临床常用抗生素的不良反应及其预防与观察.doc

临床常用抗生素的不良反应及其预防与观察 四川会东 毛金辉提要不良反应的概念不良反应的常见表现类型常用抗生素的主要不良反应不良反应的预防及观察要点药物是医生用于治疗疾病，帮助病人康复的武器之一，然而，由于药物作用的双重性，在发挥治疗作用的同时，有可能会给病人带来不适反应、或痛苦甚至严重损害而显现出不良反应，也因此而可能产生医疗事故或医疗纠纷。在临床工作中研究和预防药物的不良反应，对提高药物疗效，预防和减少医疗纠纷具有十分重要的临床现实意义。本文就临床常用抗生素的主要不良反应予与复习，并对其不良反应的预防与用药观察作一探讨。1、 不良反应的概念不良反应（ADR）是指上市药品在常规用法、用量情况下出现的、与用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。不良反应与治疗作用是药物本身所固有的两重性作用。2、 药物不良反应的主要表现类型2.1、副作用：是指药物固有的、在治疗剂量下出现的、与治疗目的无关的作用，多为可以恢复的功能性变化，常因药物作用的选择性较低之故，如阿托品治疗胃肠平滑肌痉挛时引起的口干；排钾利尿剂引起的低钾。药物的副作用是可以纠正或消除的。2.2、毒性反应：是指用药剂量过大或药物在体内蓄积过多时发生的危害性反应。毒性反应可立即发生，也可以长期蓄积后逐渐产生。前者称为急性毒性，后者称为慢性毒性。此外，还有些药物具有致畸胎、致癌、致突变等特殊形式的药物毒性。2.3、药物的后遗效应：是指停药后，血浆药物浓度降至阈浓度以下时残存的药物效应。后遗效应可能非常短暂，如服用巴比妥类催眠药后，次晨仍有嗜睡、困倦现象；长期应用肾上腺皮质激素后肾上腺皮质功能低下，数月内难以恢复等。2.4、变态反应（过敏反应）：是药物引起的免疫反应，其反应性质与药物原有的效应无关，其临床表现包括免疫反应的各种类型。常见的表现包括皮疹、荨麻疹、皮炎、发热、血管神经性水肿、哮喘、过敏性休克等，其中以过敏性休克最为严重，甚至可导致死亡。2.5、继发反应：是继发于药物治疗作用之后的不良反应。如长期应用广谱抗生素，使敏感细菌被杀灭，而耐药菌珠大量繁殖，造成二重感染。2.6、停药反应：是指病人长期应用某种药物，突然停药后发生病情恶化的现象。例如癫痫患者长期服用苯妥英钠，突然停药，诱发更严重的癫痫发作；长期服用可乐定的高血压患者突然停药，可出现急剧血压升高。2.7、特异质反应：与变态反应不同，系指少数病人由于遗传因素对某些药物的反应性发生了改变。药物代谢酶、药物受体、药物载体、细胞膜离子通道以及多药耐药蛋白等基因多型性均能影响药物体内过程、药物效应及毒性。特异质反应表现为对药物的反应特别敏感，或出现与正常人不同性质的反应。例如，先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的病人服用伯氨喹后，容易发生急性溶血性贫血和高铁血红蛋白血症。2.8、依赖性：是机体与药物相互作用所产生的一种强迫要求连续或定期使用该药的行为或其他反应，其目的是感受药物的精神效应，或避免由于停药造成的身体不适。依赖性可分为身体依赖性和精神依赖性。3、常用抗生素的常见不良反应3.1、青霉素类：最常见的不良反应是变态反应，包括药疹、皮炎、血清病、溶血性贫血、血管神经性水肿、过敏性休克（发生率约占用药人数的0.4-1/万）等，其中以过敏性休克最为严重。过敏性休克多在注射后数分钟内发生，症状为呼吸困难、紫绀、血压下降、神志改变等。3.2、头孢菌素类：3.2.1、过敏反应：可出现皮疹、荨麻疹、哮喘、药物热、血清病样反应、血管神经性水肿、过敏性休克等。头孢菌素的过敏性休克类似青霉素所致的过敏性休克反应。两类药物间呈现不完全的交叉过敏反应，对青霉素过敏者约有1030对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏。3.2.2、胃肠道反应和菌群失调3.2.3、肝毒性，大剂量应用时可导致转氨酶、碱性磷酸酶、血胆红素等升高。3.2.4、造血系统毒性：偶可致红细胞或白细胞、血小板减少等；也可致凝血功能障碍。3.2.5、偶可致血尿素氮、血肌酐升高、少尿、蛋白尿。头包菌素与高效利尿剂或氨基糖苷类抗生素使用时，肾损害作用显著增强。3.2.6、与乙醇联合应用可产生“双硫星”反应。3.3、氨基糖苷类：氨基糖苷类药物主要有链霉素类、新霉素类、卡那霉素类、庆大霉素、西索米星及其半合成品等（我院近年类使用的依替米星，奈替米星就属于这一类药物）。这类药物的主要毒副作用有耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞等；也可引起过敏反应、粒细胞减少、溶血性贫血、肝酶升高、神经炎等。3.4、大环内酯类：这类药物主要有红霉素、麦白霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。现在临床静脉用的产品主要是阿奇霉素。这类药物的主要不良反应有：（1）胃肠道反应；（2）肝毒性；（3）耳毒性，大剂量用药或有肝肾疾病及老年患者用药后容易引起耳毒性，主要表现为听力下降，前庭功能亦可受损；（4）变态反应，主要表现为药热，皮疹、荨麻疹；（5）局部刺激，注射给药引起局部刺激。3.5、林可霉素类：这类药物的主要不良反应有：（1）胃肠道反应；（2）变态反应；（3）肝毒性。3.6、喹诺酮类：这类药物的不良反应较多，常见的有3.6.1、胃肠道反应；3.6.2、中枢神经系统反应：如头昏、头痛、失眠、眩晕及情绪不安等。严重者可发生复视、色视、抽搐、神志改变、幻觉、幻视等。故此类药物不宜用于有中枢神经系统病症的患者。另外，诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星和培氟沙星等部分药物可抑制脑内抑制性神经递质GABA与受体结合而使中枢神经兴奋性增高，可导致痉挛和癫痫的发作。因此有癫痫病史的患者应避免使用这类药物。3.6.3、变态反应：可出现血管神经性水肿、皮肤瘙痒和皮疹等过敏反应，平均发生率为0.6%。偶见过敏性休克，个别患者出现光敏性皮炎。3.6.4、心脏毒性：该类药物有直接改变心脏节律的潜力。莫西沙星、加替加沙星、左氧氟沙星和司帕沙星等可引起心脏病患者的Q-T间期延长，应避免与能使Q-T间期延长的药物合用，如胺典酮、索他洛尔、红霉素及西沙必利等。3.6.5、对肝肾的损害：对肝功能的影响主要表现为使血清转氨酶、碱性磷酸酶、血清淀粉酶和乳酸脱氢酶等升高，一般停药后即可消失；对肾功能的损害主要表现为BUN和血清肌酐的上升。3.6.6、对肌、骨骼系统的影响：少数患者有肌无力、肌疼痛以及严重的关节疼痛和炎症等，极少数青春期病例出现可逆性关节痛。哺乳妇女可通过乳汁致婴儿前囟膨胀、颅内压升高。另外某些氟喹诺酮类药物尚可引起肌腱炎甚至肌腱破例，尤其是在给予镁缺乏的饮食时此作用更加显著。4、不良反应的预防及观察要点（以临床输液病人为例进行讨论）4.1、用药前详细了解患者的药物过敏史及用药不良反应史，禁用曾经发生过敏反应或严重不良反应的药物，对有多药过敏史或易发生用药不良反应的输液后应注意密切观察。4.2、了解患者病情，认真核对药物及其剂量，发现与病人情况不符合的医嘱应与处方医生核对。4.3、对可能发生的不良反应，应在用药前告知患者，如胃肠道反应，局部刺激反应等，让患者知晓，有所心理准备。4.4、穿刺前注意观察穿刺部位及全身皮肤有无皮疹或红斑表现。4.5、注意药物的配伍禁忌。4.6、根据患者病情及药物作用特性，用药目的及要求，调整好滴速。4.7、特别要注意（每种药）用药开始前半小时的不良反应观察，特别要注意过敏性休克、哮喘、胃肠道不良反应、中枢神经系统不良反