特殊儿童预防接种问题探讨-预防接种.pdf

特殊儿童预防 接种问题探讨 首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院 儿童保健中心儿童保健中心 主任医师主任医师 特级专家特级专家 张峰张峰 特殊儿童预防接种问题的探讨 疫苗 免疫应答基本概念的回顾 什么是免疫预防需要考虑的特殊儿童 常见特殊儿童实施预防接种经验探讨 基本概念 基本概念 疫 苗 是利用病原微生物及其代谢产物 经人 工减毒或灭活方法制成的自动免疫制剂 区别于其他生物制品 可诱导机体针对 某一传染病原产生特异性的保护性抗体 基本概念 免疫应答 疫苗 抗原 进入机体后 刺激机 体免疫系统所发生的一系列复杂的 过程 从而产生相应的保护性抗体 免疫应答反应免疫应答反应 免疫预防中 的特殊儿童 特殊儿童 误区 避免将下述情况认为是预防接种禁忌证 而使儿童 错过接种疫苗的最佳时期 轻微疾病 低热 上呼吸道感染 受凉 中耳炎 轻微腹泻 抗菌药物治疗 非严重疾病暴露或康复 家庭中有妊娠 免疫抑制或哺乳者 早产儿和低体重儿 预防接种应根据儿童实际年龄按程序进行早产儿和低体重儿 预防接种应根据儿童实际年龄按程序进行 非疫苗相关过敏 对疫苗成分非过敏敏感症 除免疫抑制反应外的其他不良反应家族史 结核菌素试验 PPD 早产儿 发育迟 胸腺发育往往不成熟 体内免疫因子水平较低 例 早产儿 低体重儿应按时接种疫苗1 1 低体重儿 在宫内的营养不足 发育比正常的婴儿差 1 海南省2011年度脊髓灰质炎疫苗强化免疫活动实施方案 2 美国免疫工作咨询委员会 ACIP 认为 早产儿应与足月 龄婴儿采取相同的免疫程序及剂量 不需推迟接种 五联 苗说明书指出 小于28周的早产儿能够从免疫接种中获益 很高 故不应拒绝或延迟接种 但由于早产儿 低体重儿免疫功能发育不全的几率比正常儿 童高 而具有免疫功能缺陷或低下的儿童服糖丸后致小儿 麻痹症几率比正常儿童高104倍 因此IPV 含IPV的五联苗 是早产儿 低体重儿预防脊灰的更好选择 免疫预防中需关注 的特殊儿童组群 下述情况属于预防接种的禁忌证或慎用证 应在免疫接种中做特殊对待 心脏病 过敏 免疫缺陷 脑病 血液病 其他特殊疾病 特殊疾病 预防接种经验 心脏病 常见心脏病分类 原发性 先心病 复杂 房缺 室 缺 动脉导管未闭 卵圆孔未闭等 继发性 川崎病 心肌炎等 胚胎期第5 6周 第一房间隔的右侧长出一镰状隔 被称之为第二房间隔 此隔在向心内膜垫延伸的过程中 隔的游离缘留下一孔道 原发性心脏病 卵圆孔未闭 出生后卵圆孔先在功能上关闭 生后5 7个月解剖上大多关闭 婴儿时期的卵圆孔未闭属正常生理现 象 不是先心病 一般不需要做手术 大于8 10毫米 2 4岁时完成修补术 原发性心脏病 卵圆孔未闭 原发性心脏病 先心病 预防接种筛选经验 疾病类型 青紫型青紫型 右向左分流 大动脉错位 法 洛氏四联症 潜伏青紫型潜伏青紫型 左向右分流 室缺 动脉 导管未闭 房缺 剧烈哭闹 屏气或任何病 理情况出现暂时性青紫 无分流型 无分流型 肺动脉狭窄 主动脉缩窄 缺损大小 体格发育状况 继发性心脏病 川崎病 心肌炎 风湿性疾病 又称皮肤粘膜淋巴综合征 以全身性中 小动脉炎性病变为主 要病理改变的急性发疹性疾病 病因 感染 自身免疫 心肌炎 病毒感染后 继发性心脏病 预防接种筛选经验 症状体征 辅助检查 心肌酶谱 免疫功能 ECG 病后时间 疫苗相关过敏 过敏史 预防接种筛选经验 首先应明确首先应明确 非疫苗相关的过敏 非特异性过敏 鸭或鸭毛过敏 青霉素过敏 有过敏性疾病亲属的儿童能够而且应该 进行预防接种 对疫苗成分 鸡蛋白 新霉素 过敏才真正属预防接 种的禁忌证 预防接种与过敏 韩晓华 中国实用儿科杂志2010 3 25 176 179 中国儿童免疫规划疫苗接种程序和相关问题 殷大鹏 梁晓峰 中国实用儿科杂志2010 3 25 163 166 过敏史 预防接种筛选经验 了解疫苗成分 查过敏原 食物不耐受 根据过敏原的种类 部分疫苗成分 