神经内科6个病种临床路径1.癫痫090824.doc

癫痫临床路径（征求意见稿）一、癫痫临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为癫痫（ICD10：G40） 癫痫含以下部位：G40.1 局部相关性（局灶性）（部分）症状性癫痫和伴有简单部分发作的癫痫综合征；癫痫发作不伴有意识改变； 简单部分发作继而成为全身发作；G40.2 局部相关性（局灶行）（部分）症状性癫痫和伴有复杂部分发作的癫痫综合征； 癫痫发作伴有意识改变且常常伴有自动症。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-癫痫病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1. 至少有一次无固定诱因的癫痫发作，单次或者单簇的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性功能障碍，则诊断必须谨慎；2. 能够增加将来出现发作可能性的脑部持久性改变，这种脑功能障碍的表现是可能出现反复癫痫发作的基础；3. 相伴随的状态，慢性脑功能障碍除了会造成反复的癫痫发作以外，还会对患者的躯体、认知、精神心理和社会功能等诸多方面产生不良影响。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-癫痫病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.癫痫患者无外科手术适应证或有手术禁忌证者，选择内科保守治疗；2.有下列癫痫外科手术适应证而且无禁忌证者，可行癫痫外科术前评估。3.癫痫外科的手术适应证：（1）药物难治性癫痫；（2）继发性癫痫；（3）特殊类型的癫痫综合症，如内侧颞叶癫痫、偏侧抽搐-偏瘫综合症、Rasmussen脑炎等。4.癫痫外科的手术禁忌证：（1）有潜在的变性疾病或者代谢疾病者；（2）合并有突出并且严重的全身性疾病者；（3）合并有严重精神障碍、严重的认知功能障碍者；（4）由于身体和/或营养状况不能耐受手术者；（5）未经术前综合评估或未获治疗小组同意者。（四）临床路径标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD10：G40癫痫疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后所必须的检查项目。1.视频脑电图； 2.头颅MRI（包括Flair相）； 3.抗癫痫药物血药浓度； 4.血、尿、便常规、生化全项（肝肾功能+电解质+血糖）。（七）选择用药。1.口服抗癫痫药物治疗的基本原则：根据发作类型和综合症分类选择药物；2.同时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的副作用、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）的需要、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。（1）局灶性发作：卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等；（2）全面性发作：丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等；（3）肝功能损害者：慎用丙戊酸钠；（4）肾功能损害者：根据患者情况减少抗癫痫药物用量；（5）过敏体质者：慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪；（6）育龄期妇女：可酌情选用卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平，孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5毫克；（7）老年患者：酌情减少抗癫痫药物用量；（8）儿童患者：按公斤体重计算抗癫痫药物用量。（八）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.不适合手术治疗的患者，调整抗癫痫药物，癫痫专科门诊随访；2.术前评估的患者，致痫灶和功能区定位完成，转入神经外科接受手术治疗；3.医师判定其他可以出院的患者。（九）有无变异及原因分析。1.发作可能为非癫痫性发作者，经视频脑电图监测确认后，中止抗癫痫药物治疗，停止进一步术前评估。2.