安装临时起搏器的指征.doc

安装临时起搏器的指征安装临时起搏器的指征有两大类：急诊（通常指急性心梗）或选择性起搏。然而，对安装临时起搏器的指征还没有一致的意见。大多数的意见来自于临床经验而不是临床试验。许多病人存在心动过缓，保护性的支持治疗和病因的处理是其最合适的处理策略。总的原则，如果病人已经有休息时的晕厥、心动过缓或对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变，应该安置临时的经静脉起搏，有些病人也许需要进一步的永久起搏。部分病人存在窦性疾病，他们很少需要临时起搏，在这些病人中感染的危险和进一步的安装永久起搏器静脉穿刺的损害超过了有益一面。在需要永久起搏的病人中，一般用于转送去有条件医院的过程中用临时起搏器维持心率。传统的安装临时起搏器的指征是心脏传导阻滞。大多数病人有与心梗相关的威胁生命的房室传导阻滞。一些病人发生阿斯综合征或有明显的临床症状需要紧急安装永久起搏器。急诊临时起搏由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何病人均应考虑安装临时起搏器。对大多数的病人来说，这个很可能发生在急性心梗时；前壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常提示预后较差和需要起搏，下壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常是可逆的，有一个窄的QRS波和对阿托品有反应。美国心脏学学会（AHA）急性心梗处理指南提供的指征分级是根据安装起搏器利益依据的权重而不是梗死部位。急诊临时经静脉起搏的指征为：急性心肌梗死、心脏停搏、有症状的心动过缓(窦性心动过缓伴低血压, 型房室传导阻滞伴低血压,对阿托品无反应)、双束支传导阻滞(BBB 或 RBBB 伴 LAHB/LPH、型房室传导阻滞、新出现或年龄不确定的双束支传导阻滞伴房室传导阻滞、非急性心肌梗死相关的心动过缓、房室传导阻滞或房室传导阻滞伴血流动力学改变或休息时晕厥、继发于心动过缓的室性心动过速。溶栓治疗时，心动过缓的发生常常存在一个进退两难的窘境，溶栓治疗应该先于安装临时起搏还是在安装临时起搏后开始溶栓治疗？溶栓治疗应该优先而不应该延迟到安装临时起搏后。如果心动过缓对药物治疗（如阿托品、异丙肾上腺素）没有反应，在准备溶栓治疗时应安装临时起搏。如果溶栓治疗开始后有血流动力学明显改变的心动过缓持续存在，应安装临时起搏。一些外伤病人（脑外伤、脊髓损伤）的迷走神经张力过高，造成明显的心动过缓或心脏停搏，有血流动力学明显改变，应安装临时起搏，度过急性损伤期或手术期。-泥泞留痕 临时起搏的方法经静脉心内膜起搏所有的静脉穿刺点（颈内、颈外、锁骨下、正中、股静脉）均有其特别的问题，包括：导联固定的稳定性、感染、出血、气胸、病人的不适等。根据临时起搏器放置时间长短和放置形式进行选择，英国心脏学会推荐右侧颈内静脉途径对没有经验的操作者来说是最好的选择；它提供至右室的最直接的途径，有较高的成功率和较低的并发症。在接受或可能接受溶栓治疗的病人中，颈外、正中、股静脉是常规的选择途径。如果可能需要永久起搏最好避免左锁骨下静脉途径，因为这是永久起搏最常用的穿刺点。安置临时起搏器的定位结合满意的解剖和电信号的数据。不同的经静脉途径需要不同的技术，也许最重要的区别在于进入右房的途径是在下腔静脉还是上腔静脉途径。操作过程需要有关的设备，消毒的环境，培训过的操作人员，高质量的放射设备。1 临时经静脉心室起搏导联进入右房后穿过三尖瓣， 置于右心室室尖。用漂浮电极导联临时起搏，置入更容易、定位更理想。 