异位妊娠护理查房77902.ppt

异位妊娠 妇科十病区陈艺2018 03 28 参考文献 妇产科护理学 定义 正常妊娠时 受精卵着床于子宫体腔内膜 受精卵在子宫体腔外着床发育时 称为异位妊娠 习称宫外孕 异位妊娠和宫外孕的定义稍有区别 异位妊娠包括输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠及阔韧带妊娠等 宫外孕仅指子宫以外的妊娠 宫颈妊娠不包括在内 在异位妊娠中 输卵管妊娠最为常见 分类 异位妊娠根据受精卵种植的部位划分 输卵管妊娠 约95 宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠其他 壶腹部妊娠 约占78 峡部妊娠伞部妊娠间质部妊娠 病因 任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠输卵管炎症输卵管发育不良或功能异常受精卵游走辅助生殖技术其他 内分泌失调 神经精神机能紊乱 输卵管手术以及子宫内膜异位症等都可以增加受精卵着床于输卵管的可能性 此外 放置宫内节育器避孕失败而受孕时 则发生异位妊娠的机会较大 病理 输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性异位妊娠继发性腹腔妊娠持续性异位妊娠 输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠发病多在妊娠8 12周囊胚完全剥离 输卵管妊娠完全流产囊胚剥离不完全 输卵管妊娠不全流产持续反复出血盆腔积血流入腹腔腹膜刺激征休克 输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠发病多在妊娠6周左右 壶腹部8周 短期内大量腹腔内出血休克反复出血盆腔及腹腔血肿 陈旧性异位妊娠 输卵管妊娠流产或破裂后未及时治疗 长期反复内出血形成的血肿机化变硬并与周围组织粘连继发性腹腔妊娠 胚胎排入腹腔或阔韧带内 大部分死亡 偶有存活继续生长发育持续性异位妊娠 输卵管妊娠保守手术 术中未完全清除妊娠物 或残留有存活滋养细胞而继续生长 致术后 hCG不下降或反而上升 临床表现 症状 1 停经 有6 8周停经史 20 30 的患者停经史不明显 常误将不规则阴道流血视为末次月经2 腹痛 主要症状输卵管妊娠未破裂或流产前 一侧下腹部隐痛或酸胀感输卵管妊娠破裂或流产时 一侧下腹部撕裂样疼痛伴恶心呕吐血液局限于病变区 下腹部疼痛血液聚积在子宫直肠陷凹 肛门坠胀感血液流向全腹 全腹疼痛血液刺激膈肌 肩部放射痛及胸痛3 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则流血 病灶去除后方能停止4 晕厥与休克 休克程度取决于内出血速度及出血量 与阴道流血不成正比5 腹部包块 血液凝固与周围组织粘连形成 临床表现 体征 一般情况 腹腔内出血多时 患者呈贫血貌 脉快而细弱 血压下降甚至休克 体温一般不高 出血时间长 因腹腔内血液吸收可发热 但不超过38 C腹部检查 下腹压痛 反跳痛 移动性浊音 出血量 500ml 腹部包块盆腔检查 阴道后穹隆饱满 触痛 宫颈摇摆痛或举痛 主要体征之一 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感 辅助检查 阴道后穹隆穿刺妊娠实验超声诊断腹腔镜检查子宫内膜病理检查 阴道后穹隆穿刺 是一种简单而可靠的方法适用于疑有腹腔内出血的病人 妊娠试验 测定尿HCG或血 HCG 作为早期诊断异位妊娠的重要方法 HCG阳性需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠 但阴性者仍不能完全排除异位妊娠 B超 子宫稍大但宫腔内无妊娠囊 宫外有轮廓不清的液性或实性包块 见到妊娠囊 胎芽甚至胎心即可确诊 子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区 腹腔镜检查 适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期病人和诊断有困难的病人腹腔大量出血或伴休克者 禁做腹腔镜检查 子宫内膜病理检查 诊断性刮宫 组织送病检目的在于排除同时合并宫内妊娠流产 处理原则 手术治疗输卵管切除术 输卵管妊娠流产或破裂 有内出血并发休克应在抗休克的同时 切除输卵管 尤其是发现输卵管间质部妊娠时 应尽早手术 避免严重内出血 保守性手术 适用于有生育要求的年轻妇女 在输卵管妊娠流产或破裂前 或已流产或破裂但内出血不多 情况允许的条件下药物治疗化学药物治疗 常用甲氨蝶呤 MTX 中药治疗 活血化瘀积极纠正休克 控制出血 护理查房 病史介绍 患者 XXX 女 XX岁 XX人 已婚主诉 停经XX天 不规则阴道流血X天盆腔检查 外阴已婚式发育正常 皮肤黏膜色泽正常 阴道伸展良好 有少量暗红血液 宫颈光滑 无接触性出血 有举痛 宫体大小正常 质地软 无压痛 无肿块 附件无肿块 有右附件区压痛辅助检查 阴超检查结果 子宫内膜回声欠均 右侧附件不均团块 输卵管来源 左侧输卵管增粗血HCG 537 55mlU ml 治疗过程一览表 08 30入院完成相关检查并做好急诊手术准备 09 40去手术室 12 30术毕回室 03 21 03 22 已自主肛门排气 停血压SpO2监护 停吸氧 拔除保留导尿 自主排尿 03 23 03 24 03 27 改半流质饮食 拔除腹腔引流管 出院 入院评估 一般资料 XXX 女 XX岁 XX人 已婚 职员 学历入院时间 20XX XX XXXX XX入院诊断 异位妊娠现病史 患者X月X日开始偶有下腹隐痛 至我院门诊查HCG70 41mlU ml 近一周来开始有不规则阴道流血 有血块组织排出 X月X日再次至我院门诊复查血HCG示537 55mlU ml B超示子宫内膜回声欠均 右侧附件不均团块 输卵管来源 左侧输卵管增粗 门诊拟 异位妊娠 收住入院 病程中患者无头昏发力 无胸闷心悸 无腹胀 无晕厥 无肛门坠胀感 患者食纳可 睡眠佳 大小便正常 入院评估 月经史 患者初潮15岁 7 30天 量中 无痛经 LMPXXXX XX XX婚育史 结婚25岁 1 0 0 1 丈夫健康状况良好既往史 平时健康状况良好 否认结核肝炎 输血 糖尿病 高血压病史 无过敏 手术史 无吸烟饮酒嗜好家族史 无类似病例 无遗传性疾病体格检查 T36 5 P64次 分 R17次 分 BP90 63mmHg心理社会评估 社会关系稳定 经济尚可 有医保 有能力承担本次治疗费用 对自身病情基本了解 缺乏有关疾病方面的知识 家属支持陪伴患者 治疗方式于20XX XX XX在全麻下行腹腔镜下右侧输卵管切除术术后用药迪康 法克 韦迪 VCVB6KCL 田力术后当日临时用药 地佐辛 苏灵 术前评分 压疮 23分跌倒 0分疼痛 1分 下腹部轻度隐痛 根据表情评分 DVT 1 体重指数为1分 自理能力 100分营养 0分导管 0分 术前护理诊断 1 疼痛 与输卵管妊娠导致输卵管膨胀 血液刺激腹膜有关2 焦虑与恐惧 生命受到威胁 与担心术后影响生育有关3 知识缺乏 与缺乏疾病相关的知识有关4 潜在并发症 失血性休克 与异位妊娠破裂出血有关 疼痛 目标 病人疼痛感减轻或消失措施 1 绝对卧床休息 勿搬动病人和按压下腹部 尽量减少突然改变体位和增加腹压的动作 如 咳嗽 用力大便等 2 取半卧位 减轻腹部张力 增加舒适感 3 