术前评估确诊为难治性全面性癫痫发作的患者，可以建议行胼胝体离断术、迷走神经刺激术治疗等。3.术前评估确诊为难治性多灶性局灶性癫痫发作患者，可以分期手术或放弃手术。第 11 页 共 11 页二、癫痫临床路径表单适用对象：第一诊断为癫痫（ICD10：G40）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：影像学、脑电图等 做出初步诊断，初步确定发作形式 向患者及家属交待病情，与患者沟通，了解其治疗目的（手术前评估或内科保守治疗） 开血尿便常规、生化、抗癫痫药物血药浓度监测等项检查 预约头颅MRI（包括Flair相）、有条件者可行头颅MRI冠状位海马相和海马磁共振波谱分析（MRS） 预约视频脑电图（根据患者癫痫发作情况，选择白天或夜间长程） 预约神经心理测定 开抗癫痫药物医嘱 完成首次病程记录和病历记录 主治医师查房。书写上级医师查房记录 明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征 查找引起癫痫的病因 向患者及家属介绍病情变化及相关检查 按预约时间进行神经心理测定 根据患者病情、既往辅助检查结果等初步判定应对患者内科保守治疗或外科术前评估外科手术前评估适应证：1药物难治性癫痫2继发性癫痫3特殊类型的癫痫综合症，如内侧颞叶癫痫、偏侧抽搐-偏瘫综合症、Rasmussen脑炎等。癫痫外科的手术禁忌证：1. 有潜在的变性疾病或者代谢疾病者2. 合并有突出并且严重的全身性疾病者3. 合并有严重精神障碍、严重的认知功能障碍者4. 由于身体和/或营养状况不能耐受手术者5. 未经术前综合评估或未获治疗小组同意者 进行术前评估者，为监测到发作期视频脑电图，根据患者近期发作情况，如发作频率较低则可适当减量口服抗癫痫药内科保守治疗：癫痫患者无外科手术适应证或有手术禁忌证者，选择内科保守治疗 主任医师查房。书写上级医师查房记录 必要时修正诊断 根据患者病情及辅助检查结果等决定患者内科保守治疗还是外科术前评估。 进行外科术前评估者，预约长程视频脑电图监测，观察发作期症状学和脑电变化；可行单光子发射断层扫描（SPECT）等；对致痫灶可能位于脑功能区者，可行功能MRI（包括运动功能和语言功能）、运动诱发电位等检查 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 按预约时间行头颅MRI检查重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食 肌力检查4 1/周 肌张力测定 1/周 口服药物（一般维持患者目前抗癫痫药物治疗，剂量不变）临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染性疾病筛查 心电图 抗癫痫药物血药浓度测定 头颅MRI（包括Flair相）、有条件者可行头颅MRI冠状位海马相和海马磁共振波谱分析（MRS） 数字视频脑电检查（需要时加用蝶骨电极） 神经心理测试长期医嘱： 继续给予口服抗癫痫药物治疗长期医嘱： 继续给予口服抗癫痫药物治疗临时医嘱： 长程数字视频脑电图监测（需要时加用蝶骨电极） 单光子发射断层扫描（SPECT） 功能MRI（包括运动功能和语言功能） 运动诱发电位主要护理工作 做好入院介绍及探视陪住制度，贵重物品保管制度的宣教 进行入院护理评估，填写护理评估表 指导患者及家属床头呼叫器的操作 床头给予警示牌警示，防止意外发生 讲解次日晨留取化验的方法 书写护理病历 协助行视频脑电监测的患者做好检查前准备 健康教育安全宣教，对易发生意外的患者及家属进行相关安全知识指导用药教育，讲解用药种类及服药时间，遵医嘱用药讲述癫痫发作时基本的处理措施指导患者及家属行视频脑电监测的配合方法及讲述注意事项 讲解静脉取血的注意事项 运用安全流程，进行安全护理 督导服药，避免自行减药及停药 对发作情况进行护理记录 健康教育再次指导癫痫发作时的应对方法告知次日晨相关检查的时间及注意事项遵医嘱做用药指导，特别是减药后注意事项，防止意外发生 根据医嘱督导服药 做好安全护理 记录发作情况 健康教育：针对具体情况作个体化指导疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第4天住院第5天 住院第6天主要诊疗工作 主治医师查房。