电生理检测在周围神经中的应用-顾玉东.ppt

电生理检测在周围神经中的应用复旦大学医学院附属华山医院手外科张凯莉沈丽英顾玉东 HandSurgery 一电生理学的基础概述应用神经 肌电图检测手段记录神经肌肉的生物电活动判断周围神经肌肉的功能状态 二肌电 神经肌电图在周围神经中的应用1 神经损伤的定性 定位诊断2 动力神经的功能测定3 神经松解 吻合 移位 桥接术后的定期随访 4 手部功能重建前 对肌肉功能分析 5 术中神经 肌电测定 1 臂丛根性损伤 节前或节后 2 神经吻合术后疤痕 神经瘤的影响 3 逆行性神经元调亡的SEP测定 4 神经卡压松解术前 后的MCV SNAP CMAP测定 6 术中持续肌电监测和诱发电位监护的作用 1 及时反映手术效果 2 术中疤痕神经松解的处理决策 3 避免因解剖不当造成神经纤维的损伤 4 术中刺激促进神经再生 5 诱发电位在脊柱手术中的脊髓功能监护 7 鉴别周围神经损伤和其它神经肌肉疾患的诊断 1 运动神经元病 2 肌肉疾病 3 周围神经病 三 肌电检查内容 肌电图 神经传导速度 反射活动 H反射 F反应 感觉器官诱发电位 SEP 四电生理检测在周围神经损伤中的应用 一 周围神经损伤后的电生理表现轴突变性后电生理表现为靶肌肉出现纤颤电位 正尖波等失神经电位脱髓鞘改变电生理表现为神经传导速度减慢或消失 一 周围神经损伤后的电生理表现1损伤即刻运动单位电位是否存在如有运动单位排除神经断伤神经失用如无运动单位轴索断伤神经断伤 一 周围神经损伤后的电生理表现2损伤后10天神经电图具有重要诊断价值神经损伤时失去传导功能如神经失用远端仍保持传导功能近端刺激无CMAP 一 周围神经损伤后的电生理表现3损伤后20天EMG上出现自发电位神经电图与肌电图损伤部位和程度 二 周围神经再生的电生理表现1神经的新生 再生过程中纤颤 正相电位相应减少2新生电位复合电位再生电位 二 周围神经再生的电生理表现3重收缩时运动单位电位增加4运动神经传导速度逐渐缩短恢复到正常 臂丛神经损伤的诊断 一 臂丛神经的应用解剖颈5与颈6组成上干 颈7独立形成中干 颈8胸1组成下干 上干与中干前股组成外侧束 下干前股组成内侧束 三个干的后股组成后束 外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根 后束分为桡神经与腋神经 内侧束分为尺神经与正中神经内侧根 正中神经内外侧两个根组成正中神经主干 臂丛神经 C5 C6 C7 C8 T1 上干 中干 下干 外侧束 内侧束 后束 前股 前股 前股 后股 后股 后股 二 臂丛神经的诊断步骤1 有无臂丛神经损伤上肢五大神经中任何两大神经的组合损伤 非切割伤 五大神经中任何一组合并前臂内侧皮神经的损伤 2 臂丛神经根干束支的定位诊断臂丛神经损伤可位于根干部或束支部 损伤的定位有助于手术切口及进路的选择 3 根性撕脱的鉴别诊断根性撕脱主要分两大类 椎孔内的节前损伤椎孔外的节后损伤 三 臂丛根性撕脱和丛性损伤的鉴别按下列程序检测1臂丛神经肌电检查 1 上肢五大神经支配肌 腋神经 肌皮神经 正中神经 桡神经 尺神经 2 臂丛束的支配肌 外侧束 胸大肌锁骨部 后束 背阔肌 内侧束 胸大肌胸肋部 3 臂丛干的支配肌 上干 冈下肌 中干 背阔肌 下干 胸大肌胸肋部 4 臂丛根的支配肌前锯肌及颈椎旁肌 C5 T1 2膈神经 副神经的功能测定移位动力神经的功能状况臂丛上干的定位诊断 3感觉神经动作电位 