新生儿复苏指南解读 .ppt

2016新生儿复苏指南解读 1 新生儿复苏指南 为指导新生儿复苏 美国儿科学会和美国心脏协会1987年制订了新生儿复苏指南 并在循证医学研究的基础上定期修改 我国2004年开始第一周期全国新生儿复苏项目 2 一 复苏准备 1 人员 每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队 多胎妊娠孕妇分娩时 每名新生儿都要有专人负责 2 物品 新生儿复苏设备和药品齐全 单独存放 功能良好 3 孕母的高危因素 年龄 40岁或 16岁妊娠并发症如 高血压 心脏病 糖尿病 贫血 血小板减少等羊水过多或过少胎盘早剥出血羊膜早破或感染吸烟 吸毒或酗酒史过去有死胎 死产或性传播病史严重的心 肺 肝 肾疾病 血液病 4 二 复苏基本程序 5 A粪染无活力插管吸胎粪 1Spo2 3CPAP 2MRSOPA 4T 组合 插管100 氧45 60S 6 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后1 10min的正常值1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 7 更新1脐带延迟结扎或脐带挤压 益处 降低颅内出血减少NEC的发生率有利于出生后早期循环 血流稳定减少贫血输血风险 胆红素水平升高及需光疗增加 8 更新1脐带延迟结扎或脐带挤压 推荐 1 不需复苏的早产儿可采用延迟结扎脐带30 60秒 但对于需复苏者如何处理没有推荐 2 对不能延迟结扎脐带的极低出生体重儿 建议采取脐带挤压方法 在尚未钳夹脐带前对距新生儿端20cm处的脐带连续挤压3次 9 更新2保暖 建议无窒息的新生儿体温维持在36 5 37 5 保暖的方法 热辐射器 暖箱 热床垫 塑料包裹膜 帽子 提高产房的温度 25 28 往往多种方法同时使用 对于资源有限的情况下 母婴皮肤接触 袋鼠式 建议32周以下的早产儿使用热辐射器 尽可能避免高体温 38 可能致颅内出血等并发症 母亲发热与新生儿不良预后有关 增加了新生儿病死率 惊厥及脑病的发生 但无证据表明控制母亲发热能改善新生儿预后 10 更新3羊水胎粪污染无活力 国际指南推荐 不必对羊水胎粪污染无活力新生儿常规进行气管内吸引 除非发现存在气道梗阻 理由 气管插管可能造成损伤及有可能耽误复苏时间风险 一旦开始正压通气再发现气道梗阻 可能为时已晚 有加重胎粪吸入综合征的风险 11 更新3羊水胎粪污染无活力 根据我国国情和经验 我国新生儿复苏项目专家组做如下推荐 当羊水胎粪污染 仍首先评估新生儿有无活力 有活力继续初步复苏 无活力时应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪 如果不具备插管条件 而新生儿无活力时 应快速清理口鼻后立即开始正压通气 12 更新4氧气的使用 胎龄 35周 复苏氧从21 开始 胎龄 35周 复苏氧从21 30 开始 我国建议21 40 如果有呼吸 血氧不正常气流吸氧从30 开始 如果有呼吸 气流吸氧下氧浓度100 仍达不到目标血氧 改用CPAP 如果没有空氧混合仪 利用自动充气式气囊复苏时 有3种氧浓度可用 自动充气式气囊不连接氧源 氧浓度21 空气 连接氧源 不加储氧器 可得到40 浓度的氧 连接氧源 加储氧器得100 的氧 13 更新5呼吸支持 产房内有自主呼吸但存在呼吸窘迫的 胎龄 30周早产儿 首选CPAP指南建议产房需要复苏的早产儿使用PEEP通气策略 但对足月儿因证据不充分暂无建议 14 T 组合复苏器 优点 单手操作预设压力控制 预设PIP和PEEP 更稳定的提供呼气末正压和吸气峰压更适用于早产儿 15 T 组合复苏器 16 更新6喉罩的使用 对于面罩通气无效的近足月儿及足月新生儿 建议喉罩气道是除气管插管以外可供选择的通气方式之一 喉罩气道可作为第二选择的通道 成为体重 2000g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物 喉罩气道也可用于口腔 舌 唇 上腭等先天畸形婴儿的人工气道 17 气管插管的替代装置 