经方 四逆散.pdf

经方 四逆散经方 四逆散 四逆散四个方根 四逆散药仅柴胡 芍药 枳实 甘草四味 但是组方精妙 配伍奇绝 其包含了四个 方根 柴胡 甘草 芍药 甘草 枳实 芍药 柴胡 枳实 芍药 此四个基本方根巧妙组 合 是构成四逆散临床疗效显著的基础 柴胡 甘草即为小柴胡汤之雏形 邹澍云 小柴胡汤七味 五味皆可加减 惟柴胡 甘草 无可加减 以安内攘外 不容偏废也 本经疏证 此二味乃四逆散最重要的配伍 方中柴胡味苦平 禀少阳之气 动于子而发于寅 故得从坚凝闭密之地 正中直达 万化 为之一新 本草乘雅 入于肝 能条达肝木 升提肝气 畅达脾土通路 推陈致新 携引肾中真水上达 甘草味甘平 外赤中黄 包兼坤离 本草纲目 调节心肾 含 章土德 为五味之长 故治居中之府藏 本草乘雅 入于脾土 能缓其中气不足 本草求真 脾气充盛 道路通畅 则肾水上行之路无碍 故此二药配伍 实为助肝 用 补脾体 疏肝气 畅脾道 芍药甘草芍药 甘草相配即为 伤寒论 中误服桂枝汤导致变证而随证施治的芍药甘 草汤 四逆散实为芍药甘草汤的衍化方 如当代金匮大家何任先生便认为 四逆散是芍药甘 草汤加味而来 芍药甘草相伍酸甘化阴 以生津血 润滑降泄郁结 宣畅道路 甘草 味 甘主中 有升降沉浮 可上可下 有和有缓 有补有滞 居中之道尽矣 本草求真 引王好古语 其能助芍药入于肝木脾土 条达肝脾血分郁结 宣通脏腑积聚主气 故而郁滞 散去 肾中真水自会由肝经脾徐徐上达 枳实芍药 金匮要略 载枳实芍药散 方治 产后腹痛 烦满不得卧 并主痈脓 枳实苦寒 性酷而速 具有 疏通决泄破结实之义 本草衍义补遗 而其 形圆臭 香 胃家之宣品也 所以宣通胃络 伤寒直解 枳实入于脾胃泻滞消积 破气 有冲 墙倒壁之力 味酸又能入肝 肝木郁于地下 则不能条达而胁痛 得其破散冲走之力 本 草经疏 所以 本经逢源 总结其功用为 入肝脾血分 消食泻痰 滑窍破气 再配 以芍药 敛肝之液 收肝之气 本草求真 开达肝脾阴结 共奏祛痰 宣畅气机之功 气机条畅 则肝木脾土皆顺其性 所以真水自当上奉 柴胡 枳实芍药此三味则是大柴胡汤的重要组成部分 日本汉方医家和田东郭等人即认 为 四逆散是大柴胡汤的变方 此三味配伍功用全在肝脾气血阴阳上求之 合以 国老 甘草 功宏力强 在气 枳实破滞降气 柴胡疏散升气 芍药收摄失位之气 甘草和其不调 之气 在血 柴胡扬气行血 枳实破瘀滞 芍药通营和血 甘草缓中补虚调养新血 在表里 柴胡舒启外达 枳实消泻内降 芍药疏通经络 甘草和调脏腑 在阴阳 柴胡 甘草行阳 枳实 芍药走阴 阳主升 阴主降 升降相宜 气机无碍 流通百骸 四药相合 可疏升肝 木 理通脾滞 和解枢机 条畅道路 宣布阳气 运用要点 柴胡证与柴胡体质柴胡证与柴胡体质是南京中医药大学黄煌教授提出的 中医学将药 物的应用指征称为 药证 柴胡的应用指征即为柴胡证 而柴胡体质则是指柴胡证及柴胡 类方方证出现的频度比较高的一种体质类型 黄煌教授认为柴胡证由两部分组成 胸胁苦 满 寒热往来或休作有时 