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健康四季大家谈：胰腺癌的诊治进展(虞先濬)胰腺癌诊治进展1fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网胰腺癌pancreatic carcinoma. PCA,主要指胰外分泌腺腺癌，是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，约占全身各种癌肿的1%4%，占消化道恶性肿瘤的8%10%。美国近十年发病率升高了3倍，占美国恶性肿瘤第十位，癌症死亡的第4位。2002年国内评价：胰腺癌位于我国10种恶性肿瘤死亡率的第六位。据最新流行病学调查：总一年的生存率约19%、5年生存率仅4%，经各国专家多年努力，疗效没有明显提高。其原因是胰腺癌旱期症状隐匿，缺乏特异性表现，当典型症状出现时，已属于晚期。因此，治疗效果不理想，病死率高。预后极差。如何提高胰腺癌早期诊断水平，是提高胰腺癌五年生存率，改善预后的关键，也是消化科、胰腺外科等临床医师们面临的艰难的课题，需要多学科协作，共同攻克之。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网一 胰腺的解剖组织学fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网胰腺长1015cm,宽45cm,厚1.52.5cm，重约60100克，位于上腹部和左季肋区深部腹膜后间隙中，紧贴脊柱，表面由网膜囊后壁的腹膜所覆盖，是腹膜后器官，它从十二指肠的降部左侧起，水平或稍向左上走向，横跨12腰椎前方至脾门。胰腺分为头、颈、体和尾部，但无明显分界标志。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网胰腺头部膨大形扁，被十二指肠框所围，胰头后下端向左下方伸出钩状突，越至肠系膜上血管之后。胰头上方和胃窦部和十二指肠上部紧邻，前面为幽门和横结肠，右侧毗邻十二指肠降部，后面为腹腔大血管门静脉、下腔静脉、肾静脉和胆总管，胰头肿瘤或炎症肿大时，可压迫下腔静脉及其属支，引起腹水和下支水肿，压迫胆总管引起黄疸，压迫十二指肠引起梗阻。见图fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网二 病因与发病机制研究进展fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网1、 吸烟：吸烟者发生胰腺癌的危险性约为非吸烟者2倍，危险性随每日吸烟量、吸烟年限和累积包数而显著升高，吸烟指标最高组的胰腺癌相对危险度约为非吸烟者的36倍。结合相关因素分析：男性约25%胰腺癌病例可归因于吸烟，吸烟引起胰腺癌的可能机制（1）吸烟促使致癌物质烟草特异性N-亚硝酸盐分泌到胆管，随后反流入胰管；（2）烟草特异性N-亚硝酸盐对器官的特异性作用可随血流入胰腺；（3）吸烟增加血脂，促发胰腺癌。Stolzenberg等的实验证实，保持足够叶酸和吡哆醛可减少与吸烟相关的胰腺癌危险性。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网2、 饮酒：不同种族饮洒后其胰腺癌发病率均有不同的机制（1）增加了腺泡细胞对CCK诱导的未成熟酶原的激活；（2）增强了CCK对转录因子、核因子kB及AP-1的激活作用；（3）产生了有毒性的代谢物如乙酸和脂肪酸乙烷基脂；（4）增强了胰腺对柯萨奇病毒B3的毒性作用；通过乙醛及氧化作用激活了胰腺的卫星细胞而增加了胶原和其他基质蛋白的产生。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网3、 糖尿病：实验研究表明，胰岛素在体外或体内能促使胰腺癌细胞生长；高浓度胰岛素能使胰岛素样生长因子1受体活化，结果产生包括细胞周期进程改变的生长促进效应。美国报道，从1982年开始对无肿瘤病史的467922名男性及588321名女性进行16年随访显示糖尿病与胰腺癌密切相关。初步结论：糖尿病可能既是胰腺癌的早期临床表现，也是一个病因因素。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网4、 慢性胰腺炎：胰腺的慢性炎症逐渐破坏和损伤胰腺的正常生物屏障，长期刺激可诱发胰腺癌。Brat等1998年报道了3例分别于经胰腺手术证实为不典型增生后17个月、9年和10年发生浸润性胰腺癌病例，病理学也已经观察到从正常胰腺组织逐渐增生，最后发展为胰腺癌的组织学证据。-但仍然需要寻找更多的研究证据来揭示二者关系。