医疗质量安全十八项核心制度（国家卫健委国卫医发〔2018〕8号 官方要点完整版）

医疗质量安全十八项核心制度（国家卫健委国卫医发〔2018〕8号官方要点完整版）依据《医疗质量管理办法》，国家卫健委2018‑04‑18发布《医疗质量安全核心制度要点》，为现行全国医疗机构执行标准，可直接复制Word用于医院制度汇编、考核、培训、台账资料。1.首诊负责制度1.患者首次就诊的科室、医师为首诊科室、首诊医师，对患者检查、诊断、治疗、转诊、抢救负首要责任。

2.首诊医师不得以任何理由推诿、拒绝患者。

3.非本科室疾病：做好必要处置，完善病历记录，办理会诊或转诊；危重患者优先抢救，待病情稳定后方可转诊。

4.转诊患者要做好病情交接记录。2.三级查房制度1.实行科主任领导下主任医师（副主任医师）‑主治医师‑住院医师三级医师查房。

2.住院医师：每日查房，掌握病情变化，记录病程，落实诊疗。

3.主治医师：对本组患者查房，审核诊疗方案；普通患者至少每周2次。

4.主任/副主任医师：重点查房疑难危重、新入院、手术、特殊患者；指导诊疗决策。

5.查房内容包含病情评估、诊疗方案、风险评估、知情告知、教学指导；查房情况记入病历。3.会诊制度1.分为：科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、急会诊。

2.普通会诊：申请科室提交会诊单，受邀科室48小时内完成会诊。

3.急会诊：接到通知10分钟内到场，主要用于危重、病情突变患者。

4.全院会诊由科主任申请，医务部门同意，科主任或医务部门主持；多学科MDT按医院流程执行。

5.会诊意见如实书写病历，落实后续处置。4.分级护理制度1.按照患者病情、自理能力，分为：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，遵照WS/T431护理分级标准执行。

2.医师开具护理级别医嘱；护士依据级别落实巡视、观察、治疗、基础护理。

3.特级护理：危重、抢救、大手术后随时观察；一级护理每小时巡视；二级每2小时；三级每3小时。

4.病情变化及时重新评估、调整护理等级。5.值班和交接班制度1.医疗机构24小时医疗值班；医师、护士、医技均建立值班体系。

2.交接班形式：集体晨会交班、床边交班、书面交班，危重患者必须床边交接。

3.交班内容：危重、手术、新入院、特殊检查、病情变化、待执行诊疗、管路、药品、风险事项。

4.值班人员遇疑难危重及时向上级医师汇报；交接班记录完整可追溯。6.疑难病例讨论制度1.对诊断不明、疗效差、病情复杂、多合并症、高风险的疑难病例开展讨论。

2.由科主任或副主任主持；必要时医务科组织全院讨论。

3.讨论时机：入院7日内诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂高风险及时组织。

4.讨论记录完整记入病历，记录参加人员、时间、病情、分析、讨论结论、后续诊疗方案。7.急危重患者抢救制度1.建立统一指挥抢救体系，科主任、上级医师现场组织抢救。

2.抢救设备、药品随时处于备用状态。

3.抢救过程实时记录；因抢救未能及时书写病历，应当抢救结束6小时内据实补记，注明抢救时间。

4.涉及多学科立即申请急会诊；病情允许可转入ICU。

5.抢救中落实知情告知；抢救失败做好死亡相关处置。8.术前讨论制度1.除急诊抢救手术外，住院患者手术必须开展术前讨论，术者必须参加。

2.各级手术按医院规定执行科室内、全科术前讨论；重大、疑难、新开展手术由全科讨论，医务部门可列席。

3.讨论内容：病情、手术指征、手术方案、麻醉、风险评估、应急预案、知情同意、耗材准备。

4.讨论结论记入病历，完成讨论后方可签署手术知情同意、开具手术医嘱。9.死亡病例讨论制度1.死亡病例，一般应当在患者死亡后一周内组织讨论；特殊、可疑、重大不良事件病例及时讨论。

2.科主任主持，科室医护参加，必要时医务科参与。

3.复盘诊疗全过程，分析死亡原因、诊疗得失、改进措施。

4.讨论记录完整归档，归入病历。10.查对制度1.每项诊疗行为至少两种方式核对患者身份，严禁只用床号；无名患者双人核对。

2.涵盖患者身份、药品、输血、标本、器械、耗材、检查报告。

3.给药、输血、标本采集、手术部位均严格执行查对流程。

4.电子识别同时保留口头核对；查对发现问题立即停止处置，核实纠正。11.手术安全核查制度1.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）共同核查。

2.核查项目：患者身份、手术部位与标识、手术方式、麻醉风险、器械耗材、标本、输血、过敏史。

3.三方共同签字确认；核查记录随病历归档。12.手术分级管理制度1.手术按风险、难度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；医疗机构制定本院手术目录。

2.医师实行手术授权管理，建立手术医师技术档案，动态评估、调整手术权限。

3.严禁超权限开展手术；特殊情况需要越级手术须履行审批手续。

4.急诊抢救可不受分级权限限制，但事后报备。13.新技术和新项目准入制度1.医疗机构建立新技术新项目准入评审流程，医务、伦理、相关专家审核。

2.实行准入审批，评估安全性、伦理、风险、培训条件；严禁未经审批开展。

3.开展过程实行全程质量监控；出现不良事件及时评估、暂停或终止项目。

4.涉及伦理的必须先过伦理审查。14.危急值报告制度1.制定本机构危急值项目清单，定期更新；检验检查出现危急值，出具科室双人核对签字（夜间紧急单人双次核对）。

2.快速通知临床科室；接收人员复述核对、登记，立即通知主管/值班医师处置。

3.全流程登记：报告人、接收人、时间、危急值结果、处置情况，全程可追溯。

4.外送检验项目，签订协议明确危急值传递流程。15.病历管理制度1.病历书写：客观、真实、准确、及时、完整、规范；落实书写时限要求。

2.电子病历：建立建立、修改、存储、质控、安全管理制度；修改留痕，禁止篡改删除。

3.病历质控：科室自查、院级质控定期检查反馈。

4.病历保存、借阅、复制、销毁严格执行法规；保障病历安全。16.抗菌药物分级管理制度1.抗菌药物分为：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。

2.医师按职称获得对应处方权限；特殊使用级抗菌药物须会诊后开具。

3.落实抗菌药物遴选、采购、处方点评、监测、细菌耐药预警。

4.严格掌握用药指征，杜绝无指征滥用。17.临床用血审核制度1.设立临床用血管理组织；建立血液预订、入库、储存、出库、库存预警制度。

2.用血申请分级审批；落实输血知情同意；严格配血、发血、双人核对。

3.输血前、输血中、输血后观察；输血不良反应登记上报；做好用血后评价。

4.急救用血简化流程，保障抢救。全流程记录，可追溯。18.信息安全管理制度1.落实网络安全等级保护；主要负责人为诊疗信息安全第一责任人。

2.人员权限分级授权；严格患者隐私保护，不得泄露、出售患者诊疗信息。

3.建立风险评估、应急预案；发生泄露、损坏事件立即处置并上报主管部门。

4.系统操作留痕，日志保存；定期开展安全自查、培训。十八项核心制度目录（速记清单）1.首诊负责制度

2.三级查房制度

3.会诊制度

4.分级护理制度

5.值班和交接班制度

6.疑