理赔服务(安邦).ppt

卓越理赔服务 人身险理赔 课程目标 课程大纲 充分认识理赔的重要性明确并牢记理赔的主要方法懂得理赔的各项细则 理赔服务目标理赔流程介绍员工如何做理赔 卓越的理赔服务 行业内数一数二的理赔质量和服务质量一流常规案件三个工作日内结案差错率 1 服务一流投诉率 1 理赔目标 需要做到 科学的理赔管理高品质的客户服务业务员工呼叫中心理赔人员财务人员 理赔目标 报案资料递交 保险公司受理 立案审核理算签批结案 理赔流程 理赔作业流程 调查 理赔流程 什么是理赔 保险期间内 保险事故发生受益人按合同约定提出申请保险公司按合同约定给付保险金误为理赔的案例 求实公正高效保密 理赔流程 1 方式 电话 柜面等寿险报案电话 4008895569 健康险报案电话 4008816816 2 报案人 报案人身份没有具体限制 可以是投保人 被保险人 受益人及保险事故的其他知情人 3 报案内容 保单号码 被保险人身份证号码 姓名 投保险种 投保时间七何 何时 何地 何人 何事 何原因 何经过 何结果 理赔流程 4 准备材料 按不同事故种类 规定需提供材料 5 及时报案 案发十日内6 不及时报案后果 保险法 规定 被保险人或受益人应承担由于通知延迟致使保险公司增加的查勘 调查费用 但因不可抗力导致的延误除外 7 提起调查达到调查标准 可疑案件及抽样调查案件 理赔流程 9 涉及伤残责任客户 1 伤残鉴定时限 一般为180天后 2 伤残鉴定需本公司理赔人员陪同3 伤残鉴定需要到本公司认可的鉴定机构10 就诊医院规定 1 按条款规定2 通常医疗险 含意外医疗 需要到本公司的指定医疗医院就诊3 指定医院名单附在保险合同中 理赔流程 申请人资格 指定受益人 法定受益人受益人分类 生存受益人 生存受益人为被保险人本人 身故受益人权利与义务 索赔 提交资料 理赔流程 未指定身故受益人或受益人栏目填写 法定 法定受益人 处理 作为被保险人遗产处理 即被保险人的法定继承人 第一顺位继承 父母 配偶 子女第二顺位继承 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母 继承开始后 由第一顺序继承人继承 第二顺序继承人不继承 没有第一顺序继承人继承的 由第二顺序继承人继承 理赔流程 非受益人本人申请 监护人申请 委托他人申请 填写授权委托书 提交受托人身份证明 理赔流程 保险法 规定 自受益人知道或应当知道保险事故发生之日起非人寿保险 2年人寿保险 5年 理赔流程 填写理赔申请表1 分支机构柜台可领取理赔申请表 2 必须真实并且完整填写 如属团险理赔 申请表部分内容需由投保单位填写并盖章 3 由申请人亲笔签名 碳素笔 签字笔 钢笔 申请人为限制民事行为能力人或无民事行为能力人 包括未成年人及无完全辨别 控制能力的人 的 应当由其监护人签字确认 理赔流程 理赔流程 住院病历一般包括 住院病历中的住院志 即入院记录 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 手术记录 麻醉记录单 病理报告 护理记录 出院记录 出院小结 等 如果个别医院不予复印如上国家规定的可复印的全部病历材料 需要申请人提供说明材料 机构理赔人员认可 理赔流程 事故证明开具 交通意外 交通工具 处理部门及证明 工伤意外 单位出具因工伤害证明 住所意外 当地街道或居委会 村委会开具证明其他意外 公安证明或比照上述相近的事故所需出具证明单位 理赔流程 公司柜面1 本人临柜2 授权委托人受益人需要在理赔申请表第二页的委托授权栏位签字授权 并确认授权范围信件寄送 不提倡 理赔流程 需要 填写 理赔交接凭证 1 如资料不全 退件处理2 提供索赔资料需要原件 3 无需存档的资料 比如身份证 银行卡 存折 公司复印并加盖核对章后 退还该资料原件 理赔流程 保险公司内部操作步骤进行案件的登记 审核 理算如果提供资料不全 下发通知补充如果需要调查 下发调查指令如果需要投保前未告知事项 发起二次核保 理赔流程 1 案件审核立案审核2 