企业调查表.doc

2.6 民用爆炸物品使用单位安全评价调查表2.6.1 企业概况调查表见表GKAL-YD-01。2.6.2 库区总平面布置调查表 见表GKAL-YD02。2.6.3 仓库存量调查表见表GKAL-YD-03。2.6.4 爆炸物品仓库外部安全距离调查表 见表GKAL-YD-04。2.6.5 爆炸物品库房内部安全距离调查表 见表GKAL-YD-05。2.6.6 爆炸物品仓库建筑结构调查表 见表GKAL-YD-06。2.6.7 爆炸物品运输车辆情况调查表见表GKAL-YD-07。2.6.8 消防设施调查表 见表GKAL-YD-008。2.6.9 防盗报警系统调查表 见表GKAL-YD-09。2.6.10 安全管理机构设置、专职人员配备调查表见表GKAL-YD-10。2.6.11 从业人员工伤保险状况调查表 见表GKAL-YD-11。2.6.12 主要负责人和主要安全管理人员培训情况调查表 见表GKAL-YD-12。2.6.13 从业人员安全培训制度与实施状况调查表 见表GKAL-YD-13。2.6.14 特种作业人员持证调查表 见表GKAL-YD-14。2.6.15 安全责任制及安全管理制度调查表 见表GKAL-YD-15。2.6.16 安全投入费用情况调查表 见表GKAL-YD-16。2.6.17 特种设备及安全设施检测情况调查表 见表GKAL-YD-17。2.6.18 重大危险源辨识情况调查表 见表GKAL-YD-18。2.6.19 事故应急救援预案项目调查表 见表GKAL-YD-19。企业名称企业地址经济类型国有（ ）；私营（ ）；联营（ ）；股份制（ ）；其他（ ）成立时间企业法人联系人电 话传 真邮 编 E-mail爆炸物品使用许可证编号营业执照编号爆炸物品储存许可证编号运输车辆台数库区地址库区占地面积（）库房个数炸药库：雷管库：索类库：核准储存量炸药 吨雷管 万发索类 万米其它年使用量炸药 吨雷管 万发索类 万米目前存在哪些主要安全问题亟待解决？表GKAL-YD-01 企业概况调查表编制： 审核： 表GKAL-YD-02 库区总平面布置调查表序号项 目是/否备 注1A级库房是否有符合要求的防护屏障2汽车运输道路坡度是否小于等于6%3围墙距库房是否大于、等于15m4是否是密实的5高度是否大于、等于2m 6未铺砌地是否没有种植针叶树或竹林7库区周围是否修建了符合要求的防火沟8相邻库房是否长边相对布置编制： 审核： 表GKAL-YD-03 库房存量调查表序号库房名称爆炸物品名称库房尺寸长宽高（m）危险等级设计贮存量/公安部门核定贮存量（t.万发.m）/编制： 审核： 表GKAL-YD-04 爆炸物品库房外部距离调查表 (实际距离/规定距离m) 库房名称与存药量 被保护对象10户的零散住户/10户-50户的零散住户/50户-100户的村庄/100户-200户的村庄/乡、镇的规划边缘/县城的规划边缘，大、中型工矿企业的围墙/大于10万人的城市规划边缘/级铁路级铁路级铁路/公路高速公路级公路/、级公路/级公路/通航船舶的河流航道/高压输电线路35KV输电线路/110KV输电线路/220KV输电线路/330KV输电线路/500KV输电线路/油 库/编制： 审核： 表GKAL-YD-05 爆炸物品库房内部安全距离调查表实际规定距离（m）2.3.4.1.2.3.4.注：如有多个库区可分别填写。实际距离是指实际测量的距离（m），规定距离是指按照爆破安全规程规定应该满足的距离（m）。编制： 审核： 表GKAL-YD-06 爆炸物品库房建筑结构调查表序号库房名称1建筑结构砖混砖木2库房面积（m2）3出口个数（个）4库门开启方向向内向外5库门层数1层两层6门洞宽度（1.5m）7上窗铁栅有无8上窗金属网有无9上窗开启有无10下窗百叶窗有无11下窗金属网有无12地面结构不发火一般13其他编制： 审核： 表GKAL-YD-07 爆炸物品运输车辆情况调查表序号车辆名称专用车制造厂家车牌号载重量（t）年检合格证备注是( )否( )有( )无( )是( )否( )有( )无( )是( )否( )有( )无( )是( )否( )有( )无( )编制： 审核： 表GKAL-YD-08 消防设施调查表序号名 称单位数 量完好状态1灭火器型号:具型号:具2消防水池容积m33引水管_mm m4消防泵型号:流量_m3/h、扬程_m台编制： 审核： 表GKAL-YD-09 防盗报警系统调查表项 目内 容备 注设计安装单位报警系统名称防盗探测器/摄像机型号与数量防盗探测器/摄像机安装位置报警器/监视器安装位置编制： 审核： 表GKAL-YD-10 安全管理机构设置、专职人员配备调查表企业从业人员总人数（含协议工）安全管理机构设置或专职人员的批准文号企业主要负责人姓名企业主管安全负责人姓名被评价库区安全负责人姓名安全专职人员名单姓 名分 工备 注编制： 审核： 表GKAL-YD-11 从业人员工伤保险状况调查表在册人数人工伤保险情况备 注已上保险保险金总额有无保单和缴款证明其中：固定工人人人 协议工人人 其他人人编制： 审核： 表GKAL-YD-12 主要负责人和主要安全管理人员培训情况调查表主要负责人培训情况调查表姓 名职 务文化程度出生年月所学专业民 族培 训 经 历培训时间培训内容培训机构考核成绩主要安全管理人员培训情况调查表姓 名职 务文化程度出生年月所学专业民 族培 训 经 历培训时间培训内容培训机构考核成绩编制： 审核： 表GKAL-YD-13 从业人员安全培训制度与实施状况调查表项 目有（）无（）合格要求是（）否（）备 注培训制度制的建立细化明确有操作性审批手续齐全发放到位培训计划的实施计划符合实际基本按计划执行有完整记录培训总结情况有考核记录有总结报告报告结论明确编制： 审核： 表GKAL-YD-14 特种作业人员持证调查表项 目在册人数持证人数发证机关备 注危险品运输司机安全员库管员巡守（警卫）员押运员其他编制： 审核： 表GKAL-YD-15 安全责任制及安全管理制度调查表 肯定（）否定（）制 度 名 称内容明确是()否()有操作性是()否()审批与发放是()否()执行情况是()否()编制： 审核： 表GKAL-YD-16 安全投入费用情况调查表序号投入项目年度财务计划（万元）实际支出（万元）备 注1安全隐患整改费用2职工安全培训经费3安全设施定期检测费4劳保护品费用5安全评价、认证等费用6其他合 计注：查上年度安全资金投入情况编制： 审核： 表GKAL-YD-17 特种设备及安全设施检测情况调查表设备名称检测结果检测单位检测时间备注防雷设施防盗报警系统消防设施其它特种设备编制： 审核： 表GKAL-YD-18 重大危险源辨识情况调查表序号边缘距离小于500m的设施或场所名称危险品存量危险物品总量标准规定的临界量重大危险源辨识结果及管理情况重大危险源是否备案1是否是重大危险源( )是否制定管理措施( )是否建立应急预案( )预案是否进行演练( )2是否是重大危险源( )是否制定管理措施( )是否建立应急预案( )预案是否进行演练( )编制： 审核： 表GKAL-YD-19 事故应急救援预案项目调查表项 目是（）/否（）备 注应急指挥