康复医学复习重点.doc

康复医学Rehabilitation Medicine第一章 康复医学概论一、康复的定义1.不同国家和地区的康复名词大陆：康复 香港：复康 台湾：复健 国外：Rehabilitation2.Rehabilitation-康复复原恢复原来的地位、权利、身份、财产、名誉、健康及正常生活第一次世界大战中，rehabilitation首次具有“对身心残疾进行治疗，使其重返社会”的含意。美国康复会（1942年）使残疾者最大限度地复原其身体、精神、社会职业和经济的能力。WHO定义（1969年）综合和协同地将医学、社会、教育和职业措施应用于残疾者，对他们进行训练和再训练，以恢复其功能至最高可能的水平。WHO定义（1981年）康复是应用所有措施，旨在减轻残疾和残障状况，并使他们有可能不受歧视地成为社会的整体。康复不仅训练残疾人使其适应周围环境，而且也需要调整残疾人周围的环境和社会条件，以利于他们重返社会。WHO定义（90年代）综合地协调地应用各种措施，以减少病、伤、残者身体的、心理的、社会的功能障碍，发挥其最高潜能，使其重返社会，提高生存质量。3.四个要点综合手段（医疗/工程/教育/社会/职业）功能障碍的训练和再训练以功能恢复为本回归社会4.康复分类医疗康复(medical rehabilitation)康复工程(rehabilitation engineering)教育康复(educational rehabilitation)社会康复(social rehabilitation)职业康复(vocational rehabilitation)（1）医疗康复(medical rehabilitation)利用医疗手段促进康复。历来医学领域内使用的一切治疗方法都可以应用，也包括康复医学所特有的各种功能训练。（2）康复工程(rehabilitation engineering)是工程技术人员在全面康复和有关工程理论指导下，与各个康复领域的康复工作者，残疾人、残疾人家属密切合作，以各种工艺技术为手段，帮助残疾人最大限度地开发潜能，恢复其独立生活、学习、工作、回归社会、参与社会能力的科学。如康复器械。 （3）教育康复(educational rehabilitation)通过各种教育和培训以促进康复。包括聋哑儿童、弱智儿童、肢体伤残儿童等应受到应有的教育，对能接受普通教育的残疾人应创造条件使其进入普通学校接受教育，开设特殊教育学校对不能接受普通教育的残疾人接受特殊教育，如聋哑人学校等。（4）社会康复(social rehabilitation)从社会的角度推进和保证医学康复、教育康复和职业康复地进行，使其适应家庭、工作环境，充分参与社会生活，采取与社会生活有关的措施，促使残疾人重返社会。如残疾人就业、环境改造、社会福利等。（5）职业康复(vocational rehabilitation)训练职业能力，恢复就业资格，取得就业机会，这些对于发挥残疾者的潜能，实现人的价值和尊严，取得独立的经济能力并贡献于社会均有重要意义。包括：职业评定；职业训练；选择、介绍职业；就业后的随访等。二、康复医学（Rehabilitation Medicine）1.定义研究残疾人及患者康复，具有独立理论基础、功能测评方法、治疗技能和规范的医学应用学科。应用医学科学及其有关技术最大程度恢复和发挥潜在能力和残存功能，达到最大生活自理、工作能力，为重返社会打下基础。突出医学的社会属性，适应现代医学模式发展。2.属性功能取向性、跨科性、临床学科、社会性、人道主义思想性3.特点自身特点 功能为核心 以非药物治疗为主 回归家庭和社会为目标 团队合作4.康复医学的目的改善功能、提高生活质量、提高生活能力、回归家庭、回归社会特点因功能障碍程度不同、年龄、性别、职业等差异及不同时期，康复目标而有所不同。意义具体、明确的目标可直接指导康复治疗，康复目标是康复治疗中最重要的一步。三、康复医学的对象残疾人、老年人、慢性病、急性病的恢复期取得康复最佳效果的时机：伤病的急性期和恢复早期四、康复医学的内容康复基础学、康复功能评定、康复治疗学、康复临床学1.康复基础学解剖学包括运动学、生理学包括神经生理学、生物力学、环境改造学2.康复评定学对残疾程度进行测定和分级 运动、感觉、高级脑功能、精神、心理功能、日常生活能力、社会和工作能力3.康复治疗学物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗康复医学生物工程、中国传统康复治疗4.康复临床学对各类伤残、病残的患者进行有针对性的综合康复治疗。 神经系统、运动系统、内脏器官5.康复治疗的基本途径改善（to improve）： 通过训练和其它措施改善生理功能。例如肌力训练、关节活动训练、平衡训练、心肺功能训练等。