中心静脉置管技术.ppt

中心静脉置管技术 涿州市医院麻醉科王东 适应症 1 严重创伤 休克以及急性循环功能衰竭等危重病人 2 需长期输液或静脉抗生素治疗 3 全胃肠外营养治疗 4 需接受大量 快速 输血 补液的病人 利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度 5 心血管代功能不全的病人 进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化 如嗜铬细胞瘤 大动脉瘤和心内直视手术等 6 研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用收集有关资料 7 经导管安置心脏临时起搏器 禁忌症 1 凝血功能异常或近期有血栓形成病史2 穿刺血管引流区域有恶性病变3 穿刺血管引流区域感染或有外伤4 穿刺血管解剖位置异常5 躁动不安极不配合者 中心静脉置管术的优点 减少多次外周穿刺的痛苦 一次置入可维持数天 对躁动者易固定 不易脱管 可避免外周输液局部外渗肿胀 避免发生外周静脉输入高浓度药液引起静脉炎失血 脱水时 外周静脉塌陷 不易穿刺成功 而中心静脉较容易 中心静脉置管术的缺点 护理要求高 需严密观察 防止脱管折管等并发症严格无菌操作 一旦污染 易发生菌血症 败血症穿刺置管技术要求比较高 中心静脉插管途径 锁骨下静脉穿刺 入路锁骨下入路 常用锁骨上入路优点 穿刺部位为锁骨下方胸壁 该处较为平坦 可以进行满意的消毒准备 穿刺导管易于固定 敷料不跨越关节 易于清洁和更换 不影响患者颈部和上肢的活动 敷料对患者是舒适的 利于置管后护理 锁骨下静脉穿刺 缺点 穿刺过程中有误伤锁骨下动脉的危险 且误伤后不易压迫止血 容易形成皮下组织内血肿 甚至假性动脉瘤 穿破胸膜和肺组织形成气胸可能 锁骨下静脉解剖 解剖 锁骨下静脉是腋静脉的延续 长3 4cm 直径1 2cm 在第一肋外缘行至胸锁关节的后方 与颈内静脉汇合为头臂静脉 此静脉浅表粗大 常处于充盈状态 有颈固有筋膜固定不易塌陷 选右侧较安全 锁骨下静脉穿刺 锁骨下入路体位 去枕平卧 取头低足高位 床脚抬高约15 25度 使静脉充盈 同时保证静脉内的压力高于大气压 减少发生空气栓塞的危险 但对重症患者不宜勉强 在两肩胛骨之间直放一小枕 使双肩下垂 锁骨中段抬高 借此使锁骨下静脉与肺尖分开 患者面部转向穿刺者对侧 但头部略偏向术者 借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角 使导管易于向中心方向送入 而不致误入颈内静脉 1 穿刺点定位 锁骨中内1 3的交界处 锁骨下缘约1 1 5cm 相当于第二肋骨上缘 进针 2 进针方向 锁骨下静脉穿刺 3 回抽有暗红色血液 4 从注射器侧边导丝口插入引导丝 5 导丝进入导丝口2大格后 边进导丝边拔出注射器 中心静脉穿刺置管技术的临床应用 6 扩张管扩张皮肤 中心静脉穿刺置管技术的临床应用 7 沿导丝置入导管 中心静脉穿刺置管技术的临床应用 8 抽出回血 导管内注入2 3ml肝素生理盐水 中心静脉穿刺置管技术的临床应用 9 将导管固定处与皮肤缝合固定 10 用敷料覆盖 特别提示 锁骨下入路置管到位率较低 导管可进入同侧颈内静脉 对侧无名静脉 有报道此进路的到位率小儿为32 3 成人为84 颈内静脉穿刺置管操作要点 右颈内静脉较粗且与头臂静脉 上腔静脉几乎成一直线 插管容易成功 右侧胸膜顶低 且没有胸导管 故选右颈内静脉颈内静脉穿刺有前 中 后等入路 临床上以中路应用最广泛 因为此点可直接触及颈总动脉 可以避开颈总动脉 误伤动脉的机会较少 另外此处颈内静脉较浅 穿刺成功率高 颈内静脉解剖 正常成人男性手指 右侧胸锁乳突肌 右侧颈内静脉 右侧颈动脉 甲状软骨 环状软骨 气管 穿刺方法 中路法 1 胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角 称胸锁乳突肌角 颈内静脉正好位于此三角的中心位置 2 在三角形的顶端处约离锁骨上缘2 3cm横指作为进针点 3 针干与皮肤呈30 角 与中线平行直接指向尾端 若试探未成功 针尖向外偏斜5 10 指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘 常能成功 4 遇有肥胖 小儿以及全麻后病人 胸锁乳突肌标志常不清楚 作颈内静脉穿刺定点会有一定困难 5 可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志 颈内静脉正好经此下行与锁骨下静脉汇合 穿刺时用左大母指按压 确认此切迹 在其上方约1 1 5cm进针 针干与中线平行 与皮肤呈30 45 角 指向尾端前进 6 一般刺入2 3cm即入静脉 若未成功 针尖略偏向外侧即可进入静脉 体位 患者去枕平卧 肩下垫薄枕 头偏向左侧 手臂贴于体侧 头低15度左右 体表定位 1 患者去枕仰卧位 头低15 30 转向对侧 2 颈部皮肤消毒 铺无菌单 显露胸骨上切迹 锁骨 胸锁乳突肌侧缘 3 确定穿刺点 左手轻柔扪及颈动脉 针尖指向胸锁关节下后方 针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行 4 穿刺针进入皮肤后保持负压 直至回抽出静脉血 股静脉置管术 摸到股动脉后 在腹股沟韧带下方1 5 2cm距股动脉内缘0 5cm处定点进行 45度角 深3 4cm 抽到回血 即可置管 置管深度 正确位置 右心房或靠近右心房的上 下腔静脉右侧颈内静脉 