新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的影像学鉴别诊断.doc

新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的影像学鉴别诊断摘要 新型隐球菌脑膜炎与结核性脑膜炎临床表现相似，易误诊造成预后效果差，本文综述近年来关于两种脑膜炎的影像学研究动态，重点阐述两者间的影像学差异，提高早期诊断成功率，进一步提高患者的生存率及生活质量。关键词 新型隐球菌脑膜炎；结核脑膜炎；影像学检查中图分类号 r519；r529.3 文献标识码 a 文章编号 1673-9701（2011）36-29-02the imaging differential diagnosis of cryptococcal meningitis and tuberculous meningitisli qing zhou xiaoweidepartment of pediatric neurology，shengjing hospital of china medical university，shenyang 110004，chinaabstract cryptococcal meningitis and tuberculous meningitis has similar clinical features，misdiagnosis causes poor prognosis.this article reviews in recent years about 2 meningitis in neuroimaging studies，focusing on the imaging differences，in order to improve the early successful diagnosis rate and life quality.key words cryptococcal meningitis；tuberculous meningitis；imaging examination新型隐球菌性脑膜炎（cnm）与结核性脑膜炎（tbm）是最常见的两种儿童脑膜炎，由于临床表现和脑脊液检查极其相似，易造成临床误诊1。cnm是由新型隐球菌侵袭中枢神经系统引起，儿童发病率显著提高，伴随不同程度发热、头痛、呕吐等，病理表现早期为弥漫性浸润渗出性改变，晚期有肉芽肿生成，肉芽肿性脑膜炎与tbm表现类似，极易造成误诊。tbm是小儿结核病中最严重的类型，多见于3岁以内婴幼儿，临床表现为多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥起病。治疗的延误导致后遗症发生率、死亡率明显增高。本文从两种脑膜炎的影像学异同结合发病机理探讨其影像学鉴别诊断要点。1 cnm与tbm在ct、mri中的差异性研究隐球菌比较容易侵袭的部位是小脑背部和大脑底部，菌落的聚集致使检查中发现脑膜变厚、血管周围间隙（vrs）扩大，在基底节等部位容易形成胶状假囊2；cnm在mri检查中存在明显优势，汪文胜等3分析10例cnm病例mri，总结归纳为：脑实质发现呈长t1长t2信号的圆形或类圆形肿块；血管周围间隙扩大，部分伴有脑室扩大、脑积水现象。而在ct检查中主要表现为脑积水，少数表现为多发性低密度灶，脑萎缩等；黄经纬等4在30例cnm头部ct扫描后发现异常10例，脑积水5例，其他表现5例，其中2例在病后1个月左右ct检查未发现脑积水；王劲等5认为tbm的脑积水出现早、程度重于cnm，两者差异明显，进一步辅助两者鉴别诊断。相对cnm而言，tbm是由脑实质或脑膜的结核病灶破溃使致病菌进入蛛网膜下腔及脑脊液引起，多为继发性，结核病灶多位于肺部；ct检查可以早期发现结核灶，王孔林6等研究分析63例tbm，ct检查归纳总结得出：异常诊断54例（阳性率85.7%）；其中呈现基底池、鞍上池、侧裂池变窄或闭塞31例；脑积水29例；脑内低密度改变39例；单发或多发结核瘤11例；增强扫描显示基底池、鞍上池、脑膜强化。阳红等7在对25例cnm和67例tbm的临床对比分析中发现tbm脑膜改变较cnm明显，ct数据发现tbm重度脑积水、脑内斑片状病灶和脑回肿胀较cnm多，脑积水多且较重，44例tbm中脑积水阳性率56.8%，远远高于cnm组的33.3%；cnm增强扫描可见大脑表面、小脑背面、脑膜强化；tbm为鞍上池、环池、外侧裂、大脑脚间池明显强化；cnm患者在mri可见血管周围腔隙扩大或胶状假囊，tbm组无此变化，这些差异为cnm与tbm的鉴别诊断提供可靠依据。苏化庆等在对29例cnm和41例tbm影像学鉴别诊断中发现，tbm组的脑实质改变和脑积水高于cnm组，而其他影像学差异不明显8；41例tbm组脑池强化31例，阳性率75.6%，高于cnm组的69.0%；tbm组21例脑实质发生变化，异常信号阳性率51.2%，而同比cnm组显示阳性率为17.2%；异常脑积水22例异常征象，阳性率53.7%，远远高于cnm组的20.7%，呈现出明显的特征性影像学差异；同比显示tbm组脑积水、脑池强化率、脑实质变化检查阳性率远远高于cnm组，为其两者影像学的鉴别诊断提供有力的辅助作用。学者张金福等9在比较tbm的ct、mri影像学表现时得出mri优于ct检查阳性率；对于视交叉、脑干和颞叶周围等部位ct不易观察到的地方mri显示优势，在42例tbm患者检查中mri发现8例ct发现的脑干结核病灶；对于部分病灶可以显示病理改变，对后期诊断具有积极作用；但是mri存在自身缺点对钙化灶不敏感，对钙化灶的发现差于ct。