机械通气治疗肺透明膜病预后影响因素分析.doc

机械通气治疗肺透明膜病预后影响因素分析张春一 张小庄 罗先琼 杨杰 广州医学院附属妇儿医院 新生儿科 510010摘要 目的 探讨机械通气治疗新生儿肺透明膜病（HMD）的预后及其影响因素。方法 回顾分析2002年1月2006年1月我院NICU经机械通气治疗的116例肺透明膜病病例，分析其疗效，对治愈组和死亡组的胎龄、体重、胸片分级、入院时肛温、血pH、有无PS治疗、呼吸机参数、并发症等对比分析，并进行预后多因素Logistic回归分析。结果 机械通气治疗HMD总的治愈率是86.2%，早期酸中毒和上机时高PIP是死亡率增加的危险因素(P 0.05)，而同时采用PS替代治疗可以明显提高治愈率（P0.05）。结论 机械通气是治疗HMD的重要手段，同时予以PS治疗可以取得更好疗效，早期酸中毒及上机时高PIP提示预后较差。关键词 肺透明膜病；机械通气; 预后abstract Object To evaluate the effect of mechanical ventilation therapy for neonatal hyaline membrane disease and factors associated with its prognosis. Methods 116 newborn infants with HMD who received mechanical ventilation from our NICU between Jan 2002 to Jan 2006 were analyzed(mean gestational age:31weeks and 5days, mean birth weight: 1731g).Comparisons of difference were made between the group of success and the group of death regarding the birth weight, the gestational age, the temperature on admission, blood pH levels before or at the time of treatment, imaging changes, PIP,PEEP,FiO2 of the ventilator and various complications. Then Logistic regression analysis was made. Results The success rate was 86.2% for neonates with HMD who were mechanically ventilated. Logistic regression analysis revealed that pH level before or at the time of treatment, the PIP level in need and PS admission were associated with prognosis(P 30周者78例，胎龄不详者7例；平均体重1731（6603000）g， 1 500 g 者52例，1 500 g者64例；16例为双胎儿；49例合并出生时窒息；本院出生39例，外院转入71例，门诊收入6例。二、肺透明膜病的诊断标准HMD的诊断参照实用新生儿学1。三、机械通气的指征及管理使用呼吸机的指征为：肺透明膜病胸片改变在级以上或胸片未达级但头罩吸氧或鼻塞式持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure, nCPAP）下症状无改善。所有病例均在喉镜直视下经口气管插管，所用呼吸机为Newport wave E200 ventilator，Newport Breeze E150 ventilator或Millennium infant/pediatric ventilator, 均采用SIMV通气模式，参数初调值：呼吸频率(RR)2040次min，吸气峰压(PIP)1825cmH20，呼气末压（PEEP） 36cmH20，吸呼比值(I:E)1：12，吸入氧浓度(FiO2)尽量调低，多数患儿上机前查血pH和胸部X线片，少数患儿因紧急插管或外院带管转入，于上机后1h内进行，后根据病情变化复查血气和胸片，调整呼吸机参数，目标是维持动脉氧分压在5080 mmHg、经皮血氧饱和度在9095，同时尽可能降低参数。上机病例均采用多功能监护仪监测心电、呼吸和经皮血氧饱和度等，每23小时按无菌原则进行气道管理。撤机：当患儿自主呼吸有力，血气胸片情况好转，呼吸机参数明显降低时，撤呼吸机，改吸氧或持续气道正压通气。其中7例患儿撤机后因肺部感染加重等情况再次上机。四、其他治疗 78例在上机前或上机后给予肺表面活性物质（pulmonary surfactant, PS）替代治疗，3例上机前、53例撤机后予nCPAP辅助通气。同时根据病情使用抗生素、多巴胺、镇静剂、扩容纠酸等药物治疗。五、统计分析 116例分为治愈组（100例）和死亡组（16例），先对呼吸机参数、并发症等进行单因素分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验或确切概率法，再进行多因素Logistic回归分析。