教学课程急性胃炎ppt课件.ppt

1 七年制内科学 风湿性疾病 2 类风湿关节炎 中国医科大学附属第一医院风湿免疫科李舒帆 3 类风湿关节炎RheumatoidarthritisRA 思考题 4 1 RA的基本病理改变是什么 2 RA慢性期有何病理改变 此期关节炎有何表现 5 复习关节囊的构成 关节囊由纤维结缔组织构成 可分为两层 外层为纤维层 由致密的结缔组织构成 含有丰富血管和神经 内层为滑膜层 stratumsynoviale 由平滑光亮 粉红色 薄而柔润的疏松结缔组织构成 滑膜又分为 滑膜内层 synovialeintima 或滑膜细胞层 synoviocytelayer 不含纤维成分 也无血管和淋巴管 滑膜下层 synovialesubintima 含有丰富的血管和淋巴管 6 RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病 它的基本病理改变是滑膜炎 滑膜炎特点 急性期 滑膜表现为渗出和细胞浸润 滑膜下层小血管扩张 内皮细胞肿胀 间质水肿 管腔闭塞 慢性期 滑膜细胞层增厚 由1 2层增至10多层 滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润 微血管新生 血管翳 pannus 形成 血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富的结缔组织 7 慢性期RA病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加 长入软骨或骨组织 形成一种特殊结构 称为血管翳 软骨结合 pannus cartilagejunction 或血管翳 骨结合 pannus bonejunction 这一结构是造成RA病人关节破坏 关节畸形 功能障碍的病理基础 8 9 RA时哪些关节易受累 最早症状是什么 10 关节疼痛往往是的RA最早症状 易受累的关节依次为腕 wrist 近端指间 proximalinterphalangealPIP 关节 掌指 metacarpa phalangealMCP 关节 跖趾 metatarso phalangealMTP 关节 其次是膝 knee 踝 ankle 肘 elbow 肩 shoulder 等 RA很少侵犯远端指间 distalinterpha langealDIP 关节 11 4 RA的一般临床特征是什么 RA的关节炎有何特点 12 RA的一般临床特征 发病年龄 35 50岁 60 69岁两个高峰年龄段 男女之比 1 3 女性明显大于男性 起病方式 缓慢隐匿 其他可有低热 乏力 全身不适 体重下降等 RA的关节炎特点 对称性小关节疼痛 肿胀 晨僵及关节畸形 13 晨僵 morningrigor 由于睡眠或活动减少时 水肿液蓄积在炎症组织中所致 RA病人晨僵多大于1h 是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指标 常见RA手关节畸形有五种 尺侧偏移 ulnardeviation 天鹅颈畸形 swan neckdeformity 钮扣花畸形 boutonnieredeformity 槌状指畸形 mallet fingerdeformity 望远镜手 opera glasshand 14 5 RA有哪些关节外表现 其基本病理改变是什么 15 RA关节外表现的基本病理改变是血管炎 vasculitis RA的关节外表现 类风湿结节 rheumatoidnodule 易发生在关节隆突部及经常受压处 如肘部关节鹰嘴突 骶部 枕部 足跟等部位 有结节者往往都有高滴度的RF 可随病情缓解而消失 是活动指标之一 类风湿血管炎 rheumatoidvasculitis 主要累及病变组织的动脉 并伴有血栓形成 心脏表现 较少见 可有心包炎 心内膜炎 心肌炎 心肌结节性肉芽肿 呼吸系统表现 可有胸膜炎 肺内结节 肺间质病变 16 肾脏表现 少见 继发干燥综合征时可见肾间质改变 出现肾小管酸中毒 神经系统表现 多发性周围神经病和嵌压性周围神经病 干燥综合征 约30 40 病人可出现继发干燥综合征 表现口干 眼干 肾小管酸中毒 Felty综合征 RA病人出现脾大 白细胞减少 甚至贫血和血小板减少 17 6 RA的活动性指标有哪些 18 血沉 30mm h erythrocytesedimentationrateESR 急性期反应蛋白增高 C reactionproteinCRP 晨僵 morningrigor 1小时休息时关节疼痛 jointsache 5个关节肿胀 jointsswelling 5个类风湿结节 rheumatoidnodule 19 7 RF 就是RA吗 RF 就能否定RA吗 20 类风湿因子 rheumatoidfactorRF 是诊断RA的七项标准之一 RA病人70 RF 30 RF RF 不仅出现在RA病人中 正常人也有5 左右RF 还可见于感染及其它自身免疫性疾病 如 结核 tuberculosisTB 亚急性感染性心内膜炎 subacuteinfectiveendocarditisSIE 传染性单核细胞增多症 infectiousmononucleosis 系统性红斑狼疮 