尽快安排急诊手术时间 焦虑与恐惧 目标 患者焦虑减轻 能以最佳状态面对手术治疗措施 1 关心安慰病人 及时向病人解释可能出现的症状与体征 使病人能正确认识疾病的发展过程 2 介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性 做好各项检查前 术前和术后相关知识的指导 使病人消除对手术恐惧感 积极配合各项辅助检查 治疗和手术 3 鼓励病人说出自己心中的感受 并耐心倾听 对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情 并及时给与帮助 评价 03 21患者能面对及接受手术治疗 知识缺乏 目标 患者及家属了解疾病的相关知识及手术的配合措施 1 应做好解释工作 让患者了解手术意义及重要性 2 与患者交谈 根据患者对知识的接受能力 提供手术前宣教手册 讲解相关知识 3 指导患者做好个人卫生 告知患者术前准备 如阴道 皮肤准备的目的及重要性 4 指导患者术后翻身 深呼吸 有效咳嗽咳痰的技巧 告知患者留置尿管及腹腔引流管的注意事项5 指导患者术前禁食禁饮评价 03 21患者及家属了解相关知识 潜在并发症 失血性休克 目标 能正确执行预防大出血措施 病人不发生出血性休克措施 防治休克1 注意腹痛部位 性质及伴随症状 严密观察阴道出血情况 2 严密观测生命体征并记录 如出现血压下降 脉搏细速 面色苍白 四肢湿冷 尿量减少等休克征象 立即报告医生并配合抢救 3 抢救时立即去枕平卧 吸氧 建立静脉通路交叉配血 按医嘱输血 输液补充血容量 4 决定手术的患者 在最短时间内做好术前准备 评价 03 21病人未发生出血性休克 术后评估 生命体征 术后病人生命体征平稳 体温正常 基础护理 床单位病员服整洁 患者 三短六洁 卧位舒适 做好口护会护及生活护理 体格检查 腹部伤口无渗血 外阴清洁度 无阴道出血和分泌物 皮肤完整清洁 无压红破溃 四肢活动好 无水肿酸胀 管道评估 腹腔引流管 导尿管 静脉留置针在位通畅 固定良好 观察引流液性状 量等 症状评估 腹部伤口疼痛 能忍受 无腹腔镜并发症 用药评估 所用药物为抗炎止血营养等作用 输液滴速和巡回单记录相符 密切观察用药效果及不良反应 饮食及活动评估 术后肛门排气及进食情况可 活动耐力可 心理社会评估 病人心理 睡眠情况可 家属支持陪伴患者 术后评分 压疮 19分 感觉 轻度受限3分 潮湿 很少有潮湿4分 活动力 偶尔行走3分 移动力 未受限4分 营养 可能不足2分 摩剪擦力 无明显问题3分 跌倒 20分 手术20分 疼痛 2分 伤口少许疼痛 能忍受 不影响休息 根据表情评分 DVT 4分 术前评分1分 手术因素 腹部手术3分 自理能力 45分 进食 可独立进食10分 穿衣 需他人帮助5分 控制大便 可控制10分 如厕 需部分帮助5分 平地行走 需部分帮助10分 上下楼梯 需部分帮助5分 导管 3分 2类导管腹腔引流管2分 3类导管导尿管1分 营养 0分 术后护理诊断 1 疼痛 与手术创伤有关2 活动无耐力 与手术创伤有关3 舒适度的改变 腹胀 与术后活动量减少 肠蠕动未恢复有关4 潜在并发症 引流管失效 与放置导尿 引流管有关5 潜在并发症 深静脉血栓 与术后卧床时间长 活动量减少有关6 潜在并发症 感染 与手术切口 腹腔引流管 留置导尿管有关7 潜在并发症 出血 与手术有关 术后护理措施 疼痛护理 1 严密观察病情 了解并评估患者疼痛的部位 性质和程度 发生及持续的时间 有无伴随症状等 2 提供安静舒适的休养环境 减少不良刺激 3 协助患者取舒适的卧位 术后可取半卧位 减轻腹部切口张力 指导病人有效咳嗽 减轻疼痛 护理操作应集中进行 4 指导病人使用放松技术 缓解疼痛 转移注意力 如听音乐 