泪道阻塞的治疗方法.doc

泪道阻塞的治疗方法关键词 泪道阻塞；泪囊炎；高频电烧灼术；硅胶管key words lacrimal duct obstruction; dacryocystitis; high frequency electric cauterization; silica gel pipe泪道阻塞性疾病是眼科的常见病和多发病。3%眼科门诊患者患有泪道阻塞性疾病。泪道阻塞常导致溢泪，病情严重者还可发展为急慢性泪囊炎，给患者工作和生活带来不便。泪液对面部的浸渍易导致湿疹，影响容貌，对患者的身心均有损害。泪囊炎作为眼部的感染灶可向眼球及眶内蔓延，造成不良后果，为内眼手术的禁忌证2。目前治疗泪道阻塞的方法很多，但效果均不十分理想，我院采用高频电灼术联合硅胶管植入治疗泪道阻塞取得了明显的疗效，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选择2008年7月2011年6月我院收治的泪道阻塞（包括慢性泪囊炎）患者63例114眼，其中，男11例，年龄5274岁，女52例，年龄3177岁；单纯泪道阻塞45例83眼，合并慢性泪囊炎18例31眼。所选患者均排除鼻腔疾病和未经控制的高血压、糖尿病、心脏病等。1.2 仪器wzc-泪道高频治疗仪（220 v，50 hz，0150 w，昌邑市同兴科技有限责任公司）、自制硅胶管、7号钝头腰椎穿刺针、710号泪道探针、导钩等常规泪道探通器材。1.3 方法1.3.1 硅胶管的准备 将外径为0.68 mm的硅胶管剪为12.5 cm长，取一段长6 cm的细尼龙线，两端对折，打结，将线结塞入硅胶管管径内，露出管口约1.5 cm，另取一段尼龙线，在线结与管口之间打结，使管内线结不能被拉出管口。硅胶管另一端采用同样方法处理。低温等离子消毒备用。1.3.2 术前准备 高频电灼术前先行泪道冲洗，明确阻塞部位，对慢性泪囊炎脓性分泌物较多者应提前冲洗泪道，并取分泌物培养，行药敏试验，根据药敏结果选择抗生素滴眼治疗，待患眼分泌物呈白色且量较少时再行手术。1.3.3 麻醉 术前半小时向患者鼻腔内置入浸有奥布卡因、羟甲唑啉的棉片，待术中需缝线时取出，以麻醉鼻泪管开口及收缩鼻甲便于手术操作。手术时行表面、眶下、滑车下及筛前神经阻滞麻醉。1.3.4 浚通 扩张上下泪小点，使用7号探针分别从上下泪小点进入泪道，遇阻塞处边捻转边进针，探通后依次换用8、9、10号探针再次探通泪道。待10号探针可顺利进入鼻泪管中后，将高频泪道探针探入鼻泪管中，与电极相连，采用边退针边电灼的方法出针。必要时可重复进行，待探针往返运动无阻力时将其拔出。1.3.5 置管 利用注射器在水下将1根0号丝线穿过7号钝头腰椎穿刺针，自下泪小点将穿刺针插入鼻泪管中，连接有水的注射器，用导钩经鼻腔勾住穿刺针下端，向鼻腔内注水，将针管内的丝线冲入鼻腔内，用导钩将丝线勾出，置于面部。同法将另一根丝线从上泪小点穿过泪道。利用这两根丝线将硅胶管从鼻腔引入泪道，从下泪小点出，再从上泪小点入，从鼻腔出，在鼻腔内将硅胶管两端打结固定。术毕用含庆大霉素的生理盐水冲洗泪道。1.3.6 术后处理 洛美沙星眼液滴眼4次/d，氧氟沙星眼膏涂眼每晚1次，羟甲唑啉喷雾剂喷鼻3次/d，生理盐水+地塞米松+庆大霉素冲洗泪道，术后3 d，1次/d，对分泌物较多者，需适当延长冲洗天数，3 d后或分泌物减少后，改为每周冲洗12次，连续2个月，观察泪道是否通畅，是否有分泌物返流。硅胶管一般保留46个月，如有分泌物可适当延长保留时间。拔管指征为泪道冲洗通畅、无分泌物返流，且至少持续1个月。拔管后每日冲洗泪道，连续3 d，滴妥布霉素地塞米松及洛美沙星眼液，慢性泪囊炎患者根据药敏结果选用抗生素。1.4 疗效判定治愈：泪道冲洗通畅，溢泪消失；好转：泪道冲洗较通畅，溢泪减轻；无效：泪道冲洗不通畅，流泪症状较术前无明显改善。2 结果术后随访612个月，单纯泪道阻塞患者共45例83眼，其中，治愈39例68眼，占 81.9；好转10例13 眼，占 15.7；无效2例2眼，占2.4；总有效率为97.6。