2 临时经静脉心房起搏临时心房起搏导联有一个预塑的J型曲线，使导联附着在右心房。这个必需从上腔静脉进入，定位需要侧面的X线屏幕辅助。目前，大部分临时经静脉起搏电极有一个光滑的、国际标准化直径和外形，没有固定作用，这样容易撤除，但更容易掉线。较新的有很好固定作用的临时起搏导线是加一个螺旋装置，直径较小(3.5F)。用漂浮导管传送导联线容易固定，可保留到12周后撤除。心包起搏这种起搏方式用于心脏手术过程中，它需要直接进入心肌的外表面。导线电极置于心包侧的心肌内。这些电极在不需要时能够轻巧拔除；它们的电活动信号随着时间的推移迅速减退，常常在510天内失去起搏能力，尤其是用于心房起搏时。经皮起搏1952年由Zoll首次报道，以后，得到进一步的改良。英国复苏学会将它作为高级心脏生命支持的一部分，操作者简单培训就能掌握，而且不需要搬动病人。已有临床研究报道Zoll型无创起搏器可有效维持心脏起搏达14小时，其成功率为7894%，尽管许多意识清醒病人需要镇静。在病人不能搬动或暂时没有有经验的经静脉起搏的医护人员在场的情况下，这种起搏方法给经静脉起搏提供了一个桥梁作用。放置经皮起搏电极通常置于前胸和后背，但如果不成功，可能需要体外除颤，如果电极处在心脏停搏状态，应考虑前、侧位。经食道起搏经食道起搏或经胃-食道起搏已提倡用于急诊心室起搏，因为它在意识清醒病人有更好的耐受性，成功率大约在90%，用一个可弯曲的电极置于胃底部通过膈肌刺激心室起搏。经食道心房起搏，将电极置于食道的中、低部获得心房捕获，但这种方法很少在急诊室使用，因为电极稳定性难以达到，并对房室传导阻滞没有保护作用。-泥泞留痕临时起搏的并发症有关临时起搏的并发症可以与多种因素相关，包括静脉穿刺损伤、心脏内导联的机械刺激作用、起搏器导联的电活动、血肿、感染或血栓形成、起搏失败。并发症发生率大约在1436%，其中大部分是穿孔的形成、由电极机械刺激或感染引起的室性心律失常。静脉穿刺除了静脉穿刺失败，气胸和血胸是锁骨下穿刺常见的并发症。尤其是没有经验的操作者，可以选择另一种穿刺途径；锁骨下静脉的解剖是很容易改变的，没有一种可靠的方法可以避免气胸或穿入动脉。心脏内导联的机械刺激作用在许多病人，尤其是急性心梗后，在右室放置一个起搏导联会促进心室异位节律和偶发长时间的室性心律失常。这些常常在停止导联的操作后解除；偶尔，需要撤除或重置导联线。更多发生的是病人在放置起搏导联后立即会变得依赖起搏，使重置导联难以实现。起搏导联相对较硬和较细（一般为56F），通常不会穿孔或偶尔穿孔右室壁。这个常常通过起搏阈值的提高和偶尔的心包疼痛和心包摩擦发现。通常将导联退回心室和重置来解决问题。很少因为出血引起心包填塞而需要急诊处理。这种情况下，重置可用心超进行评价。起搏器导联的电活动根据起搏病人不同的病理改变，起搏阈值有所变化。也可受药物治疗的影响。应该记录起始阈值，此后，由专业人员至少每天一次进行检查并记录。对病人起搏时至少使用电压或电流阈值的2倍，如果需要的起搏输出达5.0伏或10.0毫安培，应考虑重新安置导联。如果起搏突然失败，多数应检查与外部起搏器的连接是否有脱落，起搏器电池，和可能的过度敏感（VOO，固定率起搏）。如果起搏信号可以看到而没有捕获发生，应增加输出电压或电流、考虑重置或替换电极。临时心包起搏线的连接器尤其易损和易折断。在临时经静脉起搏的研究中，由于感知和捕获失败的占37%，而且常发生在48小时后。感染和血栓形成注意穿刺部位的清洁，一般不需要常规使用抗生素。但一旦出现提示感染的任何体征，需要更换导联线。在大多数常规途径长时间经静脉临时起搏的病人中或选用股静脉途径的起搏，应考虑使用合适的抗生素预防。