systemiclupuserythematosusSLE 干燥综合征 Sj grensyndromeSS 混合性结缔组织病 mixedconnectivetissuediseaseMCTD 进行性系统性硬化 progressivesystemicsclerosisPSS 21 8 关节X线检查对RA有何意义 根据X线检查如何分期 22 X线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标 尤其手指和腕X线检查更为重要 RA的X线分期 期 关节两端骨质疏松 可见到关节周围软组织肿胀影 期 由于软骨破坏出现关节间隙狭窄 期 出现骨质破坏 可见囊性变和骨侵蚀 期 出现关节半脱位 纤维性或骨性强直 23 9 如何诊断RA 24 目前诊断RA参照1987年美国风湿病学会 AmericanRheumatismAssociation ARA 提出的分类标准 晨僵持续至少1小时 6周 有3个或3个以上的关节肿 6周 腕 掌指 近端指间关节肿 6周 对称性关节肿 6周 有皮下结节 手X线片改变 至少有骨质疏松和关节间隙狭窄 类风湿因子阳性 滴度 1 20 上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎 25 早期诊断RA的实验室指标有哪些 26 抗角蛋白抗体 anti keratinantibody AKA 特异性90 敏感性36 抗核周因子 anti parinuclearfactor APF 特异性94 敏感性36 抗RA33特异性99 敏感性36 抗Sa抗体特异性98 敏感性43 27 11 RA与强直性脊柱炎 骨性关节炎 系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点是什么 28 强直性脊柱炎 ankylosingspondylitisAS 骨性关节炎 osteoarthritisOA 系统性红斑狼疮 systemiclupuserythematosusSLE 风湿性关节炎 rheumaticarthritis 29 RA与AS OA SLE及风湿性关节炎的鉴别要点RAASOASLE风湿性关节炎发病年龄35 505013 407 16 岁 60 69性别女 男男 女女 男女 男男 女起病方式慢慢慢慢急受累关节小关节大关节大关节不定大关节RF X线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变隙狭窄关节炎形成 30 12 改善症状的抗风湿药有哪些 31 改善症状的抗风湿药物一般分为三类 一类非甾体抗炎药 二类慢作用抗风湿药 三类糖皮质激素 32 非甾体抗炎药治疗RA的药理作用是什么 有何副作用 33 非甾体抗炎药 nonsteriodanti inflammatorydrugs NSAID 的药理作用 通过抑制环氧化酶 COX 的活性 从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素 达到消炎止痛的目的 近年发现COX有两种异构体 COX 1和COX 2 各自起着不同的作用 COX特异性COX 2抑制剂COX 1COX 2生理性前列腺素炎症性前列腺素保护胃粘膜产生炎症反应增加肾血流 34 NSAID的副作用 胃肠道反应 胃肠粘膜糜烂 溃疡和出血 严重着可有胃穿孔 影响肾脏血流量 可造成肾功能损害 由于NSAID阻止血栓素生成 血小板聚集功能减退 可引起出血倾向 35 如何使用甲氨喋呤和柳氮磺吡啶 36 甲氨喋呤 methotrexate MTX 和柳氮磺吡啶 sulfasalazine SSZsalicylazosulfapyridine SASP 是联合治疗的首选用药 由于药物起效时间长 一般1 2个月 又称为慢作用抗风湿药 MTX作用机制 抑制二氢叶酸还原酶 影响免疫活性细胞DNA合成 起到免疫抑制作用 同时具有抗炎作用 用法 7 5 20mg每周一次口服 也可静滴或肌注 副作用 恶心 呕吐 口腔溃疡 肝功损害 骨髓抑制 抑制生殖细胞等 停药后多能恢复 SASP作用机制 不清用法 1g日二次服或0 75g日三次服副作用 恶心 头疼 皮疹 白细胞减少 血小板减少 37 15 RA在什么情况下使用糖皮质激素 38 激素应用的适应症如下 有关节外症状 如类风湿血管炎 心包炎 心肌炎 肾炎等 急进型类风湿关节炎 在慢作用药尚未显效时使用 暂时控制症状 一般治疗疗效差 为改善生活质量 尤其在老年人 39 病例讨论女患 41岁 以手关节疼痛一年为主诉入院 一年来无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀 晨起手指僵硬 伸张困难 约2小时后减轻 半年前双腕 双踝关节出现疼痛伴肿胀 时有低热 T37 4 37 7 午后略明显 无盗汗 胸痛及咳嗽咯痰 无脱发及口腔溃疡 既往健康 体格检查 T37 2 周身未见皮疹 未扪及皮下结节 双手近指关节呈梭形肿胀 压痛 双腕 双踝关节略肿胀 无压痛 心肺未闻异常 肝脾未触及 辅助检查 ESR90mm 血尿常规正常 CRP 40ug ml ASO500IU ml RF 滴度1 32 肝肾功能正常 血清蛋白电泳 球蛋0 31 31 ANA ds DNA