SNAP 和体感诱发电位 SEP 测定 1 机理 主管的第一级神经元胞体位于后根丝状结构远端的脊神经节内 当丝状结构断裂 节前损伤 节内的感觉神经元胞体仍然与周围神经纤维保持连续性 因而仍能测到SNAP 但连接脊髓通路 丝状结构 被中断 故不能将感觉冲动穿到皮层 也就不能在皮层记录到诱发电位 SEP 3感觉神经动作电位 SNAP 和体感诱发电位 SEP 测定SNAP和SEP的测定4根神经 肌皮 桡浅 正中 尺神经 7个通路 肌皮C5 桡浅C6 拇指C6 中指C7 小指C8 T1 正中神经C6 T1尺神经C8 T1 4臂丛神经损伤神经肌电图定性定位方法完全损伤定性诊断不全损伤 4臂丛神经损伤神经肌电图定性定位方法定位诊断外侧束损伤束支部损伤内侧束损伤后束损伤上干损伤干损伤中干损伤下干损伤 4臂丛神经损伤神经肌电图定性定位方法定位诊断根性节后损伤 前锯肌 C5 T1椎旁肌可有损伤表现外周相应神经的SNAP SEP均消失 完全损伤 或均存在 不全损伤 4臂丛神经损伤神经肌电图定性定位方法定位诊断节前损伤或节前伴节后损伤 1 SNAP存在SEP消失上干节前损伤耸肩受限 2 NAP存在SEP消失下干节前损伤Horner征阳性 3 SNAP SEP消失上干节前伴膈神经 副神经障碍节后损伤 四 神经吻合及移位术后的肌电观察在周围神经严重损伤而SNAP检测不出时 SEP的出现是部分轴索与中枢有联系的唯一证据 1健侧C7移位 桥接术后 期手术者 期手术者2其它神经移位术术后的神经再生检测 1 膈神经肌皮神经上干前股 2 副神经肩胛上神经 3 肋间神经3 4胸背神经 4 肋间神经5 6 7桡神经肌皮神经 周围神经嵌压性疾病的诊断 周围神经嵌压性疾病是常见的手外科疾病 其主要临床表现是手部麻痛 上肢无力 逐渐出现肌肉萎缩 随着对这些疾病的认识及诊断水平的提高 很多曾被误认为是神经科疾病的手麻肌萎患者得到了及时的治疗 一 上肢神经常见的嵌压疾病1 正中神经嵌压性疾病 旋前圆肌综合征 前骨间神经嵌压征 腕管综合征 2 尺神经嵌压性疾病 肘管综合征 腕尺管综合征 3 桡神经嵌压性疾病 绕管综合征 后管间神经嵌压征 桡神经浅支嵌压 4 颈部神经嵌压性疾病 肩胛背神经嵌压 肩胛上神经嵌压 胸廓出口综合征 四边孔综合征 二 周围神经嵌压性疾病的电生理诊断早期的许多神经嵌压性疾病只是造成相关神经传导阻滞而无神经变性 所以对嵌压症的定位 神经电图优于肌电图 神经电图可借分段测定神经传导速度而发现神经嵌压的部位 这不仅有助于确立诊断 而且还能确定手术的部位 对于手术松解的病例 神经肌电图随访可估计其发展 许多患者手术松解后传导速度可逐渐恢复至正常 腕管综合征 CTS 一 电生理诊断的主要依据1 腕部正中神经运动和感觉的潜伏期延长及波幅的衰减 运动1 绝对正常位腕部潜伏期 4 5ms 波幅衰减 50 2 比对侧相应潜伏期延长1 0ms 3 同侧正中神经 尺神经 腕部神经潜伏期之差 1 8ms 感觉1 绝对正常位 腕 指的传导速度50 2 姆指刺激 正中神经与桡神经潜伏期之差 0 35ms 3 环指刺激 正中神经与尺神经潜伏期之差 0 35ms 2 肌电图的改变拇短展肌或拇指对掌肌有纤颤 正尖波 如无运动或感觉潜伏期的变化 不能确立诊断 二 结果判断 1 大多数腕管综合征是独立疾病2 双重嵌压综合征3 全身系统疾病的局部反应 肘管综合征尺神经位于上臂远端 绕经肱骨内上髁之后方 由尺侧屈腕肌肱骨头与尺骨头之间到前臂 