13影像检查方法选择.doc

新生儿颅内病变影像诊断要点及检查方法的选择一、 颅内出血(ICH)根据出血部位可分为:脑室周围-脑室内出血(peri-intraventricular hemorrhage, IVH),硬脑膜下出血(subdural hemorrhage, SDH),蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)小脑内出血(intracerebellar hemorrhage, ICEH)。二、缺氧缺血性脑病(HIE)有5种基本类型的病理改变:以缺氧性病变为主的主要引起选择性神经元坏死(selective neuronal necrosis)和基底神经节丘脑损伤(又称大理石样变)(status marmoratus),以缺血性病变为主的主要引起大脑旁矢状区损伤(parasagittal cerebral injury)、局灶或多灶性脑动脉梗死(focal or multifocal ischemic brain necrosis)以及脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia,PVL)。其中脑室周围白质软化主要发生于早产儿。影像诊断CT、B超和MRI诊断3种影像诊断方法具有各自的诊断特点,互有利弊,临床应合宜选择,互补诊断。从而使影象诊断的确诊率更进一步提高,利于临床及时采取相应的治疗措施。一、颅内出血(ICH)CT诊断ICH的最佳时间在出生后1周内。ICH在CT中表现为密度增加，一般出血量达毫升,就可很确切诊断。B超ICH则呈现为回声增强。B超由于对低血红蛋白浓度的敏感性,数月后仍可探查到残余血块。出血MRI的信号表现复杂，对新鲜颅内出血分辨率稍差,在T1加权像上可呈等信号，T2加权像上呈高信号。出血3 d以后,T1加权像上转呈高信号,T2加权像上为低信号。T1和T2加权像上若均呈现高信号,提示出血至少已2周以上。2个月左右,MRI中表现可与新鲜出血时相似。(一)脑室内出血(IVH)IVH一般采用Pa-pile分级法。I级:单或双侧室管膜下胚胎生发层组织出血(SEH);II级:SEH破入脑室,引起IVH;III级:IVH伴脑室扩张;IV级:III级IVH伴脑实质出血。CT和B超均可很好诊断IVH,在原呈低密度或无回声的脑室腔内,出血区呈现密度增加(CT)或回声增强(B超)。在一定时限内,MRI亦能确定不同级别的脑室内出血。但对I级脑室内出血即室管膜下出血,则以B超的分辨率为最高,诊断率可达100%,而以往CT及MRI则均在50%以下。但随机器性能提高诊断准确性亦有明显提高MRI能清晰诊断脑室周围白质内的点状出血,B超和CT对此则迄今未能分辨。(二)硬脑膜下出血(SDH)对SDH的诊断,以MRI和CT为好,尤其是MRI可多轴向检查,能更清晰地显示SDH的部位和范围,并能显示1周以上、2个月以内的陈旧性SDH。对早期SDH,CT亦显示良好,在CT中表现为天幕上或后颅窝内紧贴颅板处新月型密度增高阴影,或在颅脑中线(脑镰撕裂)或天幕孔周围(大脑大静脉或直窦等撕裂)见密度增高阴影。但CT对大脑表浅SDH诊断欠佳。B超对SDH的分辨力则极差,偶能探查到邻近于额顶叶的大范围SDH。有时,在B超中显示大脑半球裂隙增宽要想到表浅SDH的可能。(三)蛛网膜下腔出血(SAH)B超迄今未能很好探查,MRI亦未能清晰分辨3 d内的早期SAH,但对3 d后的脑池出血显示良好,呈现T1高信号和T2低信号。