疫苗名称疫苗名称 疫疫 苗苗 成成 分分 OPVOPV 微量链霉素 新霉素微量链霉素 新霉素 IPVIPV 痕量新霉素 链霉素 多粘菌素痕量新霉素 链霉素 多粘菌素B B 苯氧乙醛苯氧乙醛 五联苗五联苗 氢氢氧化铝 磷酸盐缓冲液氧化铝 磷酸盐缓冲液 MVMV MMRMMR 新霉素新霉素 山梨醇 凝胶 少量人类白蛋白 山梨醇 凝胶 少量人类白蛋白 水痘水痘 新霉素 新霉素 少量蔗糖 氯化钾 处理过的猪明胶 氯化钠 左旋谷少量蔗糖 氯化钾 处理过的猪明胶 氯化钠 左旋谷 氨酸一纳 磷酸二钠 磷酸钾 牛胚血清 氨酸一纳 磷酸二钠 磷酸钾 牛胚血清 EDTAEDTA 流感疫苗流感疫苗 残留鸡蛋白残留鸡蛋白 最容易导致过敏的抗生素 几乎所有的抗生素都可以引起过敏反应 其中以青霉素类 头孢类较为常见 其次为红霉素 磺胺类 氯霉素 喳诺 酮类以及氨基糖苷类等 抗生素过敏发生百分率 20112011年国家网报数年国家网报数 抗生素过敏发生百分率 20112011年首都医科大学附属北京儿童医院网报数据年首都医科大学附属北京儿童医院网报数据 疫苗中抗生素允许残留量 儿童用量 25 50毫克 d kg 是残余量 的50 100万倍 2010年3月国家新版药典中明确规定 成品检定中允许含有痕量的抗生素 即残 留量 50ng 纳克 剂 而实际IPV 含有IPV的五联苗中所含新 霉素 包括链霉素 多粘菌素B的含量均低 于12 775ng 剂 远低于所要求的痕量 过敏原检测 代码代码 分析项目分析项目 级别级别 浓度浓度 参考范围参考范围 IU mL IU mL 户尘螨户尘螨 0 0 0 0 0 0 0 350 35 鸡蛋白 鸡蛋黄鸡蛋白 鸡蛋黄 0 0 0 0 0 0 0 350 35 牛奶牛奶 2 12 1 2 2 0 0 0 350 35 鱼 虾鱼 虾 0 30 3 0 0 0 0 0 350 35 腰果 黄豆 花腰果 黄豆 花 生生 0 0 0 0 0 0 0 350 35 小麦小麦 0 0 0 0 0 0 0 350 35 总总IgEIgE 200 200 100 100 IU mL IU mL 三种 有症状 三种 有症状 过敏程度的判断 浓度 浓度 IU mL IU mL 分级分级 过敏性特异性过敏性特异性IgEIgE含量含量 0 350 35 0 0 无无 0 350 35 0 700 70 1 1 低低 0 70 7 3 53 5 2 2 增加增加 3 53 5 17 517 5 3 3 显著增加显著增加 17 517 5 5050 4 4 高高 5050 100100 5 5 较高较高 100 100 6 6 极高极高 免疫缺陷 如何筛选先天性免疫缺陷 接种卡介苗后反应 反复鹅口疮 久治不愈 肛周脓肿 年感染频次 免疫功能 细胞 体液免疫 细胞免疫测查 分析项目分析项目 结果 结果 参考范围 参考范围 CD3CD3 T T淋巴细胞亚群总数淋巴细胞亚群总数 72 572 5 55 8255 82 CD4CD4 辅助性辅助性T T细胞亚群细胞亚群 37 637 6 42 5142 51 CD8CD8 抑制性抑制性T T细胞亚群细胞亚群 2828 12 2812 28 CD4 CD8CD4 CD8 CD4 CD8CD4 CD8比值比值 1 31 3 1 1 21 1 2 BCBC B B淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群 15 215 2 11 4511 45 NKNK C C 自然杀伤细胞自然杀伤细胞 9 29 2 7 407 40 T细胞亚群 CD系列 1岁 体液免疫测查 分析项目分析项目 结果 结果 g l g l 参考范围 参考范围 g l g l IgGIgG 7 147 14 3 49 11 393 49 11 39 IgAIgA 0 780 78 0 13 1 020 13 1 02 IgMIgM 0 480 48 0 4 2 290 4 2 29 IgEIgE 6 5 IU mL6 5 