在肱骨内上髁和尺骨鹰嘴之间有筋膜 形成骨纤维鞘管 因此 但肘部外伤 炎症 肿块压迫时 均可引起该段神经的病变 常见病因 肘关节陈旧性骨折 肘关节炎症致关节囊突出压迫 长期单一动作而致神经磨损引起疤痕水肿压迫神经 肿物压迫 药物性等 神经肌电检测1EMG 小鱼际肌 骨间肌 尺侧屈腕肌有神经源性损害 插入电位 自发电活动 多相电位 募集方法减弱等 2MNCV 分段传导速度测定肘段MNCV减慢 40m s 3SNCV 肘以下SNAP SNCV异常 较新方法 对早期卡压病例 可应用寸步法 SSCT 检测正常值 lat 0 6ms a 健侧前臂段MCV 61 5m s b 健侧肘段MCV 50 5m s c 患侧前臂段MCV 55 5m s d 患侧肘段MCV 35 5m s 肘管综合征患者尺神经运动传导速度测定 肘管综合征一 电生理诊断的依据尺神经肘段的运动或感觉传导速度减慢和波幅的衰减 二 神经传导阻滞和波幅衰减的原因 1 嵌压性局部的髓鞘受损 破坏 变薄 电容增加 传导减慢严重的鞘髓破坏 朗飞氏跳跃或传导不存在 只能在神经膜上缓慢的扩散2 嵌压以后神经截面积减小 神经轴浆流的运输减少 信号的传递性减弱 诱发电位波幅减小 三 电生理诊断的标准1 尺神经肘端的MMCV减慢 肘上下5公分MMCV15 4 SSCT 寸步法 每1cm之间的潜伏期之差 0 6cm 或有波幅的骤减者为诊断的嵌压点5 肘以下感觉传导的减慢及波幅的衰减 50 以上6 尺神经支配肌的失神经改变 四 诊断与鉴别诊断1 排除腕尺管综合征2 排除胸廓出口综合征3 运动神经元疾病4 双嵌综合征 六 臂丛和周围神经损伤术中电生理检测术中对神经的视诊和触诊未必能正确评价神经功能 因神经外观表现与其内在的功能状态有时并不完全吻合 术中进行神经电图 肌电图检测 可在直视下对神经根部或损伤神经段直接刺激 定位准确 并能减少或消除容积传导 因此检测结果基本符合神经损伤的程度 资料全面 数据可靠 对临床更有指导意义 1臂丛根性损伤T1根部刺激 记录SEPSEP消失节前损伤神经移位术SEP存在节后损伤神经松解或移位术 2臂丛束支部损伤SEP NAP CMAP检测SEPNAPCMAP均存在部分或不全损伤SEPNAPCMAP均消失节后完全损伤 3周围神经卡压作术前术中及松解前后比较判断卡压严重程度及松解效果4周围神经损伤后神经瘤或疤痕形成作神经瘤残存功能的术中判断5周围神经吻合术后再次手术探查了解有无再生神经纤维通过吻合口 6术中检测注意事项 1 全麻患者使用肌松药后复合肌肉动作电位 CMAP 消失 需停用40 50分钟后才能测出CMAP故检测前需向麻醉师问清肌松药使用情况 2 使用止血带者应完全放松止血满意后5 10分钟才能检测以免神经缺血缺氧造成神经传导速度 NCV 减慢潜伏期 Lat 延长 波幅 Amp 下降 3 使用电刀电凝时应暂停记录保证波形的可靠性 4 刺激电极应避免接触周围肌肉神经 以便消除容积传导 5 暴露神经后用0 9 生理盐水保持湿润 6 术中长期监护时皮肤上的刺激电极用0 9 生理盐水湿润 七 脊柱侧弯及脊髓病变手术时的监护脊髓功能的躯体感觉诱发电位 SEP 是一种无损伤性的连续电生理检测 所以已构成术中监护的基本顺序之一 术中SEP检测的主要作用1确定神经传导通路上与手术有关的急性损伤及其部位 并及时进行纠正2迅速确定由于急性系统性变化引起的神经功能障碍 3证明手术效果估计预后4确定肿瘤周围或肿瘤内的神经组织 并尽可能的减少对正常组织的损害 