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网5、 幽门螺杆菌：Raderer等研究发现65%的胰腺癌患者中有HP血清阳性结果，与对照组相比有显著差异（P=0.035）提示HP感染与胰腺癌有相关性，但显微镜观察切除的胰腺癌组织标本，并未发现HP的证据；2001年在对29133名芬兰胰腺癌及携带HP的男性吸烟患者研究也发现了与上述小样本一致的结果，既HP感染与胰腺癌有相关性。HP是否可以在胰腺组织定位现在还不十分清楚。一些可能的解释是来源于HP胃炎分泌增加的胃泌素及少量胃窦生长抑素细胞分泌的生长抑素，持续升高的胃泌素能激活胰腺的生长，以及潜在增殖均增加了胰腺癌易感性；生长抑素分泌减少也能导致胰腺肿瘤的形成。因些幽门螺杆菌感染与胰腺癌的发生可能有关。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网6、 咖啡：研究显示：过量饮用咖啡比不饮咖啡的人患胰腺癌可能性大23倍。机制是咖啡可以抑制DNA修复并在DNA复制完成之前诱导有丝分裂过程是其主要致癌原因。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网7、 非甾体类抗炎药fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网8、 基因与胰腺癌发病关系:研究显示,肿瘤的发生和发展是一个复杂的多阶段过程,是多种肿瘤相关基因表达失常或许多肿瘤抑制基因失活所致.这类基因主要功能是参与细胞增殖,分化和凋芒等基本生命过程的调控。希望DNA芯片技术不断成熟和突破，使胰腺癌早期诊断成为可能。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网三 胰腺癌的临床表现特点和影象学检查进展fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网（一） 临床表现特点：病程短、发展快、迅速恶化。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网1、腹痛：半数以上患者有腹痛，病变早期常呈中上腹部范围较广但不易定位而性质较模糊的饱张不适隐痛或钝痛，常在仰卧时加重，夜间尤为明显，常向腰背部放射，迫使患者坐起或向前弯腰、屈膝以求减轻疼痛。胰腺癌疼痛可因癌肿压迫，使胰管梗阻，扩张，扭曲及压力增高引起，后期癌肿浸润腹腔神经丛所致。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网2、体重减轻：短期内体重可减轻15公斤以上伴衰弱乏力等症状。其原因是食欲不振，进食减少，以及腹痛而不愿进食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液经胰腺导管流出受阻，影响消化和吸收有关。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网3、 黄疸：黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性是由于胆总管下端受侵犯或被压所致，近半数患者可触及肿大胆囊，这与胆管下端梗阻有关，临床上有梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者称为Courvoisier征，对胰头癌具有诊断意义。但阳性率不高。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网4、 腹块：腹块多数属晚期体征。肿块形态不规则，大小不一致，质坚固定，可有明显压痛，腹块相对多见于胰体尾癌。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网5、其他消化道症状fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网（1）消化不良症状：当癌肿侵犯胰管、阻塞胰管，引起梗阻性慢性胰腺炎，导致胰腺外分泌功能不良；或胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠，从而引起消化不良症状。15%左右病人有腹泻，脂肪泻为晚期表现，但较罕见。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网（2）上消化道出血：约占10%，主要原因邻近的空腔脏器如十二指肠或胃受侵犯，使其糜烂或溃疡所致。偶可因癌肿浸润胆总管或壶腹，使该处产生糜烂或溃疡，引起急性或慢性出血。胰体尾癌压迫脾静脉或门静脉或形成栓塞，继发门静脉高压症，导致食管胃底静脉曲张破裂大出血亦偶见（胰源性门脉高压征）。