中国神经原性膀胱尿道功能障碍的康复指南--中国康复研究中心傅光主任.doc

中国神经原性膀胱尿道功能障碍的康复指南编辑：中国康复研究中心泌尿外科中心傅光主任 一 定义：由于脊髓损伤、脑外伤等原因导致控制排尿的中枢或周围神经受到损伤后出现的储尿和排尿功能障碍。 二 诊断标准：? 病史，有神经系统损伤病史。? 症状：储尿期功能异常，主要表现为膀胱感觉敏感、减退或丧失，逼尿肌反射亢进，低顺应性膀胱，膀胱容量减小或增大等。排尿期功能异常，主要表现为排尿困难，尿频，尿失禁，尿潴留等。? 体检：重点检查腰骶部皮肤感觉，肛门紧张性和肛门括约肌自动收缩，球海绵体肌反射和肛门反射，步态，便秘，直肠感觉的评估。? 尿常规检+尿培养，血肌酐。? 泌尿道成像(B超,尿路造影,磁共振水成像等)。? 排尿后残余尿量。 三 神经原性膀胱的治疗原则1.如果原发病可以恢复或治愈，应积极治疗原发病，同时在治疗期间，采取措施保护膀胱和尿道功能。 2.如原发病不能恢复，应根据不同的病变采取措施尽量治疗膀胱和尿道功能障碍及相关并发症。3治疗的首要目的是防止上尿路积水、肾功能损害，其次才是改善生活质量。 4.治疗顺序应遵循先保守后有创的原则，尽量减少患者的创伤和痛苦。 四 神经原性膀胱康复时机及治疗方案选择由于脊髓损伤等原因导致的神经原性膀胱，脊髓休克期以留置导尿或间歇导尿为主要处理手段，一旦度过脊髓休克期就应该尽早开始神经原性膀胱康复治疗，建议应由专业神经泌尿医师制订“个体化”治疗方案。 五 神经原性膀胱的早期处理首先强调不能采用错误的排尿方法，在没有得到专业医生允许的情况下，切忌不要靠挤压腹部排尿，也不能通过扣击腹部或者捏压、牵拉尿道强行排尿，这样的压迫排尿容易引起肾积水和肾功能衰竭，从而危及生命！1留置尿管 无论经尿道或经耻骨上留置尿管，在神经原性膀胱早期处理中均能适当引流膀胱； 骨盆骨折合并尿道断裂、尿道狭窄等情况下可采用耻骨上留置尿管； 长期留置尿管者菌尿比例可高达100，多数为多种细菌寄生，而且可能为耐药菌； 下尿路感染途径可以来自会阴，经尿道口逆行感染，由于尿管阻塞射精管和前列腺导管可以引起精囊炎、前列腺炎和睾丸附睾炎。 尿道狭窄、膀胱结石是留置尿管常见合并症；膀胱结石是长期留置尿管常见合并症，发生率在3040。主要与长期留置尿管所致的感染有关。 2间歇导尿间歇导尿是指间隔一段时间（平均4-6小时）就插一次尿管，把尿液通过导尿管排出，这样会减少尿路感染、保护肾脏功能。 上肢协调功能良好并且没有有效的自主排尿功能者可优先考虑间歇导尿； 6080病人经间歇导尿能维持或部分维持控尿状态，且上尿路功能也能得到很好的保护； 间歇导尿泌尿系感染的发生率明显低于长期留置尿管者。间歇导尿的注意事项 导尿前洗干净双手，导尿的物品保持无菌； 插入和拔出尿管时动作轻柔，防止损伤尿道； 均匀饮水，保证每次放出尿液300到400毫升，不能超过500毫升； 记录每次放出尿液的量，及时调整饮水量和导尿的时间间隔； 若导尿量减少或两次导尿期间出现大量漏尿，应进行进一步检查，调整排尿方式、或辅助药物治疗。 六 神经原性膀胱的后期处理1一旦病情平稳，具备条件的患者应尽早进行影像尿动力检查，多数神经源性膀胱患者上尿路影像学检查也是必需的，部分患者还需要详细的肾脏功能检查。2综合上述检查结果和患者具体情况选择进一步治疗方案，治疗方案有药物治疗、间歇导尿、膀胱电刺激、肉毒素注射术、膀胱扩大术、尿道支架术、括约肌切断术、人工尿道括约肌、骶神经调节术、尿道吊带术等多种选择，应根据患者具体情况“个体化”选择治疗方案，上述专科手术应由神经泌尿专科或有处理神经原性膀胱经验的泌尿科医师实施。3脊髓损伤后排尿功能障碍随着时间的变化而变化，因此，应定期进行全面的检查和随访。随访建议每1个月左右进行尿液常规化验，若出现发热、尿液浑浊、发臭应及时进行尿液细菌培养；每3个月左右进行泌尿系统超声检查、肾功能检查；以后每6-12个月复查一次，超声、肾功能检查异常者高度推荐进行影像尿动力检查以指导正确的排尿。4脊髓损伤后的排尿问题是伴随患者终身的问题，它将直接影响患者的生活质量，甚至直接影响患者的生命！必须让患者认识到：如果不出现