喉罩气道 构造喉罩气道是一个用于正压人工通气的气道装置 为一个带有边圈可扩张的软椭圆形罩与弯曲的气道导管连接 18 喉罩气道 19 喉罩气道 20 喉罩气道使用 盲插 用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔 并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方 当喉罩完全插入 打气2 4ml使边圈扩张 扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道 气道导管连接复苏囊 21 更新7胸外按压 根据按压深度 操作过程的有效性 推荐使用双手环抱双拇指法 按压部位仍为胸骨中下1 3处 胸外按压与正压通气的比率 考虑到新生儿需要复苏的原因主要是出生窒息 呼吸支持格外重要 因此仍推荐继续使用3 1 持续胸外按压45秒 60秒 22 更新8药物 肾上腺素需在建立有效正压通气30s 胸外 正压联合有效通气60s后心率仍小于60次 分给予第一剂可经气管导管 0 5ml kg 1 10000如心率仍小于60次 分 需通过脐静脉或外周静脉 0 2ml kg 无需等3 5分钟 如血容量不足 给予生理盐水或RH阴性的O型血 10ml kg 23 更新9心率监测 传统心率监测 听诊或脉搏氧测定低血容量致灌注不足或无心跳或心跳很弱 氧饱和度仪不能够检测出脉搏和血氧饱和度 新的观点 用三导联的心电图比心脏听诊及脉搏氧测定可获得更快速准确的心率 24 更新10终止复苏 对于胎龄 25周早产儿 没有评分去评估他可能的生存率 根据个体情况与家长商量是否复苏 10分钟Apgar评分仍为0分时 考虑停止复苏 建议应根据后续治疗能力 家长态度决定复苏持续时间 胎龄 34周的新生儿 生后正压通气超过20分钟仍无自主呼吸或Apgar评分仍 3分 尽管心率可测到 仍是不良预后的强有力指征 建议可以停止辅助通气 25 气管插管指征 胎粪存在 且婴儿没有活力 A 面罩正压通气效果不好 或需时较长 B 需要胸外按压 C 需要气管注入肾上腺素 D 特殊指征 膈疝 早产儿 注入表面活性物质 根据现场复苏者个人经验和决定 26 关于新生儿复苏时碳酸氢钠使用的建议 目前缺少支持碳酸氢钠有利于新生儿复苏的强有力证据 不推荐在短暂的CPR时使用碳酸氢钠 建议只应用于对其他治疗无反应的长时间CPR病例 且只有在确保良好的通气和循环情况下使用 如果使用 2mmol kg 5 NaHCO31ml NaHCO30 6mmol 浓度4 2 0 5mmol ml 速度不超过1mmol Kg min 必须缓慢静脉注射至少2min 27 关于新生儿复苏时纳洛酮使用的建议 应用纳洛酮需两个指征同时出现 1 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后 出现严重的呼吸抑制 2 母亲分娩前4小时有注射过麻醉药史疑似吸毒或持续使用美沙酮维持治疗母亲的新生儿不可用纳洛酮 否则有可能导致新生儿惊厥 钠洛酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分 28 重视评估 评估不好则复苏不足或复苏过度 29 4套评估指标 1 出生评估 羊水 胎龄 呼吸 肌张力2 活力评估 心率 呼吸 肌张力3 A后评估 心率 呼吸 肤色 4 B后评估 心率心率心率Apgar评分5项指标临床恶化的顺序 皮肤颜色 呼吸 肌张力 心率 反射复苏有效顺序 心率 反射 皮肤颜色 呼吸 肌张力肌张力恢复越快 预后越好 30 2个1分钟快速记忆法 一分钟ABCD 干什么一分钟ABCD 怎么干 31 流程1分钟 A新生儿娩出3 5秒快速评估呼 肌 足月 清粪染无活力插管吸胎粪擦干 扔掉 刺激 评估BB1HR 100呼吸困难持续紫绀清理气道常压氧脉氧CPAPT 组合B2HR60停CHR 100呼吸肤色脉氧转红达标停B肌张差常压氧右侧卧位要保暖转儿科 32 操作1分钟 A粪染无活力插管左 右 左 抽 连接 拉直管左 右 左 喉镜 插管和固定 抽管芯连接胎粪吸引管或复苏囊拉直导管吸胎