柴胡体质包括 外观特征 体型中等或偏瘦 面色微暗黄或 青黄色 青白色 缺乏光泽 皮肤比较干燥 舌质坚老 暗而有紫点 舌体不淡胖 舌苔正 常或偏干 脉象多弦细 好发症状 主诉以自觉症状为多 对气温变化反应敏感 或时有 寒热感 情绪波动较大 食欲易受情绪影响 胸胁部时有气塞满闷感 或有触痛 肩颈部常 有酸痛感 拘挛感 四肢常冷 少腹部易胀痛 女性月经周期不齐 经前多见胸闷乳胀 烦 躁 经来腹痛 经血暗或有血块 体质倾向 多气滞 多血瘀 四逆散属于柴胡类方中具有代表性的一张方子 所以柴胡证与柴胡体质的应用指征亦适 用于四逆散 但是四逆散也有自己特异的使用指征 腹痛 多偏于胸胁或两少腹部 疼痛为 胀痛 另外日本汉方医家细野氏提出 患四逆散证的人 其性格是内向的 多为消极的 善 于担心的 非常注意细节的 神经质性格的人 特别是对自己体内的不调颇为敏感 而且具 有向不好方面考虑的性格特征 也可作为临证使用四逆散的参考依据 四逆散证的腹诊腹诊是从公元 16 世纪末起在日本医学界逐渐兴起的一种独特诊法 现 今临床上亦有广泛运用 腹证奇览 载四逆散腹证 胸下左右 心下或胸下之傍皆实满 犹大柴胡之腹证 胸满而实 逆满 苦痛亦甚 心下痞硬者 多属本证 日人藤平健从临 床出发认为 这个处方用于实证比例弱 体力 腹力中等程度的人 在左右两边大致有相 等程度的胸胁苦闷 腹直肌宛如两根棒子柱立着 从上到下都呈强烈的紧张状态 压心窝时 有抵抗力和疼痛的腹部症候 这是处方的重点 临床随证施用 恰如其分 四逆散证的舌脉四逆散证最为常见的是弦脉 弦脉为郁结不畅之征 引起郁结的原因甚 多 若为痰湿水饮凝聚 则见弦滑 若为瘀血结滞 则见弦涩 弦细等 若为郁火闭伏 则 见弦数 弦硬 沉弦等 这些脉象必于两关脉中取之时最为明显 但是无论何脉 沉取不会 太弱 至于舌质常为坚老而干 色稍暗 或有点紫 苔薄 薄白或薄黄 多为少津不润 合方运用 四逆散无论用于何病 其病机里都有肝失疏泄 脾失通达一面 故而临证常根据肝脾 郁结的原因不同而随证合方为用 四逆散合二陈汤 主要用于痰气郁结而致肝脾不调之证 若脾失健运 水湿聚而成痰 痰湿郁结 气 机逆乱 故以四逆散合二陈汤恢复一身气机的畅通 四逆散调滞治气 二陈汤顺气治痰 痰 气并治 郁结得通而肝脾调和 四逆散合五苓散 此方主要用于水气弥漫三焦 内侵肝脾而致肝脾失调之证 五苓散整体调治人体水液 代谢失常 伍以四逆散助其行散气化 升降枢纽气机 使水气归于常道 四逆散合升降散此二方功效相似 皆能升降气机 疏宣气滞 但是合方主要用于火气郁 结而致肝脾不和之证 升降散疏散宣泄三焦火热 正如杨栗山所云 僵蚕 蝉蜕升阳中之 清阳 姜黄 大黄降阴中之浊阴 一升一降 内外通和 而杂气之流毒顿消矣 四逆散加 强其升降上下 疏宣表里邪热之力 如此 热郁得以宣散 气机流通 肝脾功用自复 诸疾 得愈 四逆散 方名 四逆散 出处 伤寒论 分类 和解剂 调和肝脾 组成 柴胡 6 克 枳实 6 克 芍药 6 克 炙甘草 6 克 