运用SPSS12.0软件包进行。 结果一、治愈组与死亡组一般临床资料比较116例坚持治疗的肺透明膜病患儿经机械通气等综合治疗后治愈100例（86.2），死亡16例（13.8）。治愈组与死亡组的胎龄、出生体重没有显著差异；入院时肛温也没有差异；治愈组100例中38例出生时窒息，死亡组16例中11例出生时窒息，有显著差异性（P0.05）；两组胸片分级比较，差异无显著性。（见表1）二、治愈组与死亡组机械通气参数及其他治疗比较治愈组机械通气持续时间最短2h，最长380h，平均77.6h；平均留住NICU时间19天，平均住院时间39天。治愈组上机前或上机后1h内的血pH值为7.2820.098，死亡组为71210215，两者间显著差异(P001)。两组患儿呼吸机参数PIP、PEEP、FiO2比较均有显著差异，P分别小于0.01、0.05、0.01。有无同时进行PS替代治疗在两者中有显著差异（P0.01）。（见表2）三、治愈组与死亡组并发症比较治愈组发生并发症78例次，死亡组为13例次，两组总的并发症发生率比较无显著差异。机械通气时间越长，并发症发生率越高，发生并发症的病例机械通气时间为91.37h，未发生并发症的病例为52.56h，两者比较有显著差异（P7.20的患儿的4.424倍。因此，早产低出生体重儿一旦出现呼吸困难的表现即应该查血pH，评估病情严重程度，上机过程中也应继续监测，及时纠正酸碱失衡、调整呼吸机参数。本组116例患儿中78例进行了PS替代治疗，方法为气管插管后气道内滴入，其中13例外院转入者由转诊医师转运前在当地进行。结果显示，同时给予PS替代治疗可以明显改善预后。肺表面活性物质缺乏是HMD的发病基础，PS替代治疗是针对病因的特殊疗法，可降低肺泡表面张力，复张已萎陷肺泡，改善通气血流比例失调，稳定呼吸道，促液体弥散，明显改善肺的顺应性和氧合功能，纠正组织缺氧和酸中毒状态。国内外大量报道证实，机械通气联合PS治疗效果优于单用机械通气6。另有学者认为可预防性使用PS 7，减少机械通气的机会8。总之，机械通气和PS替代疗法是治疗HMD最重要的两种手段，两者结合可以取得更好的疗效，提高早产儿存活率。在机械通气并发症方面，感染最为常见，呼吸机相关性肺炎的发生率是42.24%。发生并发症的患儿平均机械通气时间是91.37h，未发生并发症组平均机械通气时间是52.56h，两者比较有显著差异性（P0.05 0.05 0.05 0.05 =0.01 表2 治愈组与死亡组机械通气及相关治疗比较组别 PIP PEEP FiO2 PS使用 上机前nCPAP通气 （cmH2O） (cmH2O) 有 无 有 无治愈组 22.835.14 4.221.29 0.520.19 73 27 3 97死亡组 30.129.48 4.941.12 0.670.25 5 11 0 16t值 3.008 -2.097 -2.897 P 0.01 0.05 0.01 0.01 表3 机械通气治疗HMD预后的Logistic回归分析相关因素 Exp 95%CI PPIP 3.847 0.96915.274 0.056PS替代治疗 0.204 0.0600.693 0.011上机前或上机后1h内血pH 4.424 1.32814.734 0.015参考文献1.金汉珍,黄德珉,官希吉. 实用新生儿学,北京: 人民卫生出版社,1990. 9.2.孙眉月.机械通气新进展.实用儿科临床杂志，2003，18（2）：8284.3.Sherry L. Barnhart, Michael P. Czervinske. Perinatal and pediatric respiratory care.448450.4. Gerstmann Dale, Minton Stephen, Stoddard Ronald, et al. The Provo Multicenter Early High-frequency Oscillatory Ventilation Trial: Improved Pulmonary and Clinical Outcome in Respiratory Distress Syndrome. American Academy of Pediatrics, 1996,98(6):1044-1057.5. 宋金枝，吴本清，潘小梅，等. 呼吸机治疗新生儿肺透明膜病预后多因素分析. 临床儿科杂志，2004，6（22）：382-384.6. 董红霞，倪敏霞，邵媛仙. 早产儿呼吸窘迫综合征机械通气下加用肺泡表面活性物质疗效观察. 中国基层医药，2005 ，4（12 ）：462-464.7. Jane Bradbury. Could treatment of neonatal RDS improve further? The Lancet, 2002,3 :394.8. Reininger Ann， Khalak Rubia， Kendig James，et al. Surfactant Administration by Transient Intubation in Infants 29 to 35 Weeks Gestation with Respiratory