略小于身高的1 10 如身高1 8m 置管16cm 左侧比右侧多2cm右锁骨下静脉比颈内静脉少2cm股静脉可置管25 30cm 三种置管术的比较 颈内静脉置管术 并发症较少 易护理 便于观察 可长期留管 但易被痰液 呕吐物污染 气管切开者不宜股静脉置管术 较易穿刺成功 但易为二便污染 长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能 不便观察锁骨下静脉置管术 便于观察 便于护理 但穿刺要求高 有发生气胸之虞 注意事项 1 熟悉局部解剖是穿刺置管成功的关键 2 严格无菌操作 3 应掌握多种进针穿刺技术 不可在同一部位反复多次穿刺 以免造成局部组织的严重创伤和血肿 4 穿刺过程中 若需改变穿刺方向 必须将针尖退至皮下 以免增加血管的损伤 注意事项 5 用细针试穿是最确切的定位方法 禁止用粗穿刺针反复试穿 以避免损伤局部组织和血管 6 误穿动脉后一定注意局部给予较长时间持久的压迫止血 7 有时候负压进针的时候没有见血但退针的时候倒有回血 所以退针的时候要尽量缓慢一点 避免见血的时候针已出血管了 8 穿刺成功后 注意然后减小穿刺针与额平面角度 当回抽血十分通畅时 固定针头不动 插入导引钢丝 注意插导引钢丝时不能有阻力 9 中心静脉在吸气时可能形成负压 穿刺过程中 更换输液器及导管和接头脱开时 尤其是头高半卧位的病人 容易发生空气栓塞 对于有自主呼吸的病人尤其要注意避免空气栓塞的发生 10 要充分扩皮 包括皮肤全层和皮下组织 尤其在置入比较粗的透析导管时 使导管通过皮肤及皮下组织无明显阻力 11 导管质地不可太硬 插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可 不宜过深 以免发生大血管及心脏损伤 12 穿刺成功后应立即缓慢推注肝素盐水或生理盐水 以免血液在导管内凝固 阻塞管腔 13 穿刺不顺利时要及时换人操作 不要一味地蛮干 14 只有理论与实践相结合 不断总结经验与教训 方能逐步提高操作技术 15 重视每一次穿刺 没遇到困难并不说明技术多高超 穿刺次数少而已 插管时的并发症 气胸气胸是常见的插管并发症之一原因 损伤胸膜和 或肺尖 可出现 插管后常规X线检查 可及时发现 处理 肺组织压缩小于20 的少量气胸可不做处理 但应密切观察病情的进展 张力性气胸一旦明确诊断 即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管 如气胸经一般处理得到控制 且导管位置正常 则无须拔除导管 注意进针方向 避免粗暴操作 加强监测 插管时的并发症 血胸多发生于锁骨下入路 往往是由于穿刺针太深误伤动脉并同时突破胸膜所致 严重时必须开胸缝合止血 颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉 局部压迫3 5分钟可止血 插管时的并发症 液胸原因 置管时将导管送入胸腔内 或在术后数日导管脱出至胸腔内 表现为 从此路给药无效 测量中心静脉压时出现负压 输液通畅但无回血 出现胸水 胸腔内输入高渗液体后 可引起胸痛 呼吸困难甚至休克处理 立即拔出置管 必要时行胸穿抽液 插管时的并发症 乳糜胸 胸导管损伤引起左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管 穿刺点可有清亮淋巴液渗出 此时应拔除导管 如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管 插管时的并发症 空气栓塞体位不当 低血容量 心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入 空气栓塞常发生于放置导管时 无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果 但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果 预防方法 嘱患者屏气 增加胸内压 同时注意操作手法 插管时的并发症 心脏并发症 心包填塞 心律紊乱 心肌穿孔心包填塞由心脏穿孔引起 由于确诊和抢救难以及时 后果严重 死亡率很高 留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀 面颈部静脉怒张 恶心 胸骨后和上腹部痛 烦躁不安和呼吸困难 继而低血压 脉压变窄 心动过速 心音低远 中心静脉压上升 尿量减少 则提示有心包填塞的可能 插管时的并发症 动脉及静脉损伤锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤 可致穿刺局部出血 应立即拔除导针或导管 局部加压5 15min 如果血肿较大 必要时要行血肿清除术 如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔 为保证安全输注 也可于置管完成时 降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下 观察有无静脉血反流 如有静脉血反流至导管 则可证实导管确实在静脉内 此时可开始输注高渗液体 插管时的并发症 神经损伤常见臂从神经损伤 患者可出现同侧桡神经 尺神经或正中神经刺激症状 患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感 此时应立即退出穿刺针或导管 插管时的并发症 纵隔损伤纵隔损伤可引起纵隔