慢性泪囊炎患者共18例31眼，其中，治愈15例24眼，占 77.4；好转5例6眼，占19.4；无效1例1眼，占3.2；总有效率为96.8。3 讨论目前对泪道阻塞的治疗仍是眼科较为棘手的问题。泪道阻塞可发生在泪道的任何部位，常发生在泪小点、泪小管、泪囊鼻泪管交界处以及鼻泪管下口。以往的治疗方法分为手术治疗和非手术治疗，手术治疗主要包括经皮肤泪囊鼻腔吻合术、内窥镜下泪囊造口（吻合）术、结膜泪囊吻合术、隐静脉移植泪小管再造术等，这些手术或因需要做面部切口，术后留有瘢痕，或因疗效不确切等均使应用受限。非手术疗法包括传统的穿线、探通、插管治疗，常常只起到简单的扩张作用，或因插管穿线对局部的刺激造成新的阻塞，不能从根本上解决泪道阻塞问题。自20世纪90年代以来，国内逐渐开展激光泪道成形术治疗阻塞性泪道疾病，适用于膜性泪道任何部位的阻塞，尤其对泪小管和泪总管阻塞治疗效果较好3。但是激光治疗泪道成形的有效直径偏小，且操作不慎易形成假道4-5。高频电治疗的工作原理类似单极模式的高频电刀，能摧毁病变组织的高频电作用电极的加热效应，并不是像电烧灼器那样，由加热电极头造成，而是将高电流密度的高频电流聚集起来，直接摧毁处于与有效电极尖端接触点下的组织6。当与有效电极相接触或邻近的组织或细胞的温度上升到可使细胞中蛋白质变性时，即产生凝血、坏死、炭化等效应。与高频电刀作用电极不同的是，用于泪道浚通的高频泪道探针探通泪道时，探针与组织密切接触，没有出血，探通后立即实行电灼，既止血又杀灭了创面的细菌，因此，无出血和术后感染，效果较好。但电灼再通后可能使管壁产生增生阻塞而导致手术失败，故笔者在电灼后植入硅胶管作为支撑。硅胶管是人体耐受较好的材料，较柔软，无刺激且便于长期放置，可以避免对泪道组织的刺激而导致炎症反应，影响术后效果7。我院使用的自制硅胶管，能够节约成本，在保证疗效的同时，减轻了患者的经济负担。为保证疗效，在治疗过程中需注意以下问题：对慢性泪囊炎脓性分泌物较多者应提前冲洗泪道，并进行分泌物培养和药敏试验，根据药敏结果选择抗生素滴眼液，从而提高手术成功率。术中应先探通再电灼，避免盲目电灼形成假道。置管时要从下泪小点出，再从上泪小点入，由于鼻泪管下口较大，无论从上或下泪小点拉出硅胶管都较容易，而上、下泪小点直径较小，硅胶管进入不易，从解剖上看，上泪小管与鼻泪管成钝角，下泪小管与鼻泪管成锐角，选择从上泪小点进入，是因为上泪小管与鼻泪管所成的角度可以在牵拉下更接近180，下方的拉力可以发挥更大的作用，易于将硅胶管拉入泪道中。术后定期冲洗，尤其对分泌物较多者，冲洗频率可适当提高，以减少泪道内细菌浓度，利于泪道黏膜修复。术中操作及术后冲洗均应小心谨慎，尽可能减轻对泪道黏膜的损伤，以期尽快恢复其生理功能。综上所述，高频电灼术联合硅胶管植入治疗泪道阻塞是一种操作简便、疗效高、创伤小、并发症少、费用低的好方法，除严重心律失常或安装心脏起搏器的患者外，适应证非常广泛，适合各级医院开展。参考文献1 alfred g, m ansoura k, johanna j, et al. american society of neuroradiology diameter of the bony lacrmial canal normal values and values related to nasolacrimal duct obstruction: assessment with ct j. castel am j neuroradiolog,2001,22:845-850.2 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学m.2版.北京:人民卫生出版社,1999:283-285.3 邓珍,吴坤林.激光泪道成形联合逆行置管术治疗泪道阻塞j.中外医学研究,2010,8(22):159-160.4 钟晓东,何爱群,罗琼,等.ktp激光行泪道疏通375例j.国际眼科杂志,2004,4(1)