不同腹膜通透性对患者营养及心脏结构的影响.doc

【摘要】 目的：探讨持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者不同腹膜转运功能下微炎症的发生情况、心脏结构、营养状况及存活率情况。方法：腹膜透析患者腹膜透析治疗3个月1年并除外炎症、肿瘤、急性冠脉综合症等伴随疾病的患者入选本研究，通过腹膜平衡试验(PET)判断腹膜通透性,根据试验结果将患者分为2组：高转运、高平均转运的患者为高通透性组(H/A;D/Pcreat0.65，D为透析液肌酐浓度，P为血浆肌酐浓度);低转运和低平均转运患者为低通透性组(L/A;D/P5mg/L)的比例大于低通透组(P0.05);营养状况较低通透组差并普遍存在左心室肥大(P0.05);高通透组2年生存率79.24%，低通透性组两年生存率89.39%。结论：腹膜高通透性患者微炎症的发生率高于低通透性患者，且营养情况差，左心室肥大发生增加，存活率降低，提示我们对腹膜高通透性患者应早期给予干预措施以提高患者存活率、改善预后。 【关键词】 腹膜透析/持续不卧床;微炎症;肥大/左心室;营养状况Influence of Different Peritoneal Permeabilities on Nutrition and Heart Structure of the PatientsBI Xueqing,WEI Fang,YU Haibo,et alKidney Disease and Blood Purification Centre,the Second Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin，300211,China【ABSTRACT】 Objective：To study the nutrition status、cardiac alleosis、microinflammation and subsequent survival with different peritoneal transportation functions for the patients with CAPD.Methods:One hundred and ninteen patients with no apparent inflammation or disease,who had been with CAPD for onetwelve months were included in this study.Peritoneal equilibration test was used to evaluate PSTR(peritoneal smallsolute transport rate ).Patients were divided into two groups：highaverage and high transporters(H/A,D/PCreat0.65)and lowaverage and low transporters(L/A,D/PCreat0.65).At the end of the study,the concentration of CRP was measured,the nutrition status was evaluated by albumin、hemoglobin Subjective global assessment(SGA)，LAD、LVPWT、IVST were measured by echocardiogram and the survival by Kaplanmeier analysis. Results:There was a significant difference between two groups regarding prevalence of diabetes(P0.01)，the prevalence of malnutrition assessed by alb、SGA and hemoglobin was lower in the H/A group(P0.05 vs L/A)and had shown to be associated with a lower survival.In terms of IVST,there was not significant difference between two groups.But LAD、LVDd、LVPWT、LVMI、LVEF in the H/A group were significantly higher than that in the L/A group(P0.05).Furthermore,the survival rate by KaplanMeier analysis was different between two groups,and survival rates for patients in H/A and L/A group showed 79.24% vs 89.39%,P0.01.Conclusion:High peritoneal transport status is a high risk factor for mortality,malnutrition and cardiac hypertrophy.Further studies are required to determine whether the adverse prognosis of high transporters can be improved by various therapeutic strategies so that these patients could have a better progress.