保留关节的骨关节炎手术治疗.doc

保留关节的骨关节炎手术治疗保留关节的骨关节炎手术治疗2011-01-16 徐卫东张春才吴岳嵩 骨关节炎的晚期可行关节置换术。在此之前，那些保留关节、减轻疼痛、提高功能、延缓骨关节炎进展的手术，有其明显的优点。这些方法有：截骨术，肌肉松解术，关节清理术，软骨下骨钻孔术，骨膜、软骨膜、骨移植术以及细胞和生长因子移植治疗术。 1肌肉松解和截骨术 改变骨关节的负荷，可以减轻症状，促进新的关节面形成。切除作用关节的肌肉，使之收缩时对关节的作用力减小。Radin等1回顾了53例退变性髋关节炎行肌肉松解术的病人。其中，48例疼痛得到了缓解，38例功能得到了提高，44例步态有了改善。多数病人，影像学表现均无关节间隙增加，此组病人术前髋关节外形无改变，无软骨下密度增加。还有一些作者报道了类似的结果。但事实上，临床开展此手术很少，认为疗效不如其他方法确切，且广泛的肌肉松解术减低了肌力。如手术无效，给关节置换术带来了困难。 截骨术能重新分配关节面的静态和动态负荷。截骨术可以改变关节面的力线，使得本来对合的关节面分离，或者形成的新的关节软骨面与裸露的骨对合，在影像上表现为关节间隙增加。在一组757例2截骨术治疗髋关节骨关节炎的病人中，204个髋关节术后即出现关节间隙增加，另外200个髋关节，在随后的8个月出现。而且，它们的功能明显有了改善。这提示，在这段时间内关节面的有些部位有新的软骨形成，以致于改变了关节面的负荷。 同样的结果也见于截骨术治疗膝关节退变的病人。Betgenudd等3对19例膝关节退变的病人于截骨术术中及术后2年，对股骨内侧髁作了病理检查。结果显示9例病人有新的纤维关节软骨出现，8例无变化，2例出现退变加重。放射学检查表明，6个膝关节得到了改善，11例无变化，2例加重。Cameron 等4对41例考虑作膝关节置换术的病人行股骨髁上截骨术，结果81%的病人有了改善，87%的病人术后7年才作关节置换术。 Korn5对外翻畸形的膝关节骨关节炎病人作高位胫骨“穹顶样”截骨，结果所有的病人疼痛减轻，不需作关节置换术，提高了生活质量。Gautier等6指出尽管对晚期膝关节骨关节炎病人可作关节置换术，但对关节周围作截骨术，已得到了广泛的赞同。截骨术的主要目的是减轻疼痛和改善功能。通过仔细选择病人以及手术，可以获得较好的长期疗效。 2关节清理术 临床常采用关节切开或关节镜来行关节清理术，将软骨、半月板碎片取出，对骨赘、退变严重的半月板和关节软骨面、滑膜予磨削，并反复冲洗。去除引起关节机械功能障碍的软骨或半月板碎片后，能立即改善功能，减轻症状，但是其他一些关节清理术的操作，其疗效还不能明确。Linschoten等7对56例关节镜下行关节清理术的病人作了随访，结果38例优，18例差，疗效与关节内游离体、半月板撕裂或脂肪垫无统计学上差别，而与并节软骨的情况有关。 实验发现，对正常兔关节软骨刮削，并不刺激关节软骨面的增生，相反可能导致软骨退变更快。Jung等8指出关节软骨磨削后就不能再生，并不保持关节面的平滑，相反可能导致软骨细胞的坏死，增加软骨的碎裂。而较深的刮削，将软骨下骨同时去除，则可以形成纤维样软骨。但是其不能与周围透明软骨紧密连接、负重以及减轻疼痛，反而很快退变。因此，这种手术方式只在关节有明显的机械障碍的情况下进行。 目前许多报告仍认为关节清理术对多数病人能减轻症状。这可能是一种安慰治疗结果，或者关节中刺激关节疼痛的因子降低了。实验研究提示软骨碎片能刺激滑膜组织炎性反应，关节肿胀，增加滑膜组织炎性因子的水平和关节软骨融胶原酶的活性，引起软骨碎裂、凹痕、褪色。 3软骨下骨钻孔术 在做关节清理术的同时行软骨下骨的钻孔，局部形成了纤维血凝块。来自骨髓的修复细胞首先表现为未分化的间充质干细胞，然后分化为成软骨细胞和软骨细胞。在关节面避免过度负重情况下，就会在表面形成一种新的纤维软骨样修复组织。 软骨下骨钻孔的方法有：切除软骨下骨的硬化区，单纯软骨下钻孔，关节面的磨削，用锐利器械在关节面作一些小的缺损。目前，仍不清楚上述哪一种方法最佳。有人用磨削和软骨下钻孔治疗兔的软骨缺损，结果发现没有哪一种方法能恢复关节面，但远期疗效后者优于前者。Ficat等9称这种手术为“海绵样”的手术。他们采取切除损坏的软骨，软骨下骨的钻孔来治疗髌骨关节面的退行性变。 关节切开术后软组织愈合和肌肉功能的恢复至少需要几周时间，有时甚至更长。关节镜的应用已降低了这些并发症。有些作者已注意到用活动钻头磨削软骨或骨软骨缺损，能减轻症状。对关节镜下磨削后的关节面检查发现，许多病人形成一种纤维软骨样修复的组织。 病人的年龄对疗效有影响，关节退变越严重，功能改善的可能性越小。病理检查发现新的软骨面缺乏关节软骨的特性，如结构、组成、机械性能和韧性，所以即使缺损修复了，但不能传导关节面的负荷。病人症状有所减轻，但关节在受应力时仍然疼痛，进一步的退变不可避免。Bert10认为，关节清理术能减轻症状，而软骨下骨的磨削或钻孔无多大好处，甚至有害。由于随访时间较短，对术后效果缺乏评定标准，没有随机试验及安慰剂对照治疗以及症状的减轻可能因关节冲洗所致，所以很难定出软骨下骨钻孔术的指征。 4关节成形术 在人工关节发展之前，临床发现切除骨关节炎关节的表面，随后加强活动，能在其表面形成新的纤维软骨。现在仅退变软骨选择地用于某些退变日益严重的关节。当切除关节面的同时，将软骨下骨也切除，纤维凝块充填了骨的表面孔隙，随后成为肉芽组织。随着活动，一种坚硬的纤维软骨样组织替代了软的含血管的肉芽组织。纤维软骨组织覆盖在相对的关节表面，构成了所谓的关节间隙。关节的分离、有限负重也能促使新的关节表面纤维软骨形成。制动和压缩可导致骨化和纤维连接。此手术后通常缺乏稳定性，疼痛，但对有些病人能获得一定功能。 如果关节无需很好地稳定，或者切除骨后导致短缩并不影响功能，在这种情况下，关节成形术多数能成功。最常用的关节成形术之一，如Keller手术，用于外翻畸形，第一跖趾关节退变。 即使在髋关节和膝关节，关节成形术也能形成纤维或纤维软骨样关节面。对全关节置