代偿（to compensate）： 通过各种矫形器和辅助具，使减弱的功能得到放大或增强。例如助听器、各种支具、拐杖、助行器等。替代（to substitute）： 通过某些器具，替代丧失的生理功能。例如轮椅、假肢等。6.康复治疗的基本原则（1）因人而异（individualization）： 病情和目标差异、年龄和性别差异、兴趣和文化差异、经济和环境差异（2）循序渐进（progression and adaptation）： 积累训练效应、学习治疗方法、 建立安全性（3）持之以恒（ persevering and persistence）： 治疗效应的维持与消退、行为模式价值、康复预防价值（4）全面康复（comprehension）： 运动中枢调控、神经元募集、心理参与（5）主观能动（motivation）： 功能障碍的多维性、功能恢复的多渠道、锻炼手段的多样性7.康复医疗机构康复团队（team work）康复医师、物理治疗师（士）、作业治疗师（士）、言语治疗师（士）、支具治疗师（士）、心理治疗师（士）、社会工作者、康复护师（士）五、与相关学科的关系1.医学的结构体系新三分法： 基础医学 应用医学：预防医字、临床医学、特种医学 理论医学四分法：基础医学应用医字：预防医学、临床医学、康复医学、保健医学理论医学医学工程技术2.各学科的核心预防医学：疾病预防临床医学：疾病治疗康复医学：功能恢复保健医学：身体健康促进3.关联康复医学与临床医学、预防医学、保健医学相互结合，相互渗透，相辅相成。康复医学贯穿在疾病防治的全过程中。4.康复医学与临床医学的区别项目 临床医学康复医学 核心理念行为模式治疗对象评估治疗目的治疗手段工作模式家属介入 以疾病为中心生物学模式各类病人疾病诊断和系统功能强调去除病因、挽救生命、逆转病理和病理生理过程药物、手术专业化分工模式不需要家属介入 以运动功能障碍为中心生物-心理-社会模式功能障碍和残疾者躯体、心理、生活、社会功能强调改善、代偿、替代的途径提高功能，提高生活质量，回归社会非药物治疗，患者主动参与团队模式需要家属直接介入 六、康复医学的发展史八、残疾学1.定义2.分类 伤病、残疾、残障3.康复目标4.残疾预防九、社区康复CBR（Community Based Rehabilitation）依靠社区资源为本社区病、伤、残者就地服务。采用综合手段，恢复功能主动锻炼，自我锻炼利用当地资源生活独立，社会独立十、小结康复与康复医学的概念康复医学的目的康复医学的对象康复医学的康复途径和原则康复医学与其它学科的关系康复医学和特点第三章 康复评定第一节 康复评定概述一、定义 Rehabilitation AssessmentRehabilitation Evaluation康复评定：用客观的方法有效地、准确地判断患者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度以及预后的过程。 功能障碍：种类（视力残疾、听力语言残疾、智力残疾、肢体残疾、精神病残疾 ） 智力残疾分级表：客观、准确 客观的指标（关节活动范围的角度）二、康复评定的内容1.三个层次。单项评定：如运动、感觉功能、心理或语言功能等个体评定：主要是指个体日常生活能力。如ADL中的Barthel指数、PULSES量表。全面评定：包括个体的和社会功能状态评定。如FIM（功能独立性）评定。多数评定是单项，其次是个体评定。2.种类肌张力评定关节活动范围测定肌力测定上下肢功能评定日常生活活动能力评定 ADL, 功能独立性评定（FIM）言语功能评定心理测验疼痛评定平衡功能评定电诊断三、康复评定的目的1.确定病人的问题和拟定治疗目标2.确定治疗和效果并拟定进一步治疗方案3.比较治疗方案的优劣4.进行投资效益分析。5.进行预后的评估 如ADL的Barthel指数低于20者治疗意义不大多死亡。高于80者也不一定需要治疗多能自愈。4060者治疗意义最大，积极进行。四、康复评定的重要性1康复评定是康复医学的重要组成部分2康复医疗始于评定，止于评定3康复评定决定康复治疗4没有康复评定就没有康复医学五、康复评定方法的基本要求 设定任何评定方案，必须要考虑下述要求：1.可信性：评定必需有明确的标准，术语有明确的定义，评定结果可靠。包括组内，组间的可信度。对同一对象，同一评定者，同上周或同一个月内连续评定多次。虽结果不能相同但相关系数0.9，定量资料有90的重复性。多人评定时，相关系数0.8。2.有效性：评定记分应能有效地区分功能有无障碍及轻重。3.灵敏度：评定方法要能充分反映病情的进步，鼓舞病人的信心，使康复计划取得病人和家属的支持。 4.统一性：原则上每个人康复中心都可以设立自己的功能评定项目和量表。但为了能与其它单位比较，需要统一量表。