深呼吸等 5 术后当日遵医嘱给予地佐辛止痛 观察用药效果及副作用 做好护理记录 呼吸道护理 1 术前教会病人深呼吸及有效咳嗽的方法 教会家属正确拍背的方法 2 观察患者咽喉部黏膜有无损伤 听取患者有无咽喉部不适主诉 3 观察痰液的颜色 量 性质 静脉留置针护理 1 严格执行无菌操作 避免交叉感染 2 妥善固定导管 密切观察穿刺部位有无红 肿 热 痛 如有异常及时处理 引流管 尿管护理 1 妥善固定引流管 保持各引流管通畅 引流管不可受压 扭曲 折叠 观察并记录引流液的量 颜色 性质 有异常及时汇报医生 定期更换引流袋 2 密切观察伤口及周围皮肤情况 保持局部清洁干燥 如有潮湿或污染及时通知医生更换敷料 3 指导患者正确放置引流管 翻身及护理操作时避免牵拉引流管 指导病人半卧位利于引流 下床活动时引流管位置不可高于切口和膀胱平面 4 告知患者术后留置导尿管的目的 注意事项 做好心理护理消除紧张情绪 5 留置导尿管期间鼓励患者多饮水 每日饮水量大于2000ml 达到生理性冲洗尿路的作用 6 观察尿液颜色量性状 询问有无腹胀 尿急等情况 防止尿路感染 保持尿道口清洁 每日会阴擦洗bid 日 做好生活护理 血象检查 1 密切观察病情变化 定期检查血常规 监测病人体温变化 有无感染的症状及体征 遵医嘱给予法克抗炎抗感染支持治疗 2 密切观察伤口及阴道有无出血 术后当日遵医嘱予苏灵止血 观察用药效果及副作用 做好护理记录 3 定期抽查血电解质 观察各项指标的变化 评估出入量是否平衡 遵医嘱予静脉营养 维持水电解质 酸碱平衡 注意控制输液速度 4 定期检查患者凝血常规 关注D 二聚体的变化 生活护理 1 为患者提供安全的住院环境 保持病房安静整洁 保证患者充足的休息和睡眠 加强巡视 严密观察病情 生命体征 面色的变化 协助生活护理 必要时使用床栏 2 加强健康教育 告知患者及家属预防下肢静脉血栓的重要性及方法 指导患者床上多做肢体的主动运动 如踝泵运动等 适当抬高双下肢 每日两次使用气压泵治疗 严密观察病情 注意观察下肢有无肿胀 疼痛 局部皮温有无升高及皮肤色泽 足背动脉搏动情况 有无胸痛 胸闷 咯血等肺栓塞症状 发现异常及时汇报 3 指导患者床上翻身和首次下床的正确方式 嘱患者适当床上翻身 鼓励并协助患者早期下床活动 促进肠蠕动 防止肠粘连 4 常用物品放在患者易取处 下床活动应有人陪伴 为患者提供方便的活动环境 教会患者节力的活动方法 必要时给予协助 5 在不影响病情的情况下鼓励患者在能耐受范围内进行活动 告知患者活动中出现头晕胸闷心悸等不适时停止活动并报告医务人员 饮食护理 1 患者肛门排气后由流质饮食改为半流质饮食 少量多餐 2 为患者提供清洁 清新的进餐环境 加强口腔护理 保持口腔卫生 养成进餐前后 睡前漱口的习惯 去除口腔异味增进食欲 3 指导患者进食容易消化 高蛋白 高维生素 含铁丰富 低脂肪的食物 如鱼肉 虾肉等 搭配以新鲜蔬菜和水果 以增加机体抵抗力和修复能力 促进身体早日康复 心理护理 1 入院时热情接待患者 向患者介绍医院环境 床位护士及医生等 2 关心安慰病人 提供安静 舒适的休养环境 加强与病人的交流和沟通 及时向病人解释异位妊娠的相关知识 可能出现的症状和体征 使病人能正确认识疾病的发展过程 3 介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性 做好各项检查前 术前和术后的相关知识指导 使病人消除对手术及预后的恐惧感 让患者主动参与治疗 护理 4 评估患者焦虑程度 在病人面前不讨论病情的严重性 鼓励病人说出心中的感受 耐心倾听 对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情 并及时给予心理支持和