5用于高危病人 使其手术成为可能6为医务人员提供自我保护减少医疗纠纷 刺激方法1 神经性刺激2 皮节性刺激 手术结果评价应用SEP波幅和潜伏期的变化来评价手术结果波幅降低超过50 或潜伏期延长超过10 明显损害潜伏期在麻醉剂的影响下一般延长5 正常差异 八 电刺激促进周围神经再生的应用电刺激是一种加速周围神经再生提高神经功能恢复 防止肌萎缩等方面都有独特的作用 1增加吻合口的远端再生轴突数量2增加轴突再生的速度3增加运动轴突同肌肉重建联系的数量4加速神经传导速度的恢复5加速神经功能的恢复 应用方式1术中超强电刺激提高周围神经疗效受检神经为不完全损伤或损伤后已行修复松解 神经连续性存在 但神经周围疤痕或神经瘤影响神经再生 在神经松解后术中试用 有独特的辅助作用 2经皮电刺激 神经 肌肉康复仪 上下肢周围神经损伤 神经失用肌肉萎缩患者 包括神经松解 缝合移植术后的患者 3全植入式电刺激器 ThankYou 周围神经损伤的电生理诊断复旦大学附属华山医院手外科张凯莉 神经损伤表现相应肌肉的瘫痪 感觉障碍和血管运动障碍 正常神经结构 神经内膜 神经束膜 神经外膜 正常有髓神经纤维模式图 周围神经损伤后的表现周围神经损伤后的病理改变1 瓦氏退行性改变2 神经元顺向性或逆返性死亡的退行性变3 节段性脱髓鞘伴神经传导速度的减慢 周围神经损伤后的电生理表现1损伤即刻运动单位电位是否存在如有运动单位排除神经断伤神经失用如无运动单位轴索断伤神经断伤 周围神经损伤后的电生理表现2损伤后10天神经电图具有重要诊断价值神经损伤时失去传导功能如神经失用远端仍保持传导功能近端刺激无CMAP 周围神经损伤后的电生理表现3损伤后20天EMG上出现自发电位神经电图与肌电图损伤部位和程度 周围神经损伤后的电生理变化纤颤电位正相电位神经传导的减慢 周围神经损伤分类Seddon法 1 神经失用2 轴突断裂3 神经断裂 肌电图分类 1 正常肌电图 无纤颤电位及正相电位有运动单位电位募集反应正常 肌电图分类 2 神经功能障碍 有纤颤电位 正相电位没有运动单位电位或少量运动单位电位 肌电图分类 3 部分去神经支配 有纤颤电位 正相电位各种形式的多相电位和运动单位电位 新生电位 复合电位再生电位等 肌电图分类 4 完全去神经支配 有纤颤电位正相电位无运动单位电位 正常神经支配正常肌肉的肌电图神经功能障碍神经失用部分去神经轴突断裂或者神经损伤后出现神经再生完全去神经断裂或轴突断裂早期 周围神经再生的神经 肌电图表现1 纤颤电位 正相电位的数量减少 2 出现各种特殊的运动单位电位 1 新生电位神经再生早期随意收缩时出现的短时限 低电压组成的多相电位是神经再生的早期表现 可早于临床肌力恢复8 16周 2 复合电位在神经再生过程中 新生的神经轴突所支配的肌纤维数量逐渐增多而出现时限延长 电压增高的多相电位 3 再生电位高电压 宽时限的巨大电位 3 重收缩时运动单位数量增加神经再生完全时 肌肉收缩时参加收缩的运动单位电位的数量也相应增加 由单个运动单位电位组成的单纯相 逐渐恢复到正常的干扰相 神经再生不完全时 运动单位电位数量不增加 重收缩时可持续存在混合相 单纯相 4 运动神经传导速度神经再生早期可记录出诱发电位 同时运动神经传导速度逐渐恢复到正常 但运动神经传导速度的恢复晚于新生电位的出现 在神经吻合术后 传导速度减慢 持续时间较长 甚至肌力恢复后几个月 传导速度仍显示减慢 陈旧性周围神经损伤的肌电图常表现为时限延长 