案件资料规范性审核3 发起理赔调查4 提请二次核保 理赔流程 理赔流程 1 立案环节要素 1 确认申请人主体资格 2 申请在法定诉讼时效内 3 索赔单证齐全 4 保险事故发生在保险合同有效期间内 理赔流程 2 审核环节要素 1 对保险合同的审核 2 对出险人的审核 3 对受益人的审核 4 对保险事故的审核 5 对投保时告知信息的审核 1 申请书1 签字2 申报金额与票据金额一致3 银行账户信息审核2 授权委托书1 委托人 权利人 受托人签字 授权事项 授权期限 2 委托人 受托人是否提供身份证明 理赔流程 3 身份证明1 身份证 公安机关出具的带有照片的临时身份证明 2 护照 港澳居民来往内地通行证 户籍证明 驾驶证 社保卡 工作证不是法定身份证明材料 4 医院病历材料 1 指定或认可的医院2 医生 医院的签字 签章 理赔流程 5 费用收据 发票 费用明细 处方 1 指定 认可的医院2 监制章 财务章3 对应的收费明细4 机打票据 手写收据 急诊出车抢救 5 处方6 开药量7 外购药 理赔流程 6 死亡证明材料 1 医学或法医学死亡证明2 火化 丧葬证明3 户籍注销证明4 判决书7 继承权证明1 公证2 亲属关系证明3 户口本4 填写相关单证 声明继承权利人范围 理赔流程 1 医药费标准的审核1 符合医保三个目录 2 符合合同约定2 美容项医保不予报销1 美容项内容2 各地医保的差异 理赔流程 3 生育的问题1 生育保险支付范围 1 生育津贴 2 生育医疗费用 3 计划生育手术医疗费用 4 国家和本市规定的其他费用2 特殊情况处理 1 怀孕过程中的合并症 并发症按照疾病处理 2 自然流产经保胎治疗后保住胎儿的 按照生育责任理赔 难免流产和稽留流产情况下的人工流产 如果当地医保没有明确属计划生育责任 则视同于疾病 保胎费用不予报销 有特别约定除外 如补血 补钙等 怀孕前预防用药的 如补叶酸药费 人流 药流需要提供结婚证明 而分娩及孕前检查需提供计划生育服务证明 各地生育政策有差异 同一地区的政策也会变化 注意依据当地最新的医保法规处理 理赔流程 4 预防接种 动物咬伤疫苗费用问题1 药品目录疫苗自费2 我司是否赔付 根据当地的市场竞争环境而定 3 被动物咬伤后进行的清创 抗感染 缝合等正常医疗案件审理 5 急诊问题1 一般定义 急诊在英语被写作 Emergencytreatment 意思是紧急情况下的治疗 2 医保法规没有定义 我司条款没有约定3 参考同业作法 理赔流程 6 药量问题1 一般规定 3 急诊 7 普通 30 慢性病 天2 参照各地医保规定3 依据合同约定7 经过第三方报销的问题1 第三方出具的报销说明 分割单 2 病历材料和票据的复印件 并由留存原件单位盖章 理赔流程 保险公司核实事故真实性的重要手段防范保险欺诈保证保险公平公正案例介绍 理赔流程 案件调查标准 所有身故案件 重疾 残疾给付1万元以上 医疗费用给付金额5000 含 元以上的案件 住院日额保险金申请给付住院天数30天 含 以上的案件 失能或身故豁免保费3万 含 元以上的案件 保险合同生效或复效后2年内因慢性疾病第一次申请理赔 申请次数频繁者 医院 被保险人 业务员有不良记录者 存在保险欺诈 保险犯罪或其它责任免除可能的案件 上级理赔人员认为应当调查的案件 理赔流程 总公司集中处理理赔案件的复核 审批复杂的案件需要多部门集体讨论决定签批后的案件 流转至财务环节进行赔偿支付 公司一律采用银行转账方式支付赔款 赔款支付成功后 会有短信通知客户赔付金额 理赔流程 赔付案件 目前采用短信通知方式如果客户需要书面通知 公司提供柜面打印结案批单 邮件通知等服务 拒赔案件 采用发送 拒赔通知书 方式 邮寄或业务员转送 理赔流程 业务员工是 连接公司与客户的桥梁需要做好如下工作 理赔方面 用心 专业 服务 如何做 产品 1 熟悉各类条款保险责任 除外责任2 掌握不同理赔类型需要提供的资料投保 3 引导客户投保如实告知 避免理赔纠纷4 投保单填写指定的身故受益人 不填写法定 如何做 理赔 5 主动服务 及时报案6 索