但任何量表均需经过信度、效度、灵敏度的检验后方能推广。六、康复评定的实施1.全面性与针对性结合，适当选择评定方案。2.选择适当的方式。询问、观察、填表、测难。3.进行长期评定。信访、电话访问、复诊、建立档案。4.三期评定：初期评定、中期评定、末期评定初期评定（初次评定）： 在制订康复计划和开始康复治疗前进行的第一次评定。目的是了解功能状况及障碍程度、致残原因、康复潜力，并估计康复的预后，以此作为拟定康复目标和制订康复计划的依据。 中期评定： 在康复疗程中进行。目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能改变情况，并分析其原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。 末期评定（结局评定）： 康复治疗结束时进行。评定总的功能状态，从而评价康复治疗的效果，提出今后重返家庭、社会或进一步康复处理的建议。 5.康复医疗流程例：桑兰临床诊断：颈5-7开放性、粉碎性骨折，75%错位，颈5-7脊髓完全性损伤康复评定：颈5-7脊髓受损导致截瘫，四肢运动、感觉功能严重障碍， 0级肌力，一级肢体残疾，需要终生康复，四肢功能不可能完全恢复，只能是一定程度的改善桑兰康复过程第二节运动功能评定一、肌张力评定1.肌张力(muscle tone)是指肌肉静息状态下的紧张度。检查时以触摸肌肉的硬度来判断肌张力。2.异常肌张力肌张力增高可分为以下两种 （1）痉挛（spasm)在被动屈伸其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，又称为折刀现象，为锥体束损害现象。（2）强直（rigidity)屈伸肢体时绐终阻力增加，又称铅管样强直，为锥体外损害现象。3.检查方法4.评定标准修订Ashworth痉挛评定标准二、肌力评定 肌力评定是指检测主动运动时相关肌肉或肌群的收缩力，它是肌肉功能评定的重要内容，常与电诊断、肌电图和日常生活活动能力评定并用，诊断运动系统功能障碍的原因、程度并作为选择康复治疗方法和评价训练效果的基础。1.手法肌力检查法 这一方法由KWLovett提出，以其简易有效，早就被广泛应用。 分级标准lovertt的6级分法。05级注意事项 姿势、肢位要固定； 防止假象动作4、5级不易区分时的健侧对比；中枢神经系统病损后，当出现肌肉痉挛时不宜采用。2.简单器械检查 在肌力较强（超过3级）时，可进一步较细致的定量评定。有握力计，拉力计等等长肌力测定。砂袋，哑铃等张肌力测定。3.等速肌力测定等速肌力测定仪 三、关节活动范围测定 1.关节活动范围（range of motion. ROM）是指关节运动系统时所通过的运动弧（或转动的角度）,它是评定运动系统功能状态的重要手段。关节活动有主动与被动之分。故ROM有主动与被动之分。关节活动范围异常的原因：粘连、疼痛、积液等。 主要目的：确定是否有关节活动受限，发现影响关节活动的原因,受限的程度。确定合适的治疗目标及治疗方式，判断可能康复的程度,评价康复治疗的效果。2.测量工具与测量方法（1）测量工具 通用量角器（测角计）、指关节量角器、其它。尺，带子，可展性金属线。 （2）测量方式 180方式 解剖位就是开始0位。这一方式临床常用。 360在人体额状面与矢状面上发生的运动。3.主要关节的测量方法 4.注意事项（1）关节活动范围与年龄、性别、职业等因素有关，各正常值只是平均的近似值、与健康相应关节比较存在差异时应考虑为异常。但充分有35的误差。（2）关节要充分暴露，固定好骨性标志点及测角的轴心。（3）先记录主动活动范围，后查被动活动范围。（4）避免在按摩运动及其它康复治疗后立即进行检查。（5）记录关节活动范围。必须写明起、止度数，不可只记录活动度数，因活动度数常不能说明关节的功能状态。四、上下肢功能评定1.上肢功能评定（1）上肢尤其是手的功能是相当精细和复杂的。手的运动灵活性、稳定性、整体功能、感觉功能等采用Carroll的上肢功能试验。（Upper extremities functional test,UEFT) 由美国巴尔的摩大学康复医学部Carroll D 研究提出，共有33项 ，分为- 七类，-类主要检查抓握，- 检查协调和整个上肢的功能。（2）评分标准 0分全部不能完成 1分只能完成一部分 2分能完成但动作慢或笨拙 3分能正确地完成（3）功能级的确定 1级 微弱 025 2级 很差 2625 3级 差 5175 4级 部分 7689 5级 完全 9098 6级 最大 99（利手）96（非利手） 由33项 每项分值所得另外，日本金子翼先生设计的手及上肢功能检查法是检查10项动作，每项满分10分。其原理与上基本相同，因国内可买到该法的手功能评定箱，在一些单位也常用。