IU mL 60 IU mL 60 IU mL Ig系列 含IgE 不含IgE HIV阳性母亲所生儿童的EPI接种建议1 1 中国儿童免疫规划疫苗接种程序和相关问题 殷大鹏 梁晓峰 中国实用儿科杂志 2010年3月 第25卷 第3期 原则 灭活疫苗可按时接种 减毒疫苗需按情况谨慎考虑 HIV阳性阳性 感染不是感染不是IPV的禁忌症 可以的禁忌症 可以IPV替代替代OPV进行脊灰免疫进行脊灰免疫 与脑有关的疾病 与脑有关的疾病 HIEHIE 颅内出血颅内出血 脑积水脑积水 大运动发育落后大运动发育落后 脑炎脑炎 与脑有关疾病 筛选经验 病情稳定 结构与功能基本正常 出血 积水的吸收情况 相关检查 CT MR 功能测查 大脑结构与功能 选择性接种 临床各项指标检查结果正常 时间 的选择 疫苗的选择 高热惊厥 预防接种筛选经验 绝大多数为良性疾病 惊厥情况惊厥情况 年龄的选择年龄的选择 客观检查 客观检查 EEG EEG 血液系统疾病 血液系统疾病 白血病 化疗期间不建议进行麻疹疫苗的接种 白血病患儿在移植后12 24个月进行多糖 荚膜杆菌疫苗的接种 血液系统疾病与移植后预防接种问题 王天有 刘子勤 中国实用儿科杂志 2010 3 25 182 183 血液系统疾病 白血病 水痘疫苗可应用于未进行化疗和 骨髓完全缓解1年以上者 但不推荐用于原发或继发性免疫 缺陷 任何每日应用泼尼松 20mg的患儿 血液系统疾病与移植后预防接种问题 王天有 刘子勤 中国实用儿科杂志 2010 3 25 182 183 白血病和其他肿瘤患儿化疗 期间推荐意见1 疫苗种类疫苗种类 推荐意见推荐意见 乙肝疫苗乙肝疫苗 不推荐常规接种 若局地有流行可与乙肝球蛋白一起使用不推荐常规接种 若局地有流行可与乙肝球蛋白一起使用 脊灰疫苗脊灰疫苗 既往已接种的不推荐使用 既往未主动免疫的应给予接种既往已接种的不推荐使用 既往未主动免疫的应给予接种 破伤风破伤风 白喉白喉 具发生破伤风高风险者应常规接种 既往未主动免疫者予以初种 但常规具发生破伤风高风险者应常规接种 既往未主动免疫者予以初种 但常规 加强免疫可推迟至化疗结束 免疫功能恢复后进行加强免疫可推迟至化疗结束 免疫功能恢复后进行 麻麻 疹疹 具有免疫缺陷肿瘤的患儿禁忌具有免疫缺陷肿瘤的患儿禁忌 HIB 既往未接受主动免疫者应给予接种既往未接受主动免疫者应给予接种 水水 痘痘 不推荐常规接种 常规加强免疫可推迟至化疗结束 免疫功能恢复后进行不推荐常规接种 常规加强免疫可推迟至化疗结束 免疫功能恢复后进行 肺炎链肺炎链 不推荐常规接种 脾切除术后的肿瘤患儿予以接种不推荐常规接种 脾切除术后的肿瘤患儿予以接种 流流 感感 不推荐常规接种 同时合并有心肺疾病的患儿考虑予以接种不推荐常规接种 同时合并有心肺疾病的患儿考虑予以接种 白血病患儿免疫功能状况及其预防接种 袁粒星 高举 中华儿科杂志 2011 11 11 809 813 血液系统疾病 血友病 是一组遗传凝血功能障碍的出血性疾 病 因子缺乏 特点 终身轻微损伤后发生长时间出 血 血液系统疾病 血友病 可按规定进行预防接种 三角肌进行皮下注射 小针头 选择联合疫苗 减少暴露机会 局部包扎 按压 勿揉摸 观察24小时 血液系统疾病 ITP 急性的原发性血小板减少性紫癜大多 与前驱病毒感染有关 少数发生在疫 苗接种之后 多见于1 6岁儿童 无男女差异 发病前1 3周常有急性病毒感染史 偶见于疫苗接种后 血液系统疾病 HS 遗传性球形红细胞增多症 简称HS 实施脾切除对常染色体显性遗传的病 例疗效显著 通常手术在5岁以后实 施 术前1 2周可进行多糖荚膜杆菌疫苗 如 HIB 多价肺炎疫苗的接种 血液系统疾病 蚕豆病 是一种遗传性溶血性疾病 蚕豆病患者应正常进行甲肝疫苗和乙 肝疫苗的接种1 1 Case report Acute hepatitis E infection with coexistent glucose 6 phosphate dehydrogenase deficiencyAmitabh M