断指再植PPT课件.pptx

断指再植护理 1 病情介绍 床号姓名年龄性别住院号入院日期36床沙金48岁男03142602017 5 21诊断 左手切割伤 左环指离断伤入院情况 因电锯切割伤致左手疼痛 流血 活动受限2小时入院入院生命体征 T 37 6 P 100次 分R 20次 分BP 130 70mmHg 2 专科检查 左手可见多处创口 左环指损伤严重 不全离断 可见近节指骨粉碎性骨折伴骨外露 可见广泛渗血 创口边缘挫伤严重 可见活动性出血 深达骨膜 远端各指活动因疼痛拒查 桡动脉搏动可触及 末梢循环及感觉差 3 急诊手术 2017 5 2110 30在全麻下行左手拇指及小指清创缝合 环指断指再植 中指屈肌腱缝合术 于21 10安返病房 术后生命体征平稳 4 术后医嘱 禁烟患肢保暖红外线治疗药物治疗 罂粟碱30mgimq8h右旋糖酐40注射液500mlivdqd 5 护理问题 P1 恐惧与焦虑 与对环指的离断疼痛及对手术不理解和活动受限有关P2 疼痛 与断指伤口有关P3 自理缺陷 卧床治疗 不能下床活动有关P4 舒适的改变 与长期卧床及皮肤瘙痒有关有关P5 知识缺乏 与对疾病知识不了解有关 6 潜在并发症 P6 患者有腹胀和便秘的可能P7 有感染的可能P8 再植指体血液循环障碍P9 指关节僵硬 7 护理目标 一 焦虑1 患者能说出焦虑的原因及自我感受2 患者能运用应付焦虑的有效方法3 患者焦虑有所减轻 表现在生理上 心理上的舒适感有所增加 8 护理目标 二 疼痛1 患者疼痛的刺激因素被消除或减弱2 患者疼痛感消失或减轻 9 护理目标 三 自理缺陷1 患者卧床期间生活需要能得到满足2 患者能达到病情允许下的最佳自理水平 10 护理目标 四 舒适的改变1 卧床期间满足患者舒适的需求2 患者能达到病情允许下的最大限度活动 11 护理目标 五 便秘1 患者便秘症状解除 不适感消失2 患者身体清洁 感觉舒适 12 护理目标 六 潜在并发症1 消除各种并发症的危险因素 患者无并发症发生 2 患者一旦出现并发症能得到及时处理 13 护理措施与效果评价 14 P1 焦虑 I1 介绍病情相关知识 解释手术的必要性 安全性 I2 保持环境安静 使患者情绪稳定 O 患者情绪稳定 接受手术 15 P2 疼痛 I1 适当卧床休息 减少血管痉挛的发生I2 患指抬高 高于心脏的位置I3 指导患者保持心情舒畅 如听音乐 聊天 深呼吸等I4 遵医嘱予以止痛剂O 遵医嘱预防性应用止痛剂 未诉疼痛 16 P3 自理缺陷 I1 协助患者生活护理 I2 将生活用品 置于患者可取处 O 患者生活得到协助 生活部分自理 17 P4 舒适的改变 I1 加强巡视 定时协助翻身I2 保持床单位清洁 干燥I3 加强营养 保持皮肤干燥 O 无不适主诉 18 P5 知识缺乏 I1 向患者及家属介绍术前的注意事项及进行术前宣教I2 积极主动介绍疾病相关知识I3 对患者及家属讲解术后患肢功能锻炼的重要性和必要性O 患者及家属基本掌握疾病相关知识 19 P6 有便秘和腹胀的可能 I1 嘱其多饮水 进食高纤维性食物促进肠蠕动I2 腹部环状按摩 可用手自右沿结肠向左环形按摩I3 必要时遵医嘱使用缓泻剂O 未发生便秘 20 P7 有感染的危险 I1 遵医嘱给予抗感染药物I2 保持伤口清洁 干燥 观察伤口有无红 肿 疼痛I3 