电压增高 可出现电位同步 重收缩时出现高电压运动单位电位组成的高频单纯相 放松时常缺乏纤颤和正相电位 此类肌电图改变最常见于产伤和臂丛神经损伤 周围神经损伤后的电生理定性定位诊断步骤1 了解正常神经及其支配肌的解剖2 详细询问病史 了解受伤时间受伤方式及临床表现3 根据不同疾病 制定一个必要的检查方案 正中神经 尺神经 桡神经损伤的判断定性 2 3周后 定性自发电活动募集反应CMAPSNAP或NAPNCV完全损伤 无MU无无消失不完全损伤插入或 减弱波幅下降波幅下降正常或减慢 正中神经损伤定位受累肌肉受累感觉腕部大鱼际肌1 3指前臂前骨间神经 指深屈 拇长屈 感觉正常旋前方肌主干大鱼际肌 桡屈腕肌部分1 3指肘部或以上旋前方肌 桡屈1 3指及掌心腕肌以下全部 尺神经损伤定位受累肌肉受累感觉腕部小鱼际肌 骨间肌4 5指前臂小鱼际肌 骨间肌4 5指及其手背尺侧指深屈肌肘部尺侧屈腕肌以下全部4 5指及其手背或以上 桡神经损伤定位受累肌肉受累感觉前臂后骨间神经尺侧伸腕 伸指总 感觉正常食指固有伸肌浅支无桡浅神经桡神经沟肱桡肌 桡侧伸腕肌以下全部桡浅神经桡神经沟肱三头肌以下全部桡浅神经以上 腕管综合征 CTS 电生理诊断腕管综合征即腕管内正中神经卡压而产生的一组症状 腕管解剖组成 腕横韧带 腕骨内侧壁 豌豆骨 沟状骨外侧壁 舟骨 大多角骨顶部 腕横韧带底部 月骨 头状骨 内容 神经 肌腱正中神经指浅屈肌腱 4 指深屈肌腱 4 拇长屈肌肌腱 病因局部 管道容量减少 内容物体积增大 神经病变全身 神经源性因素 非感染性炎性反应 体液失衡 临床表现主述 桡侧三指半麻木 夜间麻醒史有时伴有肘部或肩部酸痛不适体检 2 PD减弱屈腕试验 Tinel征 有拇短展肌萎缩 电生理诊断CTS的原理脱髓鞘病变 NCV 波形离散轴索变性 失神经改变 电生理检测CTS的方法1 针电极EMG大鱼际肌失神经电位募集反应减弱2 复合肌肉动作电位 CMAP 拇短展肌记录 腕部CMAP的潜伏期延长波形离散 DML 4 5Ms 3 感觉神经动作电位 SNAP 和神经传导速度 SNCV 拇 食 中 指 腕SNAP波幅 SNCV 40m s 4 刺激拇指 在腕部分别记录桡神经和正中神经的SNAP的Lat如两者潜伏期之差超过一定数值即可明确诊断 或比较正中神经和尺神经之环指SNAP的潜伏期之差 CTS拇指 环指SNAP潜伏期检测比较法 5 如怀疑正中神经返支卡压掌根部刺激大鱼际肌记录CMAP之Lat有延长表现但SNCV正常 CTS早期诊断指标1双侧大鱼际肌Lat之差 1 0ms2同侧正中神经 尺神经腕部CMAPLat之差 1 8ms3环指刺激腕部正中神经 尺神经感觉Lat之差 0 35ms4拇示中指SNAP较健侧衰减 40 注意事项容积传导问题 CTS患者SNAP容积传导 前骨间神经卡压综合征前骨间神经卡压综合征是正中神经分支前骨间神经卡压引起的拇长屈肌 屈指深肌 桡侧份 和旋前方肌麻痹 神经肌电表现1 EMG 屈拇长肌 屈指深肌 拇 示指 及旋前方肌有神经源性损害 正尖纤颤 多相电位 募集反应减弱等而大鱼际肌正常 2 MNCV 旋前方肌末端潜伏期延长3 SNCV 正常 旋前圆肌综合征旋前圆肌综合征是正中神经在前臂穿越旋前圆肌两个头后往下在屈指浅肌纤维弓处卡压 电生理检测表现1 EMG 桡侧屈腕肌 屈指浅肌 屈指深肌 桡侧份 屈拇长肌 旋前方肌 大鱼际肌均有神经源性损害 旋前圆肌亦可有不同程度损害表现2 MNCV 前臂段正常或轻度减慢3 