方组趣味记忆 只烧干柴 只 枳实 烧 芍药 干 炙甘草 柴 柴胡 汤头歌诀 四逆散里用柴胡 芍药枳实甘草须 此是阳邪成厥逆 敛阴泄热平剂服 禁忌 斟酌 方论 方中柴胡既可疏解肝郁 又可升清阳以使郁热外透 用为君药 芍药养血 敛阴 与柴胡相配 一升一敛 使郁热透解而不伤阴 为臣药 佐以枳实行气散结 以增强 疏畅气机之效 炙甘草缓急和中 又能调和诸药为使 功能与主治 功用透邪解郁 疏肝理脾 主治1 阳郁厥逆证 手足不温 或腹痛 或泄利下重 脉弦 2 肝脾气郁证 胁肋胀闷 脘腹疼痛 脉弦 本方常用于慢性肝炎 胆囊炎 胆石症 胆道蛔虫症 肋间神经痛 胃溃疡 胃炎 胃肠神经官能症 附件炎 输 卵管阻塞 急性乳腺炎等属肝胆气郁 肝脾 或胆胃 不和者 使用方法用法水煎服 若咳者 加五味子 干姜以温肺散寒止咳 悸者 加桂枝以温心阳 小便不利者 加茯苓以利小便 腹中痛者 加炮附子以散里寒 泄利下重者 加薤白以通阳散结 气郁甚 者 加香附 郁金以理气解郁 有热者 加栀子以清内热 方解 四逆者 乃手足不温也 其证缘于外邪传经入里 气机为之郁遏 不得疏泄 导致阳 气内郁 不能达于四末 而见手足不温 此种 四逆 与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别 正如李中梓云 此证虽云四逆 必不甚冷 或指头微温 或脉不沉微 乃阴中涵阳之证 惟气不宣通 是为逆冷 故治宜透邪解郁 调畅气机为法 方中取柴胡入肝胆经 升发阳 气 疏肝解郁 透邪外出 为君药 白芍敛阴养血柔肝为臣 与柴胡合用 以补养肝血 条 达肝气 可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊 佐以枳实理气解郁 泄热破结 与柴胡为伍 一 升一降 加强舒畅气机之功 并奏升清降浊之效 与白芍相配 又能理气和血 使气血调和 使以甘草 调和诸药 益脾和中 综合四药 共奏透邪解郁 疏肝理脾之效 使邪去郁解 气血调畅 清阳得伸 四逆自愈 原方用白饮 米汤 和服 亦取中气和则阴阳之气自相顺 接之意 由于本方有疏肝理脾之功 所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛 诸症 四逆散 金铃子散合左金丸加味 处方与加减 炒柴胡 10 克 白芍 20 克 枳实 10 克 元胡 15 克 川楝子克 吴 茱萸 3 克 黄连 6 克 白芨 5 克 阿胶珠 研细另吞 15 克 炙甘草 6 克 功效与用法 水煎服 主治胃 十二指肠溃疡活动期 症见慢性上腹部疼痛史 疼 痛多有规律 闷胀 嗳气吞酸 大便隐血多为阳性病史 上腹部疼痛加剧则黑便 本方疏肝 和胃 理气止痛 方中柴胡 白芍镇痛解痉 抑制胃液分泌 枳实行气消痞 川楝子 元胡理 气止痛 黄连 吴茱萸制酸止呕 白芨 阿胶珠止血生肌 全方共奏疏肝理气 止痛止血之功 效 方论 吴昆 少阴病四逆者 此方主之 此阳邪传至少阴 里有热结 则阳气不能交接于四末 