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网6、 症状性糖尿病：若糖尿病患者出现持续性腹痛，或老年人突然出现糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重时，应警惕发生胰腺癌的可能。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网7、 血管血栓性疾病：约10%20%胰腺癌患者出现游走性或多发性血栓性静脉炎，并可以此为首发症状。胰体尾癌发生机会较多。动脉血栓多发生于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉。Spain认为癌肿可能分泌某种促血栓形成的物质。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网8、 精神症状：部份胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、忧郁、个性改变等精神症状。可能机制是胰腺癌患者多有玩固性腹痛，不能安睡以致不能进食等症状，容易对精神和情绪产生影响。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网9、 急性胆囊炎或胆管炎：约4%的胰腺癌患者以突然发作的右上腹疼痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状，可因肿瘤压迫，胆总管下端梗阻，或同时合并结石引起。 10、腹部血管杂音：当癌肿压迫腹主动脉或脾动脉时，可在脐周或左上腹听到吹风样血管杂音。其发生率约为1%，这是病变已属晚期的表现。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网10、 其他症状：a 发热明显、乏力。b 部份患者尚可有小关节红肿痛热，关节周围皮下脂肪坏死及原因不明痛。c锁骨上下、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网（二） 影象学检查进展fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网1、 彩色超声：首选检查方法，应用广泛，简单，价廉。诊断正确性仅60.7%。其表现为局灶性或弥漫性低回声肿块与邻近正常胰实质可以分辩。有时可出现双管征：即胰管和胆总管同时扩张。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网2、 CT：多层螺旋CT的增强使得覆盖范围和扫描速度三者达到很好的统一，其灵敏度和准确性分别为96%及85%。其表现为：胰腺局部或全胰增大，胰头、体、尾失去正常比例，部份有坏死液化的低密度变化。胰管扩张见于66%75%。胰腺癌也伴有假性囊肿。转移多见于局部淋巴结、腹主动脉旁，下腔静脉旁和肝门淋巴结，也见于肝脏。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网CT与三维软件联合应用，可作CT血管成像（CT angiogrophy CTA）,更能清楚显示与胰腺癌根治术密切相关门静脉、肠系膜上动、静脉等血管的受侵情况，在胰腺肿瘤术前评估中占有重要地位。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网3、 ERCP:能观察胰头病变有无浸润乳头区，能显示胰管与胆总管的形态变化，由于90%胰腺癌发源于胰管，其灵敏度和特异性均达90%。位于头部累及胰管及胆总管也可见双管征，也可见胰管和胆总管截然中段，断端变钝或呈鼠尾状，ERCP还能抽吸胰液查脱落细胞及基因诊断。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网4、 MRCP:可清晰地显示胰管扩张与狭窄及其部位，准确率分别为87%100%。它能同时显示胰胆管和无创检查，优于ERCP。 MRCP对胰头癌的诊断优于胰尾癌。MRCP与ERCP有互补作用而不能互相替代。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网5、 超声内镜：对小胰癌尤具诊断价值，灵敏度可达100%，而ERCP仅85%。最小胰腺癌检出为5mm,多数低回声，也可是强回声。它对胰腺癌局部病变范围的诊断准确率94%。对周围淋巴结转移的判断准确率也达7280%。fe7洱吧下载 - 视频教程点播下载网6、 胰管镜：直径0.75m-0.4mm,通过ERCP的活检孔直接插入胰管。主要适应症为ERCP示胰管异常，需鉴别诊断及估计胰管内乳头肿瘤的扩展情况。正常胰管呈淡粉红色，分支开口也可见，主胰管为肿瘤阻塞，出血常见。胰腺癌胰管镜下表现为胰管不规则隆起，管腔非对称性狭窄或者完全阻塞，粘膜表面不规则，质脆易出血，发红或糜烂