VTE综合防控及标准预防.ppt

VTE综合防控及标准预防 2019 04 20 2 4 1 3 VTE概念及流行病学 VTE发病机制与临床 VTE风险评估及标准预防 我院已开展的VTE工作和2019年拟开展的工作 CONTENTS 主要内容 一名年轻女记者崴脚后 她在几天之内便昏迷12天就离开了人间 而最终的结果是死于肺栓塞 在女记者脚踝扭伤后 软组织肿胀伴强烈胀痛从扭伤的脚踝处一直延伸到小腿肚 脚尖出现麻痹感 这样的症状就提示了她受伤的下肢极有可能形成了下肢深静脉血栓 很多人都会忽略这种症状 认为这只是扭伤的 后遗症 殊不知这却是致命的疏忽 因为这时如果没有得到及时的干预诊治 位于小腿的血栓很可能发生脱脱落 飘落到心脏 进入肺循环 堵塞肺动脉 引发起呼吸和循环衰竭 严重就会发生猝死 一名年轻女记者突然离世 罪魁祸首 肺动脉栓塞 u女性患者 50岁 腹腔镜卵巢囊肿术后28小时 下床后突然晕倒 呼吸心跳停止 抢救无效死亡 u男性患者 36岁 车祸致左锁骨骨折 内固定术后5天 突然晕倒 呼吸心跳停止 死亡 出动防暴警察 u男性患者 56岁 胃癌伴幽门梗阻3月 姑息性胃大部切除术后36小时 下床后突 然晕倒 呼吸心跳停止 u产妇28岁 剖腹产后2天 突然晕厥 胸闷 呼吸困难 紧急气管插管 大量肝素 尿激酶静脉推注 抢救成功 uPTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 可导致呼吸循环功能障 碍 常表现为呼吸困难 胸闷 胸痛 严重时可发生低血压 休克甚至猝死 静脉血栓栓塞症 VTE uVTE 是指血液在深静脉内不正常的凝结 使管腔部 分或完全阻塞 好发于下肢 50 易脱落引起肺血栓uVTE 深静脉血栓形成 DVT 肺动脉栓塞 PTE 1 CohenATetal ThrombHaemost2007 98 756 764 2 DobeshPP Pharmacotherapy2009 29 943 953 关于VTE l约90 的PE合并有DVT l70 的致死性PE死后才能被发现1l11 的急性PE死于发生后1小时内2 l约80 的DVT病例无临床 表现2 3 沉默的杀手 2 LethenH etal AmericanJournalofCardiology1997 80 1066 1069 3 SandlerDA etal J RoyalSoc Med 1989 82 203 205 高发病率 高死亡率 高误诊率 高漏诊率 我国误诊疾病中排名第一 漏诊达到60 l在美国 每年发生30 60万例VTE事件 死亡30万 发病率为1 4 2 2 1000患者 年1 中国大陆 l在欧洲 每年发生112万例DVT PE事件 61万例PTS事件 54万例VTE相关死亡2 l在中国香港 最新统计的VTE发病率 为0 417 1000患者 年3 VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病 1 BenjaminEJ etal Circulation 2017 135 10 e146 e603 2 CohenAT etal ThrombHaemost 2007 98 756 764 3 LawY etal AsianJSurg 2016Dec21 pii S1015 9584 16 30306 2 欧美流行病学数据 常见住院患者DVT发生率高 分组 DVT发生率 60 80 40 80 40 60 脊髓损伤重大创伤 髋 膝关节置换手术 髋部骨折手术 20 50 脑卒中 神经外科普通外科 15 40 15 40 大型妇科手术大型泌尿外科手术恶性肿瘤 15 40 15 40 3 4 61 5 10 20 内科病人 DVT高危人群发病率与欧美发病率相当 u综合医院死于PTE的患者中仅25 有近期 手术史 其他均为因内科疾病而制动的患 者 占内科患者总死亡人数的10 p内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 2015 美国前瞻性研究数据 VTE是肿瘤患者第二大死亡原因 1 4 1 4 3 5 6 4 肿瘤进展血栓栓塞感染 3 5 9 2 