后出血伴有失血性休克者，由于子宫胎盘创面有利于细菌生长繁殖，因而极易合并感染。1.2.6 产后出血导致的单纯失血性休克容易抢救，若伴有DIC、感染和肾衰竭等，则处理较为复杂。1.3 出血量的估计准确估计失血量并非宜事，肉眼估计失血量极不可靠，往往是低估。1.3.1 测量法测量收集到的血液和血块容量，称量拭血敷料及外阴纸垫的重量来估计失血量（1g=1ml）。1.3.2 休克指数=脉率/收缩压，当血容量正常时，休克指数为0.5；如休克指数为1.0，血容量丧失为20%30%；如指数大于1.0，血容量丧失30%50%。指数每增加0.5，或平均脉压每降低1.33kPa（10mmHg），其失血量增加5001000ml。1.4 临床表现与失血量的关系1.4.1 20%以下失血量神清，口渴，皮肤发凉，脉率100次/分以下，有力，收缩压正常，脉压缩小，尿量正常。1.4.2 20%40%失血量表情淡漠，口很渴，皮肤苍白，脉率100200次/分，收缩压9.3312kPa（7090mmHg），脉压小，尿少。1.4.3 40%以上失血量意识模糊，非常口渴，皮肤显著苍白，冰凉，脉速而细弱，收缩压9.32kPa（70mmHg）以下或测不到，无尿。1.4.4 低血容量体征见表1。表1 低血容量的体征（略）1.5 病因治疗迅速查明出血原因，针对病因治疗，力求尽早控制出血，如宫缩乏力：宫缩（催产素、麦角新碱）。产道裂伤：手术修补。1.6 扩容治疗1.6.1 原则补充有效循环血量，改善微循环，确保组织灌注和供氧。目前临床存在的问题是：低估实际的失血量。根据经验，低估可达三倍之多。有人提出：扩容量应为失血量的34倍，甚至更多，才能达到扩容目的。1.6.2 扩容液的选择估计失血量在1000ml以上迅速开放2条静脉通道，在抽血做交叉配血的同时快速输入平衡盐液200ml（45min内），既能补充血容量，又能起稀释作用，避免DIC的发生（孕产妇处于高凝状态）。扩容液选择取决于临床状态（出血的程度和速度、产妇的年龄、心血管状况及低血压持续的时间），如：出血时间短，失血量20%，组织间液转移至血管内，则选择晶体液和胶体液。扩容输液量是否充足，根据血压、脉搏，血细胞比容（Hct）、尿量和中心静脉压测定来综合判断，指导扩容治疗。有条件者可置入肺动脉漂浮导管监测肺动脉压和肺动脉楔压，指导输液。1.7 输血治疗任何产科出血，特别是失血性休克患者，治疗的关键是迅速输液补充容量，随后才考虑输血。1.7.1 输血指征目前产科出血尚无统一的输血标准。有人认为，产妇Hb水平应维持在70g/L，或Hct0.24，且产妇有明显失血症状或有活动性出血者，应输红细胞制剂；因宫缩乏力致产后出血者，Hb100g/L或Hct0.30，如病情稳定，不宜立即输血。Hb维持在什么水平，应根据产妇的年龄、出血原因和程度、血液动力学的稳定性以及心肺功能等因素而定。1.7.2 红细胞输注产妇贫血严重，有输血指征，可选用浓缩红细胞或添加剂红细胞（红细胞悬液、悬浮红细胞）。如情况紧急，未做交叉配血者，可选用ABO和Rh血型同型的红细胞输注。血型未知者，可选用O型Rh阴性红细胞输注，但我国不容易获得。1.7.3 新鲜冰冻血浆（FFP）输注多数产后出血患者年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，一般情况下不需输注FFP。除非合并凝血功能障碍者，才考虑使用，输注时剂量要足，1015mlkg。FFP不宜用于补充血容量，也不宜与红细胞搭配使用（增加输血风险）。1.7.4 血小板输注 用于大量输血后稀释性血小板减少者。血小板低于（2050）109/L，临床有明显出血症状，可选用。注意：由于妊娠的关系，产妇一般具有幼稚、巨大和功效较佳的血小板，故血小板计数仅供参考。