大多数的感染是由表皮葡萄球菌引起，但当选择股静脉途径时，应考虑大肠杆菌；在免疫缺陷的病人，应尽可能避免这条途径。当选择股静脉途径时，容易发生血栓形成。起搏器外部起搏器可以调节起搏输出（电压和/或电流，较新的产品可有脉宽），起搏频率，起搏模式、和灵敏度。双腔起搏器将在起搏模式方面提供更大的灵活性和提供房室延迟的调节。起搏器可以小到病人可以走动或按需要放在床边。起搏器电池必须每天检查，起搏器安全放置以免坠落和导联拔出。有些起搏器可提供高频率的起搏（通常是正常起搏上限的三倍）以提供对心动过速的超速起搏抑制。这个机制的激活通常被锁住，需要时解锁。较新的数字式临时起搏器，通常在检查和调节后所锁住，防止无意间改变程序。起搏模式的功能作用大多数的临时经静脉起搏包括右室心尖的刺激。这个涉及对心脏机能的损害作用和房室同步的丢失，与同样心率的窦性节律相比较，心输出量减少。Murphy等1992年曾报道临时心室起搏在80次/分时不比自主节律的心动过缓好（10例有心脏阻滞，2例有交界性心动过缓），而生理性双腔（DDD）起搏可增加心输出量，血压升高，降低肺动脉契压和右房压。提示大多数临时起搏在正常窦房节功能存在时应是房室同步。尽管这样，因临时经静脉双腔起搏过程复杂，导致在临时起搏时临床医生长期的、常规的使用室性起搏。在急诊或急性情况，使用高起搏频率尤其能补偿。在任何临时心室起搏后持续低血压的病人，应考虑恢复和维持房室同步。房室同步对维持理想的心脏功能和减少心脏手术后的房颤尤其有价值；应注意观察心房心包导联电活动，因为在45天后，感知特征常常衰退。ACC/AHA ACC/AHA 心脏起搏器安装指南（ I 类和选择性II 类指征）ACC/AHA 操作和治疗分类n I 类： 已证实和/ 或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗n II 类：指那些有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作和治疗n IIa: 有关证据/ 观点倾向于有用/ 有效n IIb: 有关证据/ 观点不能充分说明有用/ 有效n III 类：指那些已证实和一致公认无用/ 无效并在有些病例可能是有害的操作和治疗ACC/AHA 永久起搏器安装指征n 成人后天性房室传导阻滞n 慢性双束支和三束支阻滞n 窦房结功能障碍n 伴有急性心肌梗死的房室传导阻滞n 颈动脉窦过敏和神经介导综合征n 儿童和青少年起搏n 肥厚型心肌病和扩张型心肌病患者及这些患者心脏移植后n 起搏预防和终止快速性心律失常发生 成人后天性房室传导阻滞永久性起搏器安装指征I 类：1. 伴有下列任何症状之一、位于任何解剖水平的三度房室传导阻滞：n 推测由于房室传导阻滞引起的症状性心动过缓n 需要药物治疗的心律失常和其它症状，而该药物将导致症状性心动过缓n 心脏停搏时间大于或等于3 秒或者在清醒状态下逸搏节律小于40 次/ 分（ bpm ） 的无症状患者n 房室结导管消融术后n 不能自行消退的术后房室传导阻滞n 伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如强直性肌营养不良， Kearns-Sayre 综合征，Erbs 营养不良（肢带），和外周肌萎缩 成人后天性房室传导阻滞永久性起搏器安装指征I 类：2. 伴有症状的二度房室传导阻滞，不管其类型或阻滞部位 慢性双束支和三束支传导阻滞永久起搏器安装指征 I 类 1. 间歇性三度房室传导阻滞2. 二度 II 型房室传导阻滞 窦房结功能障碍永久起搏器安装指征I 类1. 伴有明确心动过缓症状的窦房结功能障碍，包括引起症状的频发窦性暂停。