水平隠斜视对视觉的影响及其光学矫正.doc

隠斜视对视觉的影响及其光学矫正在实际验光工作中，我们经常发现：有些屈光不正患者经过验光师认真的屈光矫正后仍主诉存在眼部不适、眼肌紧张、视物疲劳、看东西时而清晰时而模糊等情况，临床检查患者眼部或身体其他部位并无其他器质性问题，眼镜加工参数也符合处方要求，但眼镜却始终配戴的不怎么舒服。针对类似情况我们必须仔细测定眼外肌的平衡情况，分析判断此类患者是否存在水平或垂直方向的隐形斜视存在，然后再寻找最佳的配镜方案进行光学矫正。一、 隠斜视的概述1、 定义双眼视要求视觉刺激落于视网膜对应点上，以获得准确的黄斑中心凹注视。一般情况下，运动性融像功能可以在双眼同时注视眼前物体时维持双眼单视，而不显露出偏斜，也无任何症状，但当两眼眼外肌的肌力不平衡或有潜伏的不平衡状态时，两眼便可出现偏离平行眼位的倾向，偌遮盖一只眼，被遮盖眼的视轴就不再向另一只眼注视的目标集中，此时眼球的位置就会向某一方偏离，这种潜在的斜位称为隠斜视，又称为潜伏性斜视。2、 形成原因隠斜视是由于眼外肌肌力不平衡所致，其引起的原因主要有：（1） 静态因素：眼球的解剖位置两侧基本对称，双眼才可正位，双眼运动才能平衡且协调一致，但这种理想情况基本不存在，因此大多数人均存在不同程度的隠斜（2） 动态因素：视觉三连动要求眼球的调节、集合与缩瞳同步发生，尤其是调节与集合的一致是保证维持双眼单视与融像的重要因素，但当两者不能协调工作时，便可引起动态性隠斜。如未经矫正的远视眼，要看清外界物体，就需动用较多调节，而调节性集合的过量而导致内直肌肌力亢进发生内隠斜。近视眼由于视近时少用或不用调节，常会因调节性集合不足而引起外隠斜。（3） 眼镜因素：眼镜即使矫正适度也可能会诱发一过性隠斜视，近视眼初戴镜，可因调节加大而形成内隠斜，远视眼初戴镜可因调节放松形成外隠斜，眼镜误矫则可发生持续性隠斜视，近视欠矫发生外隠斜，远视欠矫发生内隠斜等。（4） 神经性因素：融像功能的异常强弱也可导致隠斜的发生。3、 分类根据遮盖检查显示的眼球偏斜方向，可将隠斜视分为：（1） 内隠斜：眼球有向鼻侧变位的倾向，如当两眼固视时，能形成融像而不变位，当固视的时候，遮盖一只眼，则该眼偏向内方，即为内隠斜。常见于远视眼（2） 外隠斜：眼球有向颞侧变位的倾向，如当两眼固视时，能形成融像而不变位，当固视的时候，遮盖一只眼，则该眼偏向外方，即为外隠斜。常见于近视眼（3） 垂直隠斜：一只眼有向上偏斜的倾向，另一只眼则相对偏向下方，双眼呈垂直向偏斜。（4） 斜向散光或散光柱镜矫正不当可引起以眼的前后轴回旋性的隠斜视，包括外回旋性与内回旋性隠斜视4、 症状轻度隠斜视可无任何症状，但某些隠斜视者想以运动性融像维持双眼视觉时，会代偿性的增加部分眼肌张力，以求得双眼肌力平衡，但在此代偿过程中往往会出现视力间断性模糊、眼周疼痛、头痛、复视、头位代偿、恶心、呕吐、情绪化、神经衰弱等症状，并且会有遮盖一只眼，上述症状会减轻或消失，但当双眼一起注视目标时不适症状又会出现的表现，这些情况往往会发生于未被适当矫正的情况下，于是就有屈光不正患者常感到有上述症状。二、 隠斜视的临床检查与光学矫正方法 隠斜视的临床检查应该在屈光不正完被矫正的情况下进行。