CT在对1周内的SAH显示良好,在CT中表现为大脑表层密度增加,使大脑与颅骨得以清晰区分,并可在各脑池、半球裂隙内探查到高密度阴影。早产儿常因IVH继发引起SAH,因而CT和MRI常可同时探测到这两种出血。(四)小脑内出血(ICEH)除严重ICEH外,B超一般很难诊断。CT和MRI均能很好诊断ICEH,表现为在后颅窝小脑部位呈密度增高阴影(CT)及T1高信号和T2低信号(MRI),常可同时伴有SAH和脑积水。二、缺氧缺血性脑病(HIE)HIE的5种病变类型,除了基底神经节丘脑损伤类型外,脑水肿、脑动脉梗死以及脑室周围白质软化均表现为密度降低(CT)、回声增强(B超)以及T1低信号和T2高信号(MRI)。MRI对旁矢状区损伤类型显示良好,借助MRI的表现,CT对其亦可辨识,但B超未能诊断。(一)脑水肿以B超最为敏感,表现为在脑室周围呈弥漫性均匀分布的轻度回声增强,脑室、脑沟及半球裂隙变窄或消失,并伴脑动脉搏动减弱。B超对脑水肿的诊断宜在出生后1周内,其后,脑水肿大多改善或渐呈后遗改变。严重的皮质神经元坏死伴脑水肿,在CT中表现为显著的双侧弥漫性低密度区,脑室变窄甚或消失。在MRI中,脑水肿主要表现为T1低信号、T2高信号,伴脑沟减小,半球裂隙不明显。(二)基底神经节丘脑损伤CT、B超和MRI均敏感,表现为在基底神经节和丘脑部位呈双侧对称性密度增高(CT)、回声增强(B超)以及T1高信号和T2低信号(MRI)。(三)脑动脉梗死以左侧大脑中动脉及其分支的梗死最为多见。CT表现为在大脑大动脉及其分支分布区的密度降低,MRI则呈现相应部位的T1低信号和T2高信号。在B超中,脑动脉梗死早期表现为梗死部位呈强回声反射,病变后期,梗死部位由强回声反射转呈囊腔性低回声。CT和MRI对脑动脉梗死的早期和晚期则均呈现为低密度和T1低信号改变。(四)脑室周围白质软化(PVL)B超显示在冠状切面中,双侧脑室外上方呈对称性倒三角型回声区,在矢状切面中,回声区主要分布在侧脑室的外上方。B超诊断通常将PVL的病程分为4期:1、充血期:出生后1周左右,B超表现为脑室周围回声增强;2、相对正常期:出生后13周内,B超无明显异常;3、囊腔形成期:最早在2周左右出现,B超表现为在原回声增强区呈现回声减低或无回声区;4、囊腔消失期:数月后,B超显示囊腔吸收,侧脑室轻度增大。CT和MRI对PVL早期病变的显示特异性均较差。在CT中,表现为在脑室周围呈明显双侧对称性低密度区,以侧室前角上外侧最为多见。在MRI中表现为T1低信号、T2高信号。MRI对晚期PVL诊断较有价值,除发现囊腔改变外,还可显示脑白质减少,脑室增大,脑室壁不规则,神经胶质增生以及髓鞘形成延迟等。(五)大脑旁矢状区损伤以往CT和US均未能诊断该类型病变,只能依据病理解剖证实,MRI则很好解决了这个问题。在MRI中表现为双侧旁矢状区皮质呈T1高信号,皮质下白质呈T1低信号。依据MRI的表现,旁矢状区损伤在CT中的表现也由此得到辨认,表现为相应部位皮质下白质密度明显降低和皮质密度增高。US则未能显示相应部位的病变,往往仅在脑室周围呈现轻度弥漫性回声增强即脑水肿表现。影像诊断的注意点一、SAH? SDH?或正常?在CT检查中,常常在颅脑中线及中线后部见到高密度的阴影,这些阴影系正常呈高密度反应的硬膜组织?还系高密度的出血反应?常较难清晰区别。尤其在正常情况下,上下矢状窦部位常呈现硬膜与血液的混合高密度反应,极易误认为脑外出血。因而尚需结合临床慎重诊断,或可通过CT复查,观察可疑的高密度区有无动态改变,倘系出血,高密度区应该较前缩小。有条件时,尚可进一步作MRI检查以排除。