某些医源性心动过缓患者，其心动过缓是由于患者必须长期使用某药和某剂量后出现的必然结果。 2. 症状性变时性功能不全 心肌梗死急性期永久起搏器安装指征*I 类 1. 伴有双束支阻滞的持续性、希氏浦肯野系统内的二度房室传导阻滞或急性心肌梗死后希氏浦肯野系统内或下部的三度房室传导阻滞2. 伴有束支阻滞的短暂高度（二度或三度）房室结下传导阻滞。如果阻滞部位不能确定，必须进行电生理检查。3. 持续性和症状性二度或三度房室传导阻滞。 颈动脉窦过敏和神经源性昏厥永久起搏器安装指征I 类 因颈动脉窦刺激引起的昏厥反复发作；在未使用任何抑制窦房结或房室结药物时，极轻微的颈动脉窦压力即可导致大于3 秒的心室停搏。IIa 类 反复发作无明确诱发因素但心脏抑制反应过度敏感的昏厥。 找到或者在电生理检查中诱发出窦房结功能或者房室传导的主要异常后，依此仍无法解释起因的昏厥。IIb 类 1. 在直立倾斜试验中，使用或者不用异丙肾上腺素或者其它激发操作即可诱发出伴有明显心动过缓的神经源性昏厥。 儿童和青少年安装永久起搏器的指征I 类 1. 伴有症状性心动过缓、充血性心力衰竭或者低心排出量的严重二度或三度房室传导阻滞。2 和心动过缓症状相关的窦房结功能障碍，其心动过缓和患者的年龄不相当。心动过缓的定义随患者年龄和期望心率值的不同而不同。3. 术后不能自行消退的严重二度或三度房室传导阻滞或者严重二度或三度房室传导阻滞在心脏手术术后持续至少7 天以上。4. 伴有宽QRS 逸搏节律或者心功能不全的先天性三度房室传导阻滞。 儿童和青少年安装永久起搏器的指征I 类： 5. 婴儿心率低于50 55 次/ 分的先天性三度房室传导阻滞；伴有先天性心脏病及心率低于70 次/ 分的先天性三度房室传导阻滞。6. 起搏疗效十分肯定、伴有或不伴有QT 间期延长的持续性间歇依赖型室性心动过速。 肥厚型心肌病起搏器安装指征I 类 1. 窦房结功能障碍或房室传导阻滞的 I 类指征如前述。 扩张型心肌病起搏器安装指征I 类 窦房结功能障碍或房室传导阻滞的 I 类指征如前述。IIb 类 PR 间期延长、血液动力学研究证明起搏可以改善患者的血液动力学状态、药物治疗无效的扩张型心肌病。 心脏移植术后起搏器安装指征I 类 1. 术后症状性缓慢性心律失常和 / 或 变时性功能不全不可能自行消退，以及其它 I 类永久起搏器安装指征。 自动监测及起搏终止快速性心律失常永久起搏器安装指征I 类 1. 药物和导管消融治疗无效或产生不能耐受的副作用、能被起搏终止的、反复发生的症状性室上性心动过速。2. 反复发生的症状性持续性室性心动过速，是埋藏式自动除颤系统的基本指征。IIb 类 1. 能被起搏终止、反复发生的室上性心动过速或房扑，安装起搏器可以作为除药物或消融治疗外，另一种可供选择的治疗方法。 预防快速性心律失常起搏器安装指征I 类 1. 起搏疗效十分肯定、伴有或不伴有QT 间期延长的持续性间歇依赖型室性心动过速。临时起搏器的临床应用急诊医学进展系列文章-062004-07-01 00:56:24 浙江大学医学院附属二院急诊科 江观玉 施小燕1952 年Paul Zoll 首先在两例心室停搏病人中通过两个电极连接在埋在胸壁皮下的穿刺针用脉冲电流成功地进行了临时心脏起搏，尽管这个技术对病人来说不舒适，而且它在一个病人身上只维持了25分钟，在另一个病人身上也仅仅维持了5天，但这个报告提示了对临床上明显心动过缓的病人提供临时心室率支持的可能性。此后，该技术进一步发展，成功研制了心内膜、经心包、经食道临时起搏。所有的方法均基于一个外部的脉冲通过电极提供心率支持。当许多需要临时起搏的病人情况是短暂的或有一个可纠正的病因，它能在短期起搏后很容易地撤除。