9 2 呼吸衰竭出血 70 9 吸入性肺炎其他 原因未明 肿瘤患者VTE的发生风险是正常人的4 7倍 一项前瞻性观察研究 纳入4466例接受化疗的肿瘤患者 中位随访75天 其中141例患者在随访期间死亡 评估接受化疗的肿瘤患者的死亡原因 VTE是肿瘤患者死亡的第二大病因 并发VTE的肿瘤患者总体死亡率增高 JeanM ProphylaxisagainstVenousThromboembolisminAmbulatoryPatientswithCancer J NENGLJMED 2014 370 26 2515 2519 22 5 15 6 10 8 17 6 百分比 采用VTE预防措施的患者 围手术期PE的死亡率 2005 2008年 日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升 而围手术期PE死亡率得到显著下降 预防VTE是评价医疗安全的重要标准 13 10月13日 世界血栓日 认识血栓问题的严重性 3位中国工程院院士 全国人大教科文卫委员会副主任委员王陇德 国家卫计委血栓与止血重点实验室主任阮长耿 中日医院院长王辰三位院士共同呼吁 血栓是隐蔽杀手 所有人都应具备防栓意识 2 4 1 3 VTE概念及流行病学 VTE发病机制与临床 VTE风险评估及标准预防 我院开展的VTE工作和2019年拟开展工作 CONTENTS 主要内容 血管壁损伤 RudolfVirchow 1821 1902 世界血栓日 每年的10月13日 1 刘泽霖 等 北京 人民卫生出版社 2000 92 99 动脉血栓和静脉血栓的差别 高流速 低流速 Fibrin RBCs Platelets Fibrin RBCs Platelets 红血栓 静脉血栓 白血栓 动脉血栓头部 25 危险因素 静脉损伤 静脉血流瘀滞 高凝状态 手术或创伤 卧床 制动或瘫痪 恶性肿瘤 静脉穿刺 药物刺激 心脏瓣膜疾病 瓣膜置换 留置导管 静脉瓣膜功能不全 静脉曲张 妊娠 围产期 雌激素替代 避孕药 创伤 骨折或手术 炎性肠病 肿瘤 肥胖或妊娠等因素使静脉受压 左心功能不全 肾病综合症 结缔组织病 脓毒血症 易栓症 蛋白C和蛋白S缺乏 围术期发生VTE的危险因素 术前禁食 禁水 洗肠 胃肠减压 手术中麻醉导致周围血管扩张 肌肉麻痹 张力减退 泵血功能减退 静脉 回流减少 瘀滞 手术时血压波动 出血性休克 术后继续禁食 禁水 围手术期止血药物的运用 肿瘤高发VTE的发病机制 长期卧床血液瘀滞 占位效应 上腔静脉压迫 血管壁损伤 高凝状态 肿瘤侵袭 促凝活性物质生成增多 中心静脉置管CVC PICC 感染 血小板活化 动脉导管化疗 化疗药物损伤 手术 纤溶系统失衡 抗血管生成药物促进凝血因子激活 抗血管生成药物导致内皮损伤 DVT症状体征 预警预控 患肢肿胀 疼痛 活动后加重 抬高患肢可好转 症状体征 主要特点 下肢不对称性 肿胀疼痛 血栓远端肢体或全肢体 发生在小腿肌肉静脉丛时 可出现血栓部位压痛 Homans征阳性 80 的DVT临床症状体征不明显 l彩色多普勒超声 无创 敏感性 准确性较高 l有时不能准确检查盆腔腹腔静脉DVT 检查 l静脉造影 DVT诊断 金标准 CT静脉成像l血浆D 二聚体 敏感性高 99 特异性差 80岁以上的特异性很低 动态观察有意义 D2聚体 尤其10倍 典型的DVT临床表现 治疗前 治疗后 uuuu 低脂 高纤维 易消化 病情允许 多饮水严格戒烟 保守治疗护理 避免患肢穿刺 严格抗凝 溶栓治疗 u 患侧肢体护理 发病5 7天绝对卧床 床上大小便 正确抬高下肢 高于心脏水平20 30cm 避免膝下垫硬枕和过度屈髋 以防压迫腘静脉影响回流 uuu 严禁按摩揉捏 严禁冷 热敷 硫酸镁湿敷 10 14天可下床活动 穿弹力袜 观察下肢血运 下腔静脉滤器置入 置管溶栓 机械吸栓 手术治疗 滤器 溶栓导管机械吸栓 请血管外科会诊 PE的症状体征 预警预控 l无特异性临床症状 诊断难 症状 l呼吸困难 紫绀 昏厥 猝死等 l出现三联征 胸痛 咯血 呼吸困难 l主要是呼吸系统和循环系统体征 体征检查 l呼吸频率 20次 min 心率 90次 min 血压下降及发绀 lD 二聚体 