SNCV 正常或轻度异常 桡神经损伤桡神经可在任何行经处受到损伤易发生在腋部 桡神经沟和肘部电生理诊断主要依靠肌电图根据不同受累肌肉群可定位并提示损伤程度和预后 后骨间神经卡压综合征后骨间神经卡压综合征是桡神经终末支在前臂穿越旋后肌时旋后肌腱弓嵌压而引起的桡神经深支受损 电生理表现1 EMG 伸指总肌 尺侧伸腕肌 食指固有伸肌有神经源性损害而桡侧伸腕肌 桡肌正常2 MNCV 正常或轻度减慢 前臂中段 外侧肌间隔 3 SNCV 桡浅神经正常 星期六麻痹桡神经在肱骨上的螺旋沟处受压近而造成的麻痹 是桡神经最常见的局灶性损害 常因为醉酒后或熟睡 局部被躯体或硬物压迫 醒后发现垂腕 垂指 电生理表现 1 EMG 肱桡肌 桡侧伸腕肌 伸指肌拇长伸肌等有神经源性损害2 MNCV 正常或轻度减慢 前臂中段 外侧肌间隔 3 SNCV 正常或轻度异常 腕尺管综合征腕尺管解剖见右图 神经肌电检测表现1EMG 骨间肌或小鱼际肌有神经源性损害 插入电位 自发电活动 多相电位 募集方法减弱等 2MNCV 骨间肌末端潜伏期延长3SNCV 浅支受累时小指感觉异常 单纯深支卡压时正常4精确测定法 腕部尺神经刺激 于小鱼际肌和第一骨间肌同时记录CMAP 观察波幅和潜伏期 如前者潜伏期正常 而后者潜伏期明显延长或CMAP消失 可提示卡压部位 掌深支潜伏期测定 胸廓出口综合征 1 采用同芯针电极检查双上肢C8 T1支配肌群 2 运动 感觉传导速度测定运动传导速度测定 MNCV 正中神经腕 肘 锁各段的MNCV尺神经腕 肘 肘下 肘上 锁各段的MNCV 感觉传导速度 SNCV 正中神经 拇指 食指 中指 腕的SNAP腕 肘 腋段的NAP尺神经 小指 腕的SNAP腕 肘 腋段的NAP 3 前臂内侧皮神经感觉电位的测定 4 尺神经F反应测定 胸廓出口综合征诊断标准上述四项指标有二项指标阳性鉴别诊断1颈椎病2运动神经元疾病3肘管综合征4腕尺管综合征5腕管综合征 脊髓前角细胞疾病和周围神经疾病的鉴别综合临床异常肌电位分布特点肌电图 神经电图的改变 肌电图脊髓前角细胞疾病肌电图特征 运动单位时限显著增宽 12ms 运动单位电压显著增高 常出现巨大电位 5mv 电位同步十分常见 多相电位常可增加 重收缩时运动单位数量减少常出现高频单纯相 虽可见正尖波 纤颤波但较周围疾病少 可出现肌强直电位及肌强直样电位 束颤电位常见 周围神经疾病的肌电图特征1运动单位时限正常或稍有增宽2运动单位电压增高或正常但不如前角细胞疾病显著3电位同步仅出现在部分病例 4多相电位显著增加 常以短棘波多相电位居多5重收缩时运动单位数量减少有一部分电压增高6纤颤波 正尖波显著 常与病损时间及程度相关7束颤电位减少 传导速度 NCV 脊髓前角细胞疾病疾病MNCV基本或接近正常SNCV正常 传导速度 NCV 周围神经疾病MNCV SNCV显著减慢甚至传导丧失SNCV比MNCV改变更显著 异常肌电位的分布特点脊髓前角细胞疾病疾病异常电位分布有节段性广泛性和选择性的特点 异常肌电位的分布特点周围神经疾病异常电位分布程神经根 神经丛神经干型分布常局限于一侧或一定的部位与解剖关系相符 五 周围神经嵌压综合征许多神经嵌压只造成局部神经传导阻滞而无神经变性 故对嵌压征的诊断和定位 神经电图优于肌电图 神经电图可借分段测定神经传导速度 而发现神经嵌压的部位 正中神经1腕管综合症正中神经远端潜伏期明显延长感觉传导测定中 可发现感觉传导之潜伏期延长或感觉电位降低 2前骨间