在一些病人，在撤除临时起搏器前需安装永久性起搏器。 安装临时起搏器的指征安装临时起搏器的指征有两大类：急诊（通常指急性心梗）或选择性起搏。然而，对安装临时起搏器的指征还没有一致的意见。大多数的意见来自于临床经验而不是临床试验。许多病人存在心动过缓，保护性的支持治疗和病因的处理是其最合适的处理策略。总的原则，如果病人已经有休息时的晕厥、心动过缓或对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变，应该安置临时的经静脉起搏，有些病人也许需要进一步的永久起搏。部分病人存在窦性疾病，他们很少需要临时起搏，在这些病人中感染的危险和进一步的安装永久起搏器静脉穿刺的损害超过了有益一面。在需要永久起搏的病人中，一般用于转送去有条件医院的过程中用临时起搏器维持心率。传统的安装临时起搏器的指征是心脏传导阻滞。大多数病人有与心梗相关的威胁生命的房室传导阻滞。一些病人发生阿斯综合征或有明显的临床症状需要紧急安装永久起搏器。急诊临时起搏由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何病人均应考虑安装临时起搏器。对大多数的病人来说，这个很可能发生在急性心梗时；前壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常提示预后较差和需要起搏，下壁心梗伴完全性房室传导阻滞常常是可逆的，有一个窄的QRS波和对阿托品有反应。美国心脏学学会（AHA）急性心梗处理指南提供的指征分级是根据安装起搏器利益依据的权重而不是梗死部位。急诊临时经静脉起搏的指征为：急性心肌梗死、心脏停搏、有症状的心动过缓(窦性心动过缓伴低血压, 型房室传导阻滞伴低血压,对阿托品无反应)、双束支传导阻滞(BBB 或 RBBB 伴 LAHB/LPHB)、型房室传导阻滞、新出现或年龄不确定的双束支传导阻滞伴房室传导阻滞、非急性心肌梗死相关的心动过缓、房室传导阻滞或房室传导阻滞伴血流动力学改变或休息时晕厥、继发于心动过缓的室性心动过速。溶栓治疗时，心动过缓的发生常常存在一个进退两难的窘境，溶栓治疗应该先于安装临时起搏还是在安装临时起搏后开始溶栓治疗？溶栓治疗应该优先而不应该延迟到安装临时起搏后。如果心动过缓对药物治疗（如阿托品、异丙肾上腺素）没有反应，在准备溶栓治疗时应安装临时起搏。如果溶栓治疗开始后有血流动力学明显改变的心动过缓持续存在，应安装临时起搏。一些外伤病人（脑外伤、脊髓损伤）的迷走神经张力过高，造成明显的心动过缓或心脏停搏，有血流动力学明显改变，应安装临时起搏，度过急性损伤期或手术期。 临时起搏的方法经静脉心内膜起搏所有的静脉穿刺点（颈内、颈外、锁骨下、正中、股静脉）均有其特别的问题，包括：导联固定的稳定性、感染、出血、气胸、病人的不适等。根据临时起搏器放置时间长短和放置形式进行选择，英国心脏学会推荐右侧颈内静脉途径对没有经验的操作者来说是最好的选择；它提供至右室的最直接的途径，有较高的成功率和较低的并发症。在接受或可能接受溶栓治疗的病人中，颈外、正中、股静脉是常规的选择途径。如果可能需要永久起搏最好避免左锁骨下静脉途径，因为这是永久起搏最常用的穿刺点。安置临时起搏器的定位结合满意的解剖和电信号的数据。不同的经静脉途径需要不同的技术，也许最重要的区别在于进入右房的途径是在下腔静脉还是上腔静脉途径。操作过程需要有关的设备，消毒的环境，培训过的操作人员，高质量的放射设备。1 临时经静脉心室起搏导联进入右房后穿过三尖瓣， 置于右心室室尖。用漂浮电极导联临时起搏，置入更容易、定位更理想。 2 临时经静脉心房起搏临时心房起搏导联有一个预塑的J型曲线，使导联附着在右心房。