二、出生后12周CT阴性者不可排除颅内出血临床上常会遇到这样的情况,由于临床情况不稳定,或者由外院转来,一些新生儿常迟至1周龄后才进行第1次CT检查,多无阳性发现,此时则认为新生儿无颅内病变。但对生后1周初次CT呈阴性者,不可除外颅内出血的可能。因为CT显示出血高密度与血红蛋白量的多少有关。新生儿颅内出血大多发生在生后3 d内,1周以后,随着出血的逐渐吸收,血红蛋白量渐减,血肿区的高密度表现可等同于周围组织密度,因而易被CT漏诊。如临床可疑者,应再行B超检查。因为B超对极低浓度的血红蛋白量具有高度敏感性,其诊断出血吸收的时间可迟至出生后3个月或更久。若B超除外出血,则确诊无疑。MRI也能很好的发现旧的血肿三、前囟穿刺是诊断和治疗大脑表面SDH的最佳选择由于CT和B超对大脑表面SDH的敏感性均差,MRI检查又较昂贵,因而对其最好的诊断方法是作前囟穿刺,同时,前囟穿刺也是治疗大脑表面SDH的唯一方法。四、诊断HIE前要排除与发育有关的正常低密度现象不同胎龄的新生儿在脑CT和MRI中均存在着与发育有关的正常低密度和低信号现象。如早产儿的低密度和低信号区可呈现在其双侧的额叶和枕叶部位,足月儿则在额叶表现为低密度和低信号区。这些低密度和低信号区一般在出生后2个月(实际胎龄48周左右)才基本消失。在发育过程中呈现低密度和低信号现象主要有3个原因:不成熟脑的含水量高;脑髓质化不完全;缺乏髓鞘形成。因此,这些低密度区是正常的发育过程,而非脑水肿表现。只有当足月儿在脑室周围呈弥漫性或不对称性低密度和低信号区,或早产儿在生后实际胎龄达40周时,脑室周围仍呈弥漫性低密度或低信号,则应属病理现象。影像方法的合宜选择和互补诊断对于临床医师来说,正确掌握好影像方法合宜选择和互补应用的指征,对于提高新生儿颅内病变的准确诊断率、防止漏诊以及避免患儿不必要的往返检查至关重要。一、B超应作为首选常规筛查方法一般来说,B超检查的无射线损害、价廉、床边检查及对颅脑中央部位的高分辨力等优点,使B超宜作为常规筛查新生儿早期有无颅内病变的首选手段。新生儿在出生后3 d内均应作B超检查,借此可发现一些无明显临床症状的颅内病变患儿。在脑室内出血高发生率的早产儿中,生后早期更应作常规B超检查。多年来,上海市儿科医学研究所和新华医院坚持对新生儿进行生后早期常规的床边头颅B超检查,对新生儿颅内病变早期诊断、及时施治,从而大幅度提高了新生儿颅内病变的准确诊断率和新生儿存活率。B超亦是随访颅内病变转归的最好手段,如了解颅内出血的吸收情况,脑室有无扩张,有无囊腔形成等。此外,B超在决定脑室内出血连续腰穿的指征、治疗时脑室面积的监测以及腰穿疗效的评估中均起着关键作用。二、必要时作CT和MRI检查CT和MRI检查准确性均高,但缺点是患儿需转运,CT需受X线照射,MRI价格昂贵以及对新鲜出血欠敏感等。尤其颅内病变患儿早期病情多较危重,因而一般不便搬动实施CT和MRI检查。因而CT和MRI均不宜作为新生儿颅内病变诊断的首选手段。只有在B超检查阴性,但临床仍高度疑有颅内病变者,可进一步作CT或MRI检查,借此可发现B超未能诊断的蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血、后颅窝等颅脑边缘部位的出血,以及脑实质点状出血以及旁矢状区损伤等病变。三、CT和MRI的合宜选择从我们近来的一项研究来看,MRI对新生儿颅内病变的诊断较CT有着更高的敏感性。如MRI能清晰诊断B超和CT迄今未能很好诊断的脑实质点状出血和旁矢状区损伤。且由于MRI能作多轴向检查,可准确地反映颅内病变的解剖部