2.下肢功能评定 下肢的功能以步行为主，因此下肢的功能评定以步行能力评定、步态分析为主要内容。（1）步行能力的评定Hoffer步行能力分级是一种宏观的分级，共4级（见表210）（2）步态分析的种类A目测分析法 结论属定性分析性质，不能定量。难以进行前后对比，检查时嘱病人以自然的姿态及速度步行来回数次，以观察步行时的全身姿势是否协同，关节、下肢、上肢存在何问题。B定量分析法一般临床应用的是时间距离参数简易测定法。时间以秒为单位。距离4-6米，采用足印法。步行周期：步行周期是指一侧下肢完成从足落地到再次落地的时间过程，根据下肢在步行周期时的位置分为支撑相和摆动相。 主要观测项目：1. 跨距 2. 步幅 3. 步宽 4. 足角 5.步速（3）步态分析仪-仪器分析又称实验室分析，指在步态实验室中进行的,大致情况如图：p257（4）引起异常步态的原因下肢长度的原因、关节挛缩、强直负重引起疼痛、痉挛性瘫痪、小脑疾患与基底节疾患、下动力神经元病损脑卒中的运动功能评定方法有: Brunnstrom方法、Bobath方法、上田敏法、Fugl-Meyer法、运动评估量表(motor assessment scale，MAS)和MRC(medical research council，MRC)方法等。补充：成人偏瘫运动功能评定中枢性瘫痪主要是运动形式姿势反射等的变化（质变），这与周围性瘫痪以肌力为主要评定标准（量的变化）不同。目前国际康复医学界的偏瘫运动功能评测，大多遵从以上原则，常用的评定方法有Brunnstrom法、Bobath法、Fugl-Meyer法及上田敏法。上田敏法是在Brunnstrom的偏瘫“恢复六阶段”理论上发展更为详细的十二级分级法。它检查方法明确具体，便于掌握。五、心肺运动试验1.应用范畴2.适应症和禁忌症适应症：无明显步态和骨关节异常，无感染和活动性及疾病，精神正常及愿意接受检查。禁忌症：病情不稳定者均为禁忌症。绝对禁忌症：未控制的心力衰竭或急性心衰，严重心功能衰竭，严重心率失常，不稳定型心绞痛等。相对禁忌症：严重高血压、肺动脉高压、中度瓣膜病变、心肌病、明显心动过速或过缓、主动脉狭窄或高度房室传导阻滞等。3.检查方法活动平板试验、踏车试验、手摇车试验、等长收缩试验、简易运动试验4.结果分析心率、血压、心排出量、ST段、症状等Vo2max、Vo2peak、AT、METs第三节日常生活活动能力评定一、概述 日常生活活动（activities of daily living.ADL）是完全从实用的角度来进行评定。它是对病人综合活动能力的测试。ADL评定对确定病人能力，制定和修定训练计划，评定治疗效果，安排返家或就业等都十分重要。一般公认日常生活活动能力评定包括：床上活动，衣着，起坐，个人卫生，餐饭，步行，使用厕所，小大便控制，转移和轮椅使用等几个主要项目。二、常用的ADL评定法如Barthel指数，PULSES，ADL功能评定量表。Barthel指数评分结果：正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理；60-40分者为中度功能障碍，生活需要帮助；40-20分为重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。并且研究表明Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。三、ADL评定的实施方法1.直接观察 （1)在病人实际生活环境中进行 （2)在ADL能力评定中进行2.间接评定有些不便完成或不易按指令完成的动作，如控制大小便，穿脱紧身衣裤等，可用间接评定方法，用询问病人或家属的方式进行。第四节 功能独立性评定功能独立性评定（functional independence measure.FIM）适用于独立生活上有功能缺陷患者的独立生活功能的测是指标，着重测定患者在独立生活方面的个体活动能力。FIM已经过反复的效度和信度的研究，得到了国际康复医学界的普遍重视，正在全世界广泛推广，有可能成力评定患者功能状况的流量表。它包括运动和认知两方面内容，所以可更敏感地度量患者的残疾状态。一、评定方法1.直接评估 （1）在病人实际生活环境中进行。 （2）在设备完善和ADL功能评定训练完进行2.间接评估3.通讯评估二、评定内容包括两大部分（运动和认知），六大项：自理能力（6）、大小便控制（2）、转移（3）、运动（2）、交流（2）、社会认知（3）。共18项三、评分标准 FIM评定共分7级，76分为独立，53级为部分依赖，21级分完全依赖。18小项中每项最高分为7分，最低分为1分。总积分为126分，最低分为18分。 