这个必需从上腔静脉进入，定位需要侧面的X线屏幕辅助。目前，大部分临时经静脉起搏电极有一个光滑的、国际标准化直径和外形，没有固定作用，这样容易撤除，但更容易掉线。较新的有很好固定作用的临时起搏导线是加一个螺旋装置，直径较小(3.5F)。用漂浮导管传送导联线容易固定，可保留到12周后撤除。心包起搏这种起搏方式用于心脏手术过程中，它需要直接进入心肌的外表面。导线电极置于心包侧的心肌内。这些电极在不需要时能够轻巧拔除；它们的电活动信号随着时间的推移迅速减退，常常在510天内失去起搏能力，尤其是用于心房起搏时。经皮起搏1952年由Zoll首次报道，以后，得到进一步的改良。英国复苏学会将它作为高级心脏生命支持的一部分，操作者简单培训就能掌握，而且不需要搬动病人。已有临床研究报道Zoll型无创起搏器可有效维持心脏起搏达14小时，其成功率为7894%，尽管许多意识清醒病人需要镇静。在病人不能搬动或暂时没有有经验的经静脉起搏的医护人员在场的情况下，这种起搏方法给经静脉起搏提供了一个桥梁作用。放置经皮起搏电极通常置于前胸和后背，但如果不成功，可能需要体外除颤，如果电极处在心脏停搏状态，应考虑前、侧位。经食道起搏经食道起搏或经胃-食道起搏已提倡用于急诊心室起搏，因为它在意识清醒病人有更好的耐受性，成功率大约在90%，用一个可弯曲的电极置于胃底部通过膈肌刺激心室起搏。经食道心房起搏，将电极置于食道的中、低部获得心房捕获，但这种方法很少在急诊室使用，因为电极稳定性难以达到，并对房室传导阻滞没有保护作用。 临时起搏的并发症有关临时起搏的并发症可以与多种因素相关，包括静脉穿刺损伤、心脏内导联的机械刺激作用、起搏器导联的电活动、血肿、感染或血栓形成、起搏失败。并发症发生率大约在1436%，其中大部分是穿孔的形成、由电极机械刺激或感染引起的室性心律失常。静脉穿刺除了静脉穿刺失败，气胸和血胸是锁骨下穿刺常见的并发症。尤其是没有经验的操作者，可以选择另一种穿刺途径；锁骨下静脉的解剖是很容易改变的，没有一种可靠的方法可以避免气胸或穿入动脉。心脏内导联的机械刺激作用在许多病人，尤其是急性心梗后，在右室放置一个起搏导联会促进心室异位节律和偶发长时间的室性心律失常。这些常常在停止导联的操作后解除；偶尔，需要撤除或重置导联线。更多发生的是病人在放置起搏导联后立即会变得依赖起搏，使重置导联难以实现。起搏导联相对较硬和较细（一般为56F），通常不会穿孔或偶尔穿孔右室壁。这个常常通过起搏阈值的提高和偶尔的心包疼痛和心包摩擦发现。通常将导联退回心室和重置来解决问题。很少因为出血引起心包填塞而需要急诊处理。这种情况下，重置可用心超进行评价。起搏器导联的电活动根据起搏病人不同的病理改变，起搏阈值有所变化。也可受药物治疗的影响。应该记录起始阈值，此后，由专业人员至少每天一次进行检查并记录。对病人起搏时至少使用电压或电流阈值的2倍，如果需要的起搏输出达5.0伏或10.0毫安培，应考虑重新安置导联。如果起搏突然失败，多数应检查与外部起搏器的连接是否有脱落，起搏器电池，和可能的过度敏感（VOO，固定率起搏）。如果起搏信号可以看到而没有捕获发生，应增加输出电压或电流、考虑重置或替换电极。临时心包起搏线的连接器尤其易损和易折断。在临时经静脉起搏的研究中，由于感知和捕获失败的占37%，而且常发生在48小时后。感染和血栓形成注意穿刺部位的清洁，一般不需要常规使用抗生素。但一旦出现提示感染的任何体征，需要更换导联线。在大多数常规途径长时间经静脉临时起搏的病人中或选用股静脉途径的起搏，应考虑使用合适的抗生素预防。大多数的感染是由表皮葡萄球菌引起，但当选择股静脉途径时，应考虑大肠杆菌；在免疫缺陷的病人，应尽可能避免这条途径。当选择股静