是否需要输注血小板应以临床出血症状而定。1.7.5 冷沉淀输注较少应用，除非合并有DIC者。1.7.6 输注方法20%以下失血量：输注晶体液，或适量胶体液，以恢复有效循环血量，一般不输血；20%40%失血量：迅速输注晶体液，胶体液，补充有效循环血量，然后输注红细胞制剂，改善红细胞携氧能力；40%以上失血量：除补充上述晶体液、胶体液和红细胞制剂外，还应根据凝血功能情况适当选用浓缩血小板，或FFP、冷沉淀。2 大量输血 大量输血是指24h内输入的血液超过受血者自身血容量1倍以上的输血。产妇大概是50006000ml的输血量可导致稀释性凝血因子缺乏和稀释性血小板减少。临床以稀释性血小板减少更为常见，可选用相应的浓缩血小板，或FFP、冷沉淀。过去，国外有人认为每补充56U浓缩红细胞（450ml全血制备）就相应给予1UFFP，现在多数人认为无此必要。原因是此方法不能补充足够量的凝血因子（剂量小，且有输血风险）。3 输血的护理3.1 输血前的准备及护理3.1.1 输血前病人的心理护理护士应耐心的向病人解释输血的目的、方法及输血的重要性和输血过程中及输血后可能发生的一些副作用及并发症，取得病人的合作，并嘱病人在输血同意书上签名。3.1.2 开放输血通路输血的静脉穿刺部位和方式，应选择肘窝处的正中静脉或贵要静脉，大出血时应建立两条静脉通路或选择颈静脉、股静脉穿刺插管，同时穿刺针应选择16号或18号管径较粗的动、静脉留置针，保证输血通路通畅。3.1.3 输血前的查对输血前应由两人严格查对病人及献血者的姓名、血型、血液制品的种类、血量、献血者血袋编码及血袋调形码、有效期、交叉配血实验结果。严格检查血液制品的质量，注意输血袋有无破损，血液制品的颜色是否正常有无溶血、凝固、混浊等异常情况。3.2 输血中的观察及护理3.2.1 掌握输血速度成人输血速度一般6090滴/min，200ml库血30min滴入，对于失血性休克急需短时间内输入大量血液时，200ml库血可在5分钟内输入。快速输血的过程中患者应注意观察患者有无肺水肿的发生。3.2.2 注意血袋的合理加温病人失血较多，但新鲜血液的血源有限，往往要在短时间内补充大量库存的温度过低的血液。低温可刺激血管产生痉挛，从而减慢输血速度，大量低温血进入体循环刺激心脏可导致寒战，心律紊乱甚至室颤，因此，库存血在输血之前应将血袋置入温度为2030水温中，注意水温不应超过40，以防热溶血反映的发生及有毒物质的形成，同时可用热水袋给病人输血肢体加温保暖，这样，经加温的库存血就可快速输入病人体内，并且减少不良反应的发生。3.2.3 注意观察输血反应的症状和体征护士应在病人输血过程中严密观察病人情况，做好病人各项生命体征的检测，输血反应多发生在输血前515min。输血反应常见的自觉症状有倦怠感、背痛、发热、畏寒、皮肤瘙痒、呕吐、胸闷、胸痛、胸部压迫感、呼吸困难及沿输血静脉走行出现发热感、疼痛、肿胀等。输血反应体征可见颜面潮红、紫绀、出冷汗、发疹、脉快而细弱、脉率不齐、血压下降以及休克等。当出现上述症状体征时应立即停止输血，并迅速报告医生。护士应将已输的所用过的输血装置、血袋等保存下来，连同有关表格、标签等一并送检，以查明原因。3.2.4 输血中还应注意的问题输血过程中，禁止在血液中加入其他药液，如葡萄糖、氨基酸、钙剂等。以免引起凝血和溶血。库血的大量输入可引起血钙降低，应注意补充钙剂，每输入1000ml库血应补钙1g。在输入两个单位（袋）以上血液时，其间应须输入少量生理盐水冲洗。3.3 输血后的观察及护理3.3.1 输血后应认真做好输血情况登记包括：受血者的科别、姓名、住院号、献血者的姓名，输血起止时间，血液制剂的种类及量、血型、血袋号、有无发生输血反应及输血过程