七级评分总的原则是功能独立（即自己是否能独立完成所有活动）7分 完全独立6分 有条件的独立5分 监护或示范（不接触）4分 需要最小量接触性身体帮助， 要人用力753分 中等帮助 5075本人用力2分 最大帮助 2550本人用力1分 完全依赖 025本人用力Example 患者男，45岁，中风三月，左侧上下肢肌力3-4级。ExampleA进食: 需要他人帮助切面包开瓶盖,然后独立完成进食B梳洗:能梳头.刷牙.剃须,但需他人帮助剃颌下.戴手套.洗脸洗手没有困难C洗澡:能够洗坐浴凳上.需他人帮助调水温,并帮助洗下肢.D穿上衣:他人帮助准备衣服,可以独立完成穿套头衫的全过程.E穿下衣:可以通过左右侧身将裤子穿上,由帮助者给患者穿袜和鞋.F用厕:患者用厕后可自行调节衣服,活动独立,但需要扶手平衡G膀胱控制:一天三次，可以控制.H直肠控制:隔一天一次,可以控制大便.I床/椅/轮椅转移:完成床到轮椅的转移,需监护J用厕转移:可以扶手蹲下,站起.无需他人监护K如浴转移:转移到浴凳,但由于地滑,需要监护L步行/轮椅:用拐行走50米,时间合理,安全M上下楼梯:轻微扶助下可以上下4级台阶N理解:理解日常生活所有问题,理解复杂和抽象的信息,毫无困难的理解出院计划问题.O表达:表达各种问题,与人能够开适当玩笑.P社会关系:非常合作,不说脏话Q问题解决:可以讨论出院计划R记忆:认识给其治疗的医护人员,记忆三步部相关的命令而不需要重复. result126分 完全独立 108-125分 基本独立 90-107分 极轻度依赖 72-89分 轻度依赖54-71分 中度依赖 19-35分 极重度依赖 18分 完全依赖第五节 言语功能评定言语障碍是指组成言语的听、看、说、写四个主要方面的各功能环节单独受损或两个以上环节共同受损。目前，国际上对言语障碍的分类尚无统一标准。一般将言语障碍分为 1.失语类 2. 构音障碍 3. 言语失用症 第六节 心理测验康复心理（rehabilitation Psychology）是医学心理学的一个分支，康复心理学将医学心理学知识与技术运用于康复医学的评定与治疗中。对象主要是残疾人与一些心身疾病患者。康复医学中常用的心理测验方法有：一、 智力测验 1.中国韦氏幼儿智力量表 2.中国修订韦氏智力量表简式用法 3.成人简易智力测验二、 神经心理测验 1.记忆测验 2.Halstead-Reetan成套神经心理测验（H.R.B）三、人格测验 1.明尼苏达多相人格问卷 2.艾森克人格问卷第四章 康复治疗技术第一节 物理治疗一、运动治疗是运动在医学中的应用，是以运动学、生物力学和神经发育学为基础，以改善躯体、生理、心理和精神的功能障碍为主要目标，以作用力和反作用力为主要因子的治疗方法。1关节活动技术 操作手法分级及应用2软组织牵伸技术 目的、牵伸方式、注意事项3肌力训练技术 类型：等张性、等长性、等速性4神经发育疗法5运动再学习疗法6强制性使用运动治疗7运动处方 定义、制定原则、处方内容（方式、强度、持续时间、频度、进展速度）二、器械治疗1电疗法 直流电及药物离子导入疗法、低频电疗法、中频电疗法、高频电疗法、静电疗法的临床作用、禁忌症2光疗法 红外线、蓝紫光、紫外线、激光疗法的临床作用、禁忌症3超声波疗法4磁疗法5水疗法6石蜡疗法7冷疗法8生物反馈疗法9压力疗法三、手法治疗1西方关节松动技术2传统手法治疗 按摩种类、常用手法、治疗作用第二节 作业治疗一、概述定义、种类、治疗作用、作业评定、作业治疗处方二、作业活动训练与方法1.治疗流程2.训练方法3.认知综合功能训练4.日常生活活动能力训练5.娱乐活动6.工作训练7.矫形器与自助具三、临床应用第三节 言语与吞咽治疗一、言语治疗1概述2失语症的言语治疗3构音障碍治疗4非言语交流方式的利用和训练二、吞咽障碍治疗1治疗目的2治疗方法第四节 心理治疗一、概念二、残疾的心理适应理论三、慢性疾病及残疾的心理治疗四、常用方法1支持性心理治疗2行为疗法和操作条件技术3认知疗法4社会技能训练5生物反馈疗法第五节 矫形器、假肢与助行器一、矫形器分类、应用二、假肢三、助行器四、轮椅第五章 神经系统常见病损的康复第一节 脑卒中的康复 一、概述 二、康复评定1.评定内容 (1)患者全身状态的评定 全身状态、年龄、合并症、既往史、主要脏器的功能状态 (2)患者功能状态的评定 意识、智能、言语障碍、肢体伤残程度 (3)心理状态的评定 抑郁症、无欲状态、焦虑状态、患者个性 (4)患者本身素质及家庭条件的评定 患者爱好、职业、所受教育、经济条件、家庭环境、患者同家属的关系 (5)对其丧失功能的自然恢复情况进行预测 2.确定康复目标 康复目标可分为近期目标及远期目标。 近期目标：康复治疗一个月要求达到的康复目标。 远期目标：康复治疗三个月后应达到的康复目标：如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。 