500 g L可排除 l动脉血气分析 心电图 超声心动图 CT肺动脉造影l肺动脉造影 金标准 u皮下注射一支低分子肝素 肺动脉栓塞的应急预案 有应急预案 患者突然出现胸闷 憋气 呼吸困难 甚至呼吸停止 严密观察病情 测量生命体征 准备抢救物品和药品 通知家属 通知值班医生 积极配合医生抢救 是 心跳 呼吸停止 心肺复苏 否 建立静脉通道 保持输液通道 遵医嘱应用抗凝 溶栓 镇静 解痉药物 高浓度吸氧 连接心电监护 家属心理支持 否 是 病情稳定 继续进行抢救 继续监护 通知科主任 护士长 必要时通知医务处 做好各项记录 早期症状识别 特别是初次下床活动 下肢不对称肿胀 疼痛 触觉异常 足背跖屈时小腿疼痛 皮肤发红 湿热 决不能忽视 呼吸困难 胸痛 头晕 咯血 血氧降低 低血压 休克 心脏骤停 早发现 早诊断 早治疗 2 4 1 3 VTE概念及流行病学 VTE发病机制与临床 VTE风险评估及标准预防 我院开展的VTE工作和2019年拟开展工作 CONTENTS 主要内容 VTE标准预防 u宗旨 全面筛查重点预防分两步走uVTE风险筛查 第一步 u根据VTE风险筛查结果实施标准预防措施 第二步 VTE风险筛查 第一步 1 全部新入院患者2h内完成评估与记录 手术后6小时内再次评估 2 患者出现病情变化随时评估 如卧床 呕吐 中重度腹泻 下肢水肿等3 高危 极高危患者每天评估一次 床旁病历要有警示标识 4 筛查工具专科化 外科应用Caprini量表 内科应用Padua量表 外科住院病人VTE风险评估模型Caprini ACCP 危险因素得分 1分 危险因素得分 2分恶性肿瘤 年龄41 60岁小手术 败血症 1个月内 年龄61 74岁 静脉曲张 关节镜手术 卧床 72h BMI 25kg 下肢水肿 肺功能异常急性心肌梗塞 开放式手术 45min 腹腔镜手术 45min 石膏固定 中央静脉通路 严重肺部疾病 包括肺炎 1个充血性心力衰竭 月内 低危 0 1分 中危 2分 妊娠期或产后 危险因素得分 3分 高危 3 4分 极高危 5分 不能解释或二次自然需要卧床休息的患者 年龄 75岁 狼疮抗凝物阳性 VTE病史 抗心磷脂抗体阳性 危险因素得分 5分 VTE家族史 血清同型半胱氨酸升高肝素诱导的血小板减少症其他先天性或获得性血栓症 因子VLeiden阳性凝血酶原20210A阳性 脑卒中 1个月内 髋关节 骨盆或下肢骨折 择期关节置换术 急性脊柱损伤 1个月内 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 内科病人VTE风险评估模型Padua量表 VTE风险评估举例 Caprini评分 以一个70岁 接受开腹胃癌根治术的男性患者为例 VTE风险筛查流程 61 74岁 1分 开放式手术 45min 2分卧床 72h 2分恶性肿瘤 2分 1 2 2 2 2 中央静脉通路 2分 9分 1 分析患者的风险因素 2 计算患者的风险评分 普外科手术 且 5分属于VTE高危 抗凝药物 联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵 且延长出院后的使用时间至术后28天 3 判断患者的风险等级 4 查找相应的推荐预防措施 根据VTE风险筛查结果实施标准预防措施 第二步 风险分级0 1低危 标准预防 基础预防 物理预防 药物预防尽早活动 早下床 主动和被动 基础预防 低危患者 基础预防 基本预防 告知风险 健康宣教 戒烟 多饮水 补液水化 控糖降脂降体重 尽早活动 早下床 下肢无血栓形成可做下肢被动 主动踝泵运动 卧床 麻醉未醒按摩下肢腓肠肌 10 30分 次 6 8次 d 术后清醒做足踝背伸柘曲每次3秒 10次1组 q1h或8组 d 足踝关节内外翻 旋转 手术操作轻柔 手术时缩短止血带时间或不用 尽量缩短手术时间 物理预防 充气压力泵30分 次 2 4次 d 昏迷病人延长时间 12 16h 穿抗血栓弹力袜 中危患者 基础预防 物理预防高危患者 基础预防 物理预防 药物预防药物预防 出血风险筛查 2中危 药物预防 遵医嘱应用抗凝药物 3 4高危 基本预防 物理预防 药物预防 5极高危 基本预防 物理预防 