（一）马氏杆配合旋转棱镜1、水平隠斜视的测定矫正双眼屈光不正后，右眼前加内辅助镜片水平向红色马氏杆透镜（RMH），左眼前加旋转式棱镜外置辅镜，将0位调整至垂直方向，投放点状视标，此时右眼可见竖状红色亮线，左眼见到点状光源，用遮挡板将右眼遮盖35s，移去遮挡后立即问被检者红色竖线和点是否重合，如重合，说明被测者眼睛没有水平隠斜视；如果右眼看到红色线在右，左眼见点在左，双眼呈同侧性复视，证实被测双眼存在内隠斜；如果双眼所见物象相反，呈交叉性复视，则为外隠斜视。 2、水平隠斜视的光学矫正 当被测眼诊断为内隠斜视时，可将左眼前的旋转棱镜的底向箭头以0.5-1的幅度向外旋转，被测者见到点光源向红色竖线慢慢靠近直至重合时，记录旋转棱镜上箭头所指的数字，即为内隠斜量；当被测眼诊断为外隠斜视时，可将左眼前的旋转棱镜的底向箭头以0.5-1的幅度向内旋转，被测者见到点光源向红色竖线慢慢靠近直至重合时，记录旋转棱镜上箭头所指的数字，即为外隠斜量；偏振片配合十字视标 3、 垂直隠斜视的测定与光学矫正矫正双眼屈光不正后，右眼前加内辅助镜片垂直向红色马氏杆透镜（RMV），左眼前加旋转式棱镜外置辅镜，将0位调整至水平方向，投放点状视标，右眼见红色亮线在上，左眼见到点状光源在下时，可诊断为右下隠斜或左上隠斜，将旋转棱镜的底向箭头向下调整，测定垂直向隠斜视的量，若右眼见红色亮线在下，左眼见到点状光源在上时，可诊断为右上隠斜或左下隠斜，将旋转棱镜的底向箭头向上调整，以测定垂直向隠斜视的量。（二）偏振十字视标检测（一）马氏杆配合旋转棱镜1、隠斜视的测定矫正双眼屈光不正，右眼前加135内置偏振片，左眼戴45偏振片，投放中心断开的十字视标，此时右眼所见为纵线视标，左眼所见为横线视标，双眼分视后，融合受到干扰的情况下，如果被测者看到的十字视标上下左右对称，断开区位于十字中心，说明被测眼没有隠斜视；如果垂直线向右偏移，为内隠斜；如果垂直线向右偏移，为内隠斜；如果垂直线向左偏移，为外隠斜；如果水平线向上偏移，为右上或左下隠斜；如果水平线向下偏移，为右下或左上隠斜；若水平线向下同时垂直线向右偏移，为内隠斜合并右下或左上隠斜；若水平线向下同时垂直线向左偏移，为外隠斜合并右下或左上隠斜；若水平线向上同时垂直线向右偏移，为内隠斜合并右上或左下隠斜；若水平线向上同时垂直线向左偏移，为外隠斜合并右上或左下隠斜。2、隠斜视的光学矫正如果被测双眼为单向性的水平或垂直隠斜，可将外置旋转棱镜放于左眼前面，测定水平隠斜视，将棱镜0位放在垂直向，内隠斜者，旋转棱镜的底向箭头以0.5-1的幅度向外旋转，直至左眼看到横线向右移到中心位置并记录移动的值，该数值即为隠斜视的量。外斜者，旋转棱镜的底向箭头以0.5-1的幅度向内旋转，方法同内斜视；测垂直隠斜视，将棱镜0位放在水平向。右上或左下隠斜者，旋转棱镜的底向箭头以0.5-1的幅度向上方旋转，直至左眼看到横线向下移到中心位置并记录移动的值，该数值即为被测眼右上或左下隠斜视的量；右下或左上隠斜者，旋转棱镜的底向箭头以0.5-1的幅度向下方旋转，方法同右上或左下隠斜。三、隠斜视的光学矫正原则1、内隠斜矫正散瞳后验光，远视尽量足矫，近视能获得正常视力时可给予最低度数，AC/A过强者，45岁的儿童可在看近时加用3.00D，5岁以上儿童可以递减0.75或1.00D,斜视15者可用底向外的三棱镜进行矫正，考虑到其接受情况，可将隠斜量分至双眼镜片从而减轻症状。