康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。 根据每位病人的功能障碍、能力障碍、社会不利的具体情况制定康复目标。 康复目标要由一个康复小组集体进行制定。3.脑卒中的功能障碍评定 (1)脑卒中后的功能障碍： 偏瘫、两侧瘫、言语障碍、认知功能障碍与情感障碍等 (2)脑卒中后障碍的三个层次 残损(impairement)，有生理、解剖结构和运动功能缺失 或异常。 残疾(disability)，有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。 残障 (handicap)，个体巳不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。三、康复治疗1.康复治疗原则 (1)尽早进行 神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。 (2)康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习” 调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。 (3)全面康复 除运动康复外，应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。 (4)康复与治疗并进 脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进。 (5)重建正常运动模式 在急性期，主要是抑制异常的原始反射，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。建立病人的主动运动，保护病人，防止并发症发生。 (6)重视心理因素 抑郁、焦虑会严重地影响康复进行和功效。 (7)预防再发 约40脑卒中病人可有复发，应加强预防措施。 (8)合理用药 苯丙胺、溴隐亭对肢体运动和言语功能的恢复有作用，巴氯氛可抑制痉挛状态。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、氛哌啶醇对急性期运动恢复产生不利影响。 (9)坚持不懈 康复是一个持续的过程，社区及家庭康复的重要性。2.运动功能康复治疗 (1)急性期（早期卧床期） 体位交换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练，床上运动训练和开始ADL训练。A.体位变换不良姿势会加剧痉挛程度，甚至造成关节挛缩。保持急性期床上的正确卧位，关系到康复的成败。 正确的卧位姿势： 1）患侧卧位： 头部保持自然舒适位；患侧上肢充分前伸，前臂旋后位，腕关节背伸；患侧下肢伸展；健侧上肢置于体侧；健侧髋关节、膝关节屈曲，下方垫软枕。 2）健侧卧位： 躯干前后各置一软枕，保持躯干完全侧卧位；患侧上肢前伸，肩关节屈曲100，患侧上肢下方垫一高枕； 3）仰卧位： 过渡性卧位，下肢伸肌肌张力高的患者不宜采取仰卧位。 患侧肩关节及上臂下垫一长枕，保持肩关节前伸、肘关节伸展和腕关节背伸。一长枕垫在患侧臀及大腿下方。 床上坐位易出现躯干后仰呈半卧位姿势，助长躯干的屈曲，激化下肢伸肌痉挛。仅在卧床患者进食、排泄等情况下采取，其他时间采取相对良好的姿势。B.关节活动度的训练 维持关节正常的活动范围 防止肌肉废用性萎缩 促进全身功能恢复 患者在发病急性期应该在病房中实施关节活动度的训练 1020分钟/次，2次/天 全身各关节做全活动范围运动23次 C.保持正确的椅子及轮椅上的坐姿 坐位有利于躯干的伸展，可以促进身体及精神状态的改善。 在身体条件允许的前提下，应尽早离床，采取坐位。 只有保持正确的坐姿，才能起到治疗和训练的目的。 发现不良坐姿需要及时纠正。1）正确坐姿 ： 头、颈、躯干保持左右对称，躯干无扭转现象，患侧肩部不得偏向后方。躯干伸直，髋关节、膝关节、踝关节均保持90屈曲位；2）不良坐姿： 头、颈、躯干不对称，患侧下肢外展、外旋，足内翻、下垂，两侧臀部负重不均等。 椅面保持水平，椅面高度应适合患者的身高及肢体长度。如患者身高较矮，可用较硬的海绵垫垫于椅背前方。 在轮椅板上于放置手的位置上固定一块较大的硬海棉，使患者的手置于其上时自然形成腕关节的背伸位。 利用轮椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下坠和后撤。 在轮椅板上于放置前臂的位置上固定一块软垫，防止肘部长期受压损伤尺神经。 