2 tbm在x线检查中优于cnmtbm是由致病菌从结核病灶进入蛛网膜下腔及脑脊液引起，多位于肺部，少数存在于肠道，而在临床检查中普通x线检查可以早前发现胸部结核病灶，进一步辅助诊断；赵巧珍等在对36例tbm诊断研究中发现胸部、脊柱检查患者阳性率达到62%、40%，稍低于脑电图检查，但明显高于ct、mri检查阳性率10；此外韩雄等11回顾性分析86例tbm检查结果，胸部和脊柱x线检查阳性率也达到45.3%、42.9%；对于疑似tbm患者应先期进行x线检查以便辅助做出正确诊断。相对比cnm在胸部x线检查时没有明显优势；黄经纬等4在cnm的临床影像学试验中发现：30例胸片检查正常者25例；肺部斑片状高密度影5例，远低于其ct、mri检查阳性率，证实临床诊断cnm主要依赖于病原学和mri检查等，平片检查无明显优势。3 述评cnm和tbm临床表现极其相似，易造成临床误诊延误治疗，影响患者的生命与生活质量；由于当今抗生素的广泛应用，cnm的发病率普遍提高，如能早期准确诊断并给予抗真菌治疗，预后较好，延误治疗导致死亡率和致残率明显增加12.13。随着影像技术的不断进步，积极探讨两者在影像学中的鉴别要点，借助各自影像学特异性表现可快速辅助诊断。临床研究证实tbm多位于鞍上池、基底池，炎性反应造成大脑局部脑膜变厚，部分伴有脑膜、脑实质粟粒样改变。mri利于发现颅内早期结核部位，早期结核性肉芽肿在t1、t2无明显变化，平扫价值不明显。当肉芽肿演变成干酪性坏死时呈短t2信号，增强扫描呈环状或点状强化。利用mri具有检测生物学特性的优势，可辅助临床医生作出进一步定性诊断。患者若有感染结核病史，临床表现伴有头痛、发热、kerning征和brudzinski征阳性、昏迷等，mri检查有脑膜增厚伴有强化等，结合其他临床检查结果可作出tbm的诊断； wirojtananugoon等14报道37例cnm均为hiv阴性患者， 其中65%有基础疾病。因此，对于患有慢性基础疾病（如活动性结核病、结缔组织疾病、慢性肝炎、糖尿病等）的脑膜炎患者，要警惕cnm可能。相对比在cnm中，相关研究证实cnm在影像学中最早期的表现是vrs扩张。vrs扩张和胶状假囊的形成在影像学中表现与结核性血管炎造成的腔隙性梗死不同。罗国君等15研究的tbm相关资料时没发现上述改变， 考虑可能与新型隐球菌在脑内的生存特异性相关。研究发现cnm病例多在大脑基底节区、脑干、丘脑等部位聚集产生胶状假囊，此外当vrs间隙3mm或胶状假囊5mm时，ct扫描发现边界欠清晰、病灶分布对称的低密度影16。此外普通x线检查中tbm阳性率优于cnm，但是普通平片检查空间分辨力不及ct、mri，对于微小病灶容易漏诊。综上所述，cnm和tbm的影像学检查各有其特点，不能依靠单一检查做出最终定性诊断，ct与mri辅助检查有助于两者的鉴别诊断，对临床资料及病理学检查等进行综合分析进一步提高确诊率，以便早期采取正确治疗提高其治愈率。参考文献1 孔忠顺，陈希琛，马丽萍，等. 新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的临床鉴别j. 中国防痨杂志，2011，33（3）：145-148.2 利玉欢，李玲，黄如训，等. 61例新型隐球菌性脑膜炎临床和病理分析j. 新医学，2002，33（10）：589-591.3 汪文胜，李松涛，陈新坚，等. 新型隐球菌性脑膜炎的mri表现j. 影像诊断与介入放射学，2007，16（4）：150-152.4 黄经纬，洪道俊，谢尊椿，等. 新型隐球菌脑膜炎的临床与影像学j. 中国临床神经科学，2005，13（3）：313-315.5 王劲，张雪林，张三泉，等. 隐球菌性脑膜炎的ct、mrt影像表现及其诊断意义j. 中国医学影像学杂志，2003，11（2）：194-196.6 王孔林，吴静丽，席伟. 结核性脑膜炎的ct、mri检查对照分析j. 临床肺科杂志，2010，15（3）：356-357.7 阳红，佘军红. 新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎临床对比分析j. 疑难病杂志，2005，4（2）：71-73.8 苏化庆，朱世津，徐平，等. 新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎临床分析j. 医学临床研究，2007，24（6）：923-927.9 张金福，陈辉，谢汝明，等. 结核性脑膜炎的mri和ct影响表现及其比较j. 中国防涝杂志，2003，25（3）：149-152.10 赵巧珍，杨期明，张奇山，等. 结核性脑膜炎36例分析j. 脑与神经疾病杂志，2008，16（3）：171-195.11 韩雄，李森，索爱琴，等. 结核性脑膜炎86例回顾性分析j. 中国临床神经科学，2006，14（4）：388-393.12 bicanic t，harrison ts. cryptococcal meningitisj. br med bull，2005，72（18）：99-118.13 techapornroong m，sunakratay c. alternate-day versus once daily administration of amphotericn b in the treatment of cryptococcal meningitis：a randomized controlled trialj. scand j infect dis，2007，39（10）：896-901.14 wirojt ananugoon s，pracharktam r，sungkanuparph s. cryptococcos