各项操作严格执行无菌操作O 切口辅料外观干燥 伤口无感染迹象 21 P8 再植指体血液循环障碍 I1 应严密观察局部血液循环情况I2 严密观察再植肢体血液循环的指标有 皮肤的颜色 皮温 指腹张力 毛细血管返流 指端侧方切开出血等情况I3 发现异常应及时汇报医师并协助处理O 断指已基本存活 指端皮肤血运差 呈紫黑色 22 具体护理措施 23 术前 1 心理护理由于再植手术风险大 再植肢体存在功能难以完全复原 外观不同程度的破坏甚至再植肢体不能存活 患者对手术效果担忧 应对患者进行心理护理 使其正视现实 树立信心 积极配合治疗 达到断指再植术后较理想的康复目标 24 2 术前准备遵医嘱给予完善各项术前常规准备 如抽血 备血 皮试 心电图等 告知患者禁食禁饮 协助患者入手术室 25 术后 1 病室准备宽敞 明亮 通风 室温20 25摄氏度 湿度50 60 备有烤灯 26 2 体位术后需绝对卧床休息 患肢抬高 略高于心脏水平 以促进静脉回流 减轻肢体肿胀 局部制动 保持功能位避免肢体受压 预防血管痉挛 27 3 再植指血运观察术后24 72h内 是吻合血管出现循环危象的高发期 因此应每1 2小时观察一次 与健侧相比较并做好记录 要准确判断血管危象是否由血管痉挛引起还是由血管栓塞所致 28 观察指标 一看 看颜色二摸 摸张力与温度三实验 实验毛细血管反应 29 1 指体的温度 正常略高于健侧1 2度 如指温下降4 5度 应考虑有血循环危象的发生 2 皮肤颜色 与健侧一致 如颜色变淡或苍白 提示动脉痉挛或栓塞 皮肤出现散在性瘀点 提示静脉部分栓塞或早起栓塞 30 3 肿胀程度 一般患肢均有微肿为 皮肤肿胀但皮纹存在为 肿胀明显 皮纹消失为 极度肿胀 皮肤上出现水泡为 当血管痉挛或吻合口栓塞时 动脉血液供应不足 组织干瘪 静脉回流受阻或栓塞时 组织肿胀明显 当动静脉同时栓塞时 肿胀程度不发生变化 31 4 毛细血管回流测定 指压皮肤后 皮肤毛细血管迅速回流充盈 在1 2秒内恢复 如动脉栓塞时回流消失 静脉栓塞时回流早期增快 后期消失 而不论动脉痉挛或静脉痉挛 肢体毛细血管回流均不会消失 故毛细血管回流时鉴别栓塞或痉挛最重要的指标 32 动脉危象的表现 从颜色观指体苍白 无毛细血管回充盈现象 指腹张力低 手指萎瘪 指温下降 常比健指低4 5 指端侧方切开无鲜红 血液流出 33 静脉危象的表现 从颜色观指体发紫 毛细血管回充盈反应由迅速变为消失 指腹张力明显增高 指温下降 指端侧方切开后立即流出暗紫色血液 继之又流出鲜红色血液 此时手指毛细血管回充盈现象重新出现 指温逐渐回升 然而指腹张力仍无改善 34 4 止痛与禁烟疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一 术后3 4天给予有效镇痛 但应合理使用镇痛药 断指再植术后绝对禁止吸烟 因为吸烟及被动吸烟 手部血液循环发生持续痉挛 血流量大小均为手指成活与否的关键 35 5 预防感染 防止血栓的形成和血管痉挛 断指再植术后常规应用抗生素 抗凝药和解痉药 36 6 饮食指导说明创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合 鼓励多吃鸡 鱼 肉 蛋及豆制品等高蛋白食物 注意补充维生素 铁 钙 纠正贫血 增强抵抗力 促进骨折愈合 