故四逆而不温 用枳实所以破结气而除里热 用柴胡所以升发真阳而回四逆 甘草和其不调 之气 芍药收其失位之阴 是证也 虽曰阳邪在里 慎不可下 盖伤寒以阳为主 四逆有阴 进之象 若复用苦寒之药下之 则阳益亏矣 是在所忌 论曰 诸四逆者 不可下之 盖谓 此也 医方考 卷一 汪切庵 此足少阴药也 伤寒以阳为主 若阳邪传里而成四逆 有阴进之象 又不敢以苦 寒下之 恐伤其阳 经曰 诸四逆者 不可下也 故用枳实泄结热 甘草调逆气 柴胡散阳 邪 芍药收元阴 用辛苦酸寒之药以和解之 则阳气散布于四末矣 此与少阳之用小柴胡意 同 有兼证者 视证加减为治 医方集解 成无己 四逆者 四肢不温也 伤寒邪在三阳 则手足必热 传到太阴 手足自温 至少 阴则邪热渐深 故四肢逆而不温也 及至厥阴 则手足厥冷 是又甚于逆 四逆散以散传阴 之热也 内经 曰 热淫于内 佐以甘苦 以酸收之 以苦发之 枳实 甘草之甘苦 以 泄里热 芍药之酸 以收阴气 柴胡之苦 以发表热 注解伤寒论 卷六 姜春华 枳实收缩内脏平滑肌 芍药弛缓内脏平滑肌 一弛一收 起到调节作用 芍药 配甘草可以缓解神经性疼痛及平滑肌痉挛性疼痛 故四逆散可使肝脾两调 张镜人等 四逆散能疏调肝脾之气机 使阻遏之阳气舒畅 而四肢得温 常应用于脾胃 气滞 肝失疏泄之胃脘痛 方中柴胡轻清气升而疏泄肝气 枳实宽中降气 和胃平逆 二药 同用 有升降并调之妙 佐以芍药 甘草缓急止痛 共奏宣达郁滞 平调中焦之功 调理脾 胃加生白术 怀山药 调和寒温加炒黄芩 苏梗 疏泄肝胃加平地木 制香附 益气和血加 孩儿参 丹参 宋经中 本方虽与四逆汤方名相同 但方中并无一味辛热回阳之品 因此其所主之四逆 并不属阴盛阳虚之少阴病范畴 盖肝为刚脏 主藏血 性喜条达而恶抑郁 本证四逆 乃由 于肝气郁结 阳郁于里 不能通达四肢所致 肝病又最易传脾 脾主四肢 脾土壅滞不运 亦可导致阳气不能敷布而为厥逆 故治疗总宜疏肝理气 调和肝脾 方以柴胡疏肝升清 达 阳于表 枳实行结气而降浊 泻脾气之壅滞 柴胡 枳实同用 一升一降 可加强疏肝理气 之功效 使木郁达之 方中芍药柔肝敛阴 且能和血脉 与柴胡相伍 一气一血 一散一收 相反而相成 既能增强柔肝疏肝之效 又能监制柴胡辛散伤阴和升发之性 芍药与枳实同用 即枳实芍药散 善治气血郁滞之腹痛 金匮 用以治产后腹痛 本经 载芍药能 除血 痹 理气剂中用血药 即所谓理其气也 必调其血 之义 炙甘草调中实脾 且以调和诸 药 与芍药相合 即芍药甘草汤 功擅缓急止痛 诸药相合 共奏宣畅气机 透达郁阳之功 药仅四味 但配伍却精当严密 并含有芍药甘草汤 枳实芍药散两名方在内 实为肝脾两和 之要方 临床应用 临床应用以手足不温 或胁肋 脘腹疼痛 脉弦为辨证要点 现代常用于治疗慢性肝炎 胆囊炎 胆石症 胆道蛔虫病 胰腺炎 急性胃炎 急性阑 尾炎 肋间神经痛等属于肝郁脾滞者 方剂比较 本方与小柴胡汤同为和解剂 同用柴胡 甘草 但小柴胡汤用柴胡配黄芩 解表清热作 用较强 四逆散则柴胡配枳实 升清降浊 疏肝