2、外隠斜矫正散瞳后验光，远视尽量低矫，近视给足度数，进行集合训练克服复视，15岁患者因加用三棱镜可使内直肌发育不良，可不考虑三棱镜矫正，若隠斜量20可用1/2隠斜量底向内的三棱镜矫正，以减轻症状。3、垂直隠斜散瞳后验光，斜视量10的患眼矫正效果较好，将隠斜量分到双眼镜片上，上隠斜三棱镜底向下，下隠斜底向上。5、 旋转隠斜矫正屈光不正，适当调整斜向柱镜的轴向和焦度，以减轻眼镜因素导致的光学性旋转隠斜。四、 隠斜视患者的实例分析案例1孙某，女，23岁，学生。主诉：近半年来眼部十分不适，视物重影，伴有头痛、眼睛酸胀、流泪、看近也存在类似症状，容易视力疲劳，无戴镜史。检查：远视力R1.0 ; L:1.0;双眼视力1.0；近视力：R1.0;L1.0,验光R：0.25DS/-0.50DC165;矫正视力为1.2;L:0.25DS/-0.50DC170;矫正视力为1.2;双眼视力为1.5,FPD=59，隠斜检查远：BI8；近：3；另检查AC/A值正常分析：该顾客球光不高，以轻度散光为主，双眼视远视近时都存在较高外隠斜视处理：处方R：0.50DC170，矫正视力1.2;L:-0.50DC175BI2.5，矫正视力1.2；双眼视力1.5，FPD=59，试戴30分钟无不适，后配镜，戴镜两周后回访，不适症状基本消失，表示满意。案例2胡某，女，32岁，职员。主诉：眼部有胀感，左眼常感不适，视远视近均存在短暂视物重影，伴有头痛、头晕，流泪、视力疲劳，配过多副眼镜，都感觉不舒服，顾客告知此类情况有3年多了，最近一副眼镜光度为R：-3.00DS/-0.75DC180;矫正视力为1.0;L:-5.50DS,矫正视力为0.8;双眼矫正视力为1.0；近视力单眼为1.0，双眼1.2，FPD=62检查：远视力R0.16 ; L:0.1;双眼视力0.2；近视力：R1.0;L1.0,验光R：-3.25DS/-1.00DC180;矫正视力为1.2;L:-5.25DS;矫正视力为1.2;双眼视力为1.5,FPD=61.5，隠斜检查远：BI12,BU2.5；近：5；AC/A值正常,分析：双眼视远视近时都存在较高外隠斜视,同时存在上隠斜视，可判断为外上旋性隠斜视处理：处方R：3.25/1.00DC180BU1.5，矫正视力1.2;L:-5.25DS BI3,矫正视力1.2；双眼视力1.2+，FPD=62，试戴30分钟感觉不适，告诉其需适应，后配镜，戴镜一月后复查，左眼不适症状明显减轻，其余不适也大大缓解。案例3王某，男，18岁，学生，近视三年，两年前配镜，但戴后感觉眼部不适，急需重配。检查：R-3.00DS;L-2.50DS/-1.50DC180，PD=65mm,原镜检查R1.50DS,L-1.75DS,PD=63mm,隠斜视测定：BO3，RBU2,右眼外回旋隠斜5。眼球运动检查：右眼内转时伴上转，左眼眼球正常。分析：右眼上斜肌功能不足或伴有下斜肌功能亢进所致的垂直隠斜和回旋隠斜处理：R:-2.75DS/-0.50DC40/BD1.5;L:-2.50DS/-1.25DC180,PD=65，配镜两周后回访用眼感觉舒适。以上案例是较有代表性的一些例子，但诸多验光人员在平时为顾客验光时却经常少问诊，缺检查，不分析，无处理，以致于很多类似顾客配新眼镜后视觉舒适度并无多大改善，甚至有加重的倾向，通过