观察患者癫痫发作情况及病情变化 行视频脑电图检查或监测 按预约时间行头颅MRS检查 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 主任医师查房 根据患者头颅MRI及视频脑电图等结果确定患者癫痫诊断、癫痫发作类型或癫痫综合征及癫痫病因 对内科保守治疗者，根据发作类型和综合症分类调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊 局灶性发作患者的药物治疗可选：卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等，逐渐加量、调整方案 全面性发作患者的药物治疗可选：丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等，逐渐加量、调整方案 书写上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 术前评估患者继续行长程视频脑电图监测 主管医师查房 内科保守治疗者，明日出院 外科术前评估者，注意观察患者癫痫发作情况及病情变化 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 书写病程记录 按预约时间行单光子发射断层扫描（SPECT）重点医嘱长期医嘱： 继续给予口服抗癫痫药物治疗长期医嘱： 对内科保守治疗者，调整抗癫痫药物临时医嘱： 明日出院（内科保守治疗者） 出院带药（内科保守治疗者）主要护理工作 根据医嘱督导服药 做好安全护理 记录发作情况 健康教育：针对具体情况作个体化指导 督导服药 新调整的抗癫痫用药，观察其药物不良反应。 协助做好发作期长程视频脑电监测前的准备 健康宣教指导服药方法及注意事项指导患者及家属在行长程视频脑电监测过程中发作的处理方法 督导服药，观察药物不良反应 运用安全流程，做好安全护理 观察病情变化并给予记录 配合完成相关检查，如SPECT检查 进行个体化教育及宣教 内科保守治疗者，做出院指导，嘱其定期癫痫门诊随诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第7天住院第8天住院第9天主要诊疗工作 主管医师查房 书写病程记录 术前评估者继续行发作期视频脑电监测 主治医师查房 术前评估者如未监测到3次以上发作期视频脑电的患者，可再次适当减量口服抗癫痫药 书写上级医师查房记录 按预约时间行功能MRI（包括运动功能和语言功能） 主任医师查房 分析前期长程视频脑电监测结果，决定是否继续监测视频脑电图 书写上级医师查房记录 向患者家属介绍病情及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 术前评估者，将口服抗癫痫药物适当减量主要护理工作 观察病情变化，给予相应护理并做好记录 安全护理 督导用药 做好长时间视频脑电图监测的护理 健康教育强调患者擅自减药或停药不良后果告之家属及患者选择不适方法（如酗酒）的不良后果 观察病情变化，给予相应护理并做好记录 安全护理 督导用药，遵医嘱减药 健康教育：强调患者擅自减药或停药不良后果 遵医嘱，督导用药 观察病情变化，给予相应护理 安全护理 完善护理记录 健康教育：根据患者的具体情况给予个体化指导疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 日期住院第10天住院第11天住院第12天主要诊疗工作 主管医师查房 书写病程记录 术前评估者如未监测到3次以上发作期视频脑电的患者，继续行发作期视频脑电监测 按预约时间行运动诱发电位检查 主治医师查房 术前评估者如未监测到3次以上发作期视频脑电的患者，继续行发作期视频脑电监测 书写上级医师查房记录 主治医师查房 已结束长程视频脑电监测的患者，恢复其抗癫痫药用量至评估前水平 书写查房记录重点医嘱长期医嘱： 将口服药物加量至原来的剂量，必要时调整抗癫痫药物主要护理工作 遵医嘱，督导用药 安全护理观察病情变化，给予相应护理 安全护理 做好护理记录 协助做好皮层诱发电位检查 根据患者的具体情况给予个体化指导 观察病情变化，给予相应护理 遵照医嘱督导用药 运用安全流程做好安全护理 书写护理病历 健康教育 调整用药后，进行用药指导 观察病情变化，给予相应护理 遵照医嘱督导用药 运用安全流程做好安全护理 书写护理病历病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 日期住院第13天住院第14天主要诊疗工作 主任医师查房或与神经外科医师联合讨论，根据所有检查结果，确定为难治性局灶性癫痫患者，致痫灶定位明确，非功能区的患者，转入神经外科病房直接行致痫灶切除术；致痫灶位于功能区的患者转入神经外科病房行颅内电极植入术，进行颅内电极脑电图监测 由功能神经外科医师向家属交待手术方