前臂有旋前倾向的屈曲时，可以在轮椅板上放手的位置处固定一个小立柱，指示患者握住立柱，保持前臂中立位。 D.转移动作训练 在急性期肢体处于弛缓状态相对较多见，该阶段转移动作多需辅助， 治疗者可以根据患者功能恢复的不同程度加以辅助。转移动作可以分为床上的转移、从床上坐起或起立、从床向轮椅的转移等。 仰卧位，双下肢髋关节及膝关节屈曲，足底接触床面，同时抬高臀部，做所谓“搭桥”动作。 1)翻身动作可以促进全身的反应和活动，仰卧位容易诱发伸肌痉挛，故不宜长时间取仰卧位，患者掌握了翻身动作之后，可以自发地更换体位。 向健侧翻身： Bobath握手姿势，伸展肘关节，上举上肢至肩关节90屈曲位。然后由双上肢、肩部带动躯干翻向健侧，随后旋转骨盆，带动下肢翻向健侧。 向患侧翻身： Bobath握手，伸展肘关节，肩关节屈曲至90。健侧下肢抬起离开床面并配合健侧上肢，同时向患侧摆动数次，然后借助惯性，翻向患侧，直至完成向患侧的翻身动作。 2)床上起坐： 从健侧起坐： 方法之一：先做翻身动作，获得健侧卧位，将患侧上肢置于体前，指示患者一边用健侧臂支撑躯干，一边抬起躯干。 方法之二：利用床栏杆起坐 先将患侧上肢置于体上。健侧下肢插入患侧下肢下方，将患侧下肢移向床边，利用健手扶住床栏杆，抬起上部躯干同时将双下肢移向床边下垂。准备一个高度合适的木台，患者坐位后垫于足下，确保坐位稳定。 从患侧起坐： 取患侧卧位，双手Bobath握手，用患侧前臂支撑的同时抬起上部躯干起坐。 3）起立： 首先将重心前移，移至健侧下肢。治疗者从腰部辅助患者做起立动作，并用自己的膝部抵住患侧膝部，以促进患侧膝关节伸展。E.上肢自我辅助训练 肩部及肩关节的活动性在很大程度上影响上肢运动功能的恢复，必须从早期采取措施，既能对容易受损的肩关节起到保护作用，又能较好地维持其活动性。 可以在卧位、坐位、立位等任何姿势下进行练习。 在任何体位进行，用以维持肩关节的活动度及抑制痉挛。躯干及双上肢应取对称姿势。F.活动肩胛骨 肩胛骨的活动性，影响着肩关节的运动能力、上肢的应用能力、平衡反应的效果以及步行的质量。早期开始对肩胛骨施以必要的活动，防止由于肩胛骨周围的肌肉痉挛引起运动受限。(2)恢复期康复措施A.上肢恢复训练 通过PT和OT相结合的方式，将PT所涉及的运动功能通过OT充分应用到日常生活并不断训练和强化，使已经恢复的功能得以巩固。 PT师和OT师应密切配合，确定患者所存在的关键问题，充分理解训练内容和训练目的。 避免患者过度紧张和过分用力，否则会使痉挛加剧，影响功能的改善和发挥。 如果瘫痪较重，患侧上肢难于完全恢复，也不可放弃，因为对患侧的忽视会加重瘫痪，应加强躯干、上肢的双侧性运动，并有意识地将患侧上肢置于患者的视线之内。 训练过程中要充分利用一些无意识动作，如在玩的过程中自然出现的动作。 手的运动不应受肩、肘位置的影响，无论肩、肘在屈曲或者伸展位，都应该自如地应用手的功能。B.下肢恢复训练 主要以改善步态为主 造成步态异常的原因： 缺乏膝关节良好的选择性屈伸运动 缺乏踝关节选择性背屈、跖屈运动 平衡能力不够充分 ，在患者步行的同时，辅助骨盆的旋转。C.感觉障碍康复治疗 感觉丧失、迟钝、过敏会严重影响运动功能。必须建立感觉运动训练一体化的概念。 1）感觉训练基本原则： 纠正异常肌紧张使其正常化 抑制异常姿势和病理性运动模式 防止由于刺激造成的痉挛加重 必须取得患者的合作，长期反复训练 同一动作或同一种刺激需要反复多次 不能频繁更换训练用具 根据患者感觉障碍的程度选择方法和用具 循序渐进、由易到难、由简单到复杂 易造成烫伤、创伤及感染等，防止造成外伤 2)有明显感觉障碍的训练 运动障碍和感觉障碍同等重视并加以训练。 上肢运动功能的恢复训练时，在木钉外侧用各种材料缠绕，如砂纸、棉布、毛织物、橡胶皮、铁皮等，在患者抓握木钉时，各种材料对患者肢体末梢的感觉刺激可提高其中枢神经的知觉能力。 患侧上肢负重训练 改善运动功能的同时，对感觉功能也有明显的改善作用。在支撑手下铺垫不同材料的物品，如木板、金属板、棉布、绒布等等，对手掌施加各种各样的刺激。 3)深感觉存在明显障碍的感觉运动训练 位置觉障碍和运动觉障碍。必须将感觉训练和运动训练结合起来。 最初由治疗者通过被动运动引导患者患侧做出并体验正确的动作，然后指示患者用健侧去引导患侧完成这些动作。再进一步，通过双手端起较大物品的动作，间接地引导患侧上肢做出正确动作。拿放不同重量的物体，调节训练的易难程度。 书写练习，用手指在桌面上按要求画线。练习用纸可用白纸，当患者可以运用笔后，选择有线、格的练习纸，将字写入格内。D.痉挛的康复方法 痉挛的治疗在脑血管病康复治疗中占有重要地位，如不及时治疗或治疗不当，会给脑血管病患者留下后遗症，影响其日常生活能力。 E.失语症的治疗 F.认知障碍的康复 G.注意障碍的康复 H.吞咽障碍的康复 I.