另外还应多吃新鲜蔬菜水果 多饮水 禁食过酸过辣等刺激性食物 37 功能锻练 1 早期 组织愈合期 术后3周内为软组织愈合期 功能锻练目的是改善血液循环 自指尖向手掌和前臂进行向心性按摩和揉捏 2 中期 功能恢复期 术后4 6周 缝合的软组织基本愈合 此期锻炼目的是预防关节僵直与肌肉萎缩 促进神经再生 防止肌腱粘连 促进功能恢复 38 3 恢复期 骨骼愈合 外固定去除后功能锻炼的目的是关节活动度和肌力的恢复 并促进指力的应用功能 即生活自理和工作能力的恢复 39 相关知识 1 再植指的皮肤颜色是红润 或与健侧的皮肤颜色相一致 观察皮肤颜色应在自然光线下 日光灯照射下皮肤显得苍白 夜间在烤灯下观察 皮肤颜色稍红 偏暗 应注意加以区别 40 相关知识 2 疼痛与损伤的程度和局部活动度有关 损伤越严重 局部活动度越大 疼痛越剧烈 一般在伤后2 3日开始缓解 1周左右可适应 41 罂粟碱 对血管 支气管 胃肠道 胆管等平滑肌都有松弛作用 通过松弛血管平滑肌 使冠脉扩张 外周阻力及脑血管阻力降低 主要用于脑血栓形成 肺栓塞 肢端动脉痉挛症及动脉栓塞性疼痛等 对高血压 L1绞痛 幽门痉挛 胆绞痛 肠绞痛 支气管哮喘等在一般剂量下疗效不显著 主要用于缓解伴有动脉痉挛的大脑及外周血管疾病 治疗脑血栓 肺栓塞 肢端动脉痉挛及动脉栓塞性疼痛等 亦可用于治疗肠道 输尿管及胆道痉挛疼痛和痛经 以及作为复方支气管扩张喷雾剂的组分之一 还可用于高血压 心绞痛 并发心律失常的心脏局部缺血症等 42 罂粟碱用法及注意事项 口服 常用量 每次30 60mg 1日3次 极量 1次200mg 1日600mg 肌内注射或静滴 每次30mg 1日90 120mg 1日量不宜超过300mg 静注过量或速度过快可导致房室传导阻滞 心室颤动 甚至死亡 应充分稀释后缓缓推入 43 为血容量扩充药 有提高血浆胶体渗透压 增加血浆容量和维持血压的作用 能阻止红细胞及血小板聚集 降低血液粘滞性 从而有改善微循环的作用 该品主要通过肾脏排出体外 其排泄速度与分子量大小有关 当人机体1小时后 中 低 小分子右旋糖酐分别自尿中排出为30 50 70 左右 24小时后分别排出60 70 80 左右 44 静滴 每次250 500ml 或视病情而定 45 1 充血性心力衰竭 严重血小板减少症 凝血障碍 出血性疾病等患者忌用心 肝 肾功能不全 活动性肺结核 有过敏史等患者慎用 注速据病情而定 如用于低血容量性休克 输注应快 必要时加压输注 中分子量制剂每分钟注入20 40ml 低 小分子量制剂每分钟注入5 15ml 俟血压上升后可酌情减侵 小分子量制剂必要时可作动脉输注 首次使用时 注速宜慢并严密观察5 10分钟 不宜与全血混合输注 以免引起血细胞凝集和聚集 为血容量扩充剂 不能代替全血的作用 输注过程应注意调节电解质的平衡 46 4 小分子量制剂尚有利尿作用 有利于预防休克后的急性肾功能衰竭 但不宜用于严重肾病患者 每次用量不宜超过1500ml 如用量过大易引起出血倾向和低蛋白血症 手术面渗血较多者及伴有急性炎症的脉管炎患者 不宜应用过多或使用低 小分子量制剂 以免增加渗血或使炎症扩展 输注该品可致血沉加快 47 中分子右旋糖酐 Dextran70 6 右旋糖酐氯化钠注射液 或10 右旋糖酐氯化钠注射液 每瓶250ml 500ml 6