药物预防 实施三级高危随访监控 VTE标准预防 基础预防 健康宣教 告知风险 多饮水 戒烟降脂降体重 尽早活动 主动或被动踝泵运动 足踝背伸柘曲踝关节内外翻 旋转每次3秒 10次1组 q1h或8组 d 按摩下肢腓肠肌 5 10分 次 8次 d 尽早下床 及时适当补液 水化治疗 手术操作轻柔 手术时缩短止血带时间或不用 尽量缩短手术时间 物理预防 弹力袜 足底脉冲泵 间歇式充气加压装置 30分 次 2 4次 d 昏迷延长时间 药物预防 肝素低分子肝素 速碧林 克赛 利伐沙班 拜瑞妥 直接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠 安卓 间接Xa因子抑制剂华法令 Vik抑制剂 基础预防 生活方式 多饮水多活动 术后尽早进食进水 p非胃肠道手术 告知VTE风险 要求患者在术后4 6小时 每小时饮400 500ml 此后24小时的总饮水量保持1500ml 2000ml p避免脱水及时术中和术后补液 p保持足够尿量重视连台手术 p日常生活多喝水 踝泵运动 Anklepump uAnkle 指踝 踝关节 Pump 指泵的意思 u通过踝关节运动 小腿肌肉群的收缩 发挥像泵一样的作用 将 下肢血管内血液 泵回 到心脏 促进下肢血液循环和淋巴回流 u对于卧床及手术后功能恢复 至关重要 人体第二 修改文字 个心脏 双击修改文字内容双击修改文字内容双击修改文字内容 基础预防 踝泵运动 一 患者躺或坐在床上 下肢伸展 大腿放松 缓缓勾起脚尖 至踝关节极度足跖曲 向上勾脚 让脚尖朝向白己 幅度 0 20 时间 维持3s 二 然后脚尖缓缓朝下 至最大位置 幅度 0 45 时间 维持3s 然后放松 此组动作完 成 三 绕环动作 病人躺或坐在床上 下肢伸展 大腿放松 以踝关节为中心 作360 绕环 尽 力保持动作幅度最大 四 反复屈伸踝关节 最好保证每小时练习5分钟 每日6 8次 注意事项 p踝泵运动看似简单 但对预防 帮助消退下肢肿胀作用非常大 一般手术麻醉消 退之后就可以进行练习 踝关节术后 足部有石膏固定除外 p刚开始练习时用较小的力量 逐渐适应后再增加强度 练习中如感觉疼痛明显 修改文字 双击修改文字内容双击修改文 字内容双击修改文字内容 可以减少训练时间和次数 怎样做腿部按摩 u人工挤压腓肠肌 从足部到大腿由远到近被动按摩 5分钟 次 8次 日 踝泵运动适应症 禁忌症 适应症 昏迷 麻痹 完全卧床休息 手术的患者 禁忌症 l各种原因所致的踝关节不稳 踝部骨折未愈合又未作内固定 骨关节肿瘤 全身情况极差 病情不稳定等 l若运动破坏愈合过程造成该部新的损伤 导致疼痛 炎症等症状加重时 踝泵运动也应禁忌 血栓预防泵作用机理 u仿人体的 生理性足泵 促进足底静脉血液高速 回流并形成湍流 有效冲刷静脉瓣膜后方 消除血栓形成的一大诱因 血液瘀滞 u增加纤溶系统的活性 联合药物更好的发挥抗凝作 用 解决了血栓形成的另一大诱因 高凝状态 0 2s瞬时脉冲 刺激足底静脉丛 解决血栓形成两大诱因 53 耗材四大特点 55 预防深静脉血栓 DVT 及肺栓塞 PE 手术或者创伤所致急性肢体水肿 适应症 创伤 手术或者放疗所致淋巴水肿缓解肿胀导致的张力性疼痛 静脉回流功能不足所致慢性水肿 动脉供血不足所导致麻木 跛行 疼痛 溃疡等症 禁忌症 已证实存在深静脉血栓 1 已证实存在深静脉血栓 严重的动脉硬化或其他血管性疾病 2 严重的动脉硬化或其他缺血性血管病 充血性心力衰竭 3 充血性心力衰竭 肺水肿 4 肺水肿 腿部严重畸形或严重水肿 5 腿部严重畸形或严重水肿 6 患肢大的开放或引流伤口 患肢大的开放或引流伤口 7 局部皮肤条件差 坏疽 未控制的下肢感染 严重皮炎近期接受皮肤移植手术 8 梯度压力弹力袜 压力抗栓袜 预防血栓袜 上肢压力带 静脉曲张袜 压力疗法 压力疗法指对肢体施加受控外部压力 降低肢体内部静脉压力 压力在踝部最强 向中心不断降低 型号的选择 准确测量腿部尺寸 脚后跟到臀弯的长度 小腿肚长度 脚后跟到膝盖弯的长度 膝长型 大腿围长 使用的禁忌症 使用的注意事项 充血性心力衰竭 1 对于膝长型 弹力袜后跟应位于脚跟以下2 5 5cm处 2 对于大腿长袜 压力突变处应位于腘窝以