泌尿功能障碍康复 常见的功能障碍为尿失禁3860，与脑卒中范围大小、神经系统功能缺失程度、失语或痴呆， 尿失禁与逼尿肌反射亢进有关。 卒中后膀胱功能不同，病人均应测残余尿量。卒中早期病人36%53残余尿量增加。 残余尿50ml，如不失禁，则不需治疗。 残余尿50ml，如正常或逼尿肌高反射，则定时小便程序，监测残余尿量。 残余尿50ml，如逼尿肌低反射性，则间歇性导尿。残余尿50ml，如尿出口阻塞，则泌尿科处理。 如无尿出口阻塞可行保守治疗，一般不用留置尿管或药物处理，可用间歇导尿。 3.特殊临床问题的处理（1）废用综合征 (2)过用综合征 (3)误用综合征 (4)脑卒中肩部并发症第二节 脊髓损伤的康复一、概述二、康复评定1.脊髓损伤程度 （1）完全性脊髓损伤 在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶段的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。 （2）完全性脊髓损伤 脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段仍有运动或感觉功能存留。 （3）脊髓损伤综合征 A.脊髓中央综合征： 常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。 上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。 运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留B.前脊髓损伤综合征 脊髓前柱和侧柱损害为主，临床主要表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。C.半切综合征： 常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。D.后束综合征： 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。E.脊髓圆锥综合征： 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。F.马尾综合征： 指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。 马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。 外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。G.脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。 脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。 另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。 缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。 此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。2.损伤评定（1）ASIA残损指数表1 国际脊髓功能损害分级A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感觉功能，但无运动功能。C 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。D 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。E 正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。（2）不完全损伤： 骶段保留部分感觉和运动功能，即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。（3）完全性损伤： 骶段感觉运动功能完全消失。（4）脊髓休克： 指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。（5）四肢瘫： 脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。（6）截瘫： 脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。（7）神经根逃逸