【KEY WORDS】 Peritoneal dialysis/Continuous ambulatory,Microinflammation,Hypertrophy/Left ventricular,Nutritional status不同腹膜透析患者的腹膜通透性是不同的，根据腹膜平衡试验(PET)可将患者按结果可分为高转运、高平均转运、低平均转运及低转运。越来越多的研究发现腹膜通透性不同可对患者的预后产生不同的影响，而腹膜高通透性被认为与病死率增高、技术失败、营养不良、心脏结构改变等情况相关，我们通过对不同腹膜通透性的患者营养状况、微炎症的发生、心脏结构改变及生存率情况的观察对比，对腹膜透析的患者早期作出预后判断，进行预防性治疗，改善预后。1 资料与方法1.1 一般资料 选取20062007年间在天津医科大学第二附属医院行腹膜透析治疗的慢性肾功能不全患者119例，男68例，女51例;平均年龄58.6(1980)岁;其中原发病为糖尿病肾病51例，慢性肾小球肾炎26例，高血压良性小动脉肾硬化症19例，狼疮性肾炎9例，原发性小血管炎4例，急进性肾炎3例，其他原因不明7例。凡纳入观察的患者均除外其它急性炎症、肿瘤及心、脑血管等伴随疾病;同时血红蛋白在60g/L以下及在药物干预下血压三次测量均小于90/60mmHg或大于180/110mmHg的患者不纳入本研究。1.2 方法 患者在行腹膜置管术1个月后均行PET结果记录，行本研究时根据记录情况将入选患者分为两组：高转运、高平均转运为高通透性组(H/A;D/Pcreat0.65，D为透析液肌酐浓度，P为血浆肌酐浓度);低转运和低平均转运为低通透性组(L/A;D/P126g/L,女性LVMI110g/L。1.3 统计学方法 定量临床资料以均数标准差(xs)来表示，组间比较采用独立样本资料t检验，并行方差齐性检验;计数资料采用卡方检验;KaplanMeier法进行生存率分析，P0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 观察指标情况 结果显示腹膜通透性高的患者有较高CRP升高的发生率，即微炎症发生几率增加;同时白蛋白、血红蛋白及SGA等代表营养的指标较低通透性组为差，差异有统计学意义(P0.05);高通透组患者心脏肥大程度高于低通透组，收缩功能下降(P0.05)(表12)。2.2 生存率及转归情况 高通透性组死亡11例，死亡原因心血管疾病5例，感染3例，其它原因3例;同时因难治性腹膜炎而转为血液透析的4例，因顽固性水肿而转为血液透析的2例。低通透组死亡病例为7例，其中因心血管疾病死亡3例，因感染死亡2例，其它原因2例;有1例患者因腹膜反复感染而行血液透析治疗。高、低通透性组2年存活率分别为79.24%及89.39%(图1)。表1 高、低腹膜通透性患者治疗26个月后一般临床资料对比表2 高、低腹膜通透性患者治疗26个月后左心室结构、功能比较3 讨论持续不卧床腹膜透析由于其缓慢、匀速的清除水分和各种毒素，减少对机体内环境的影响故对心血管情况不稳定、年老患者、糖尿病及小儿更为合适，同时其对中分子物质的清除更为有效，可较血液透析更好的保护残余肾功能，故有越来越多的终末期肾脏疾病患者选择腹膜透析，但不同患者腹膜转运特性是不同的，从而有不同的预后。根据PET可将患者分为腹膜高通透和低通透两大类人群，而腹膜高通透性被认为是患者独立的死亡危险因素并预示发生各种并发症的危险性增加1，本次研究证实腹膜高通透性患者微炎症发生率增加，营养状况差，心脏肥大发生增加，技术失败较低通透性患者高。腹膜高通透性情况下，透析液中葡萄糖被迅速吸收，超滤所需要的渗透压梯度消失，水超滤功能受损，水负荷增高，有研究显示腹膜高通透性患者水负荷过重的发生率是腹膜低通透性患者的3.7倍2。另一方面腹膜通透性增高造成蛋白等营养物质流失增加，腹腔液体重吸收增加，这两方面变化使患者腹膜水分清除能力下降，而近年来越来越多的证据表明水平衡紊乱可能是影响腹膜透析成功与否的关键，本次研究高通透组2例患者因顽固性水肿而最终转为血液透析。水负荷过重致腹膜通透性高患者有高血容量和高血压的表现，本文虽未进行血压、容量方面的比较，但腹膜高通透性患者普遍存在左心室肥大，也间接证实此种情况。腹膜高通透性不仅造成超滤功能下降，同时伴随较高的微炎症发生率。此前Roberto PecoitsFilho等人已研究证实腹膜高通透性患者血浆中IL6、TNF等炎症细胞介质水平升高，本文以CRP为微炎症的代表物，CRP是炎症反应时急性时相蛋白的主要组成成分，在肝脏内合成，受IL1、IL6、TNF等调节，是一最为经典的指标，被称为反映微炎症状态的金指标。本文腹膜高通透组CRP增高发生率高于腹膜低通透性组，与此前的研究结果一致。CRP水平和水负荷过重之间有较强的联系，特别是水负荷较严重的患者CRP水平更是明显升高，曾有假设认为由于过度水肿，肠黏膜屏障作用减弱，致肠源性内毒素释放入血，刺激机体产生炎症介质;而另一解释是腹膜高通透情况下腹膜透析液中葡萄糖吸收增加，致体内血糖浓度增高并较大的波动，糖代谢发生障碍，使糖基化终末产物、多源醇等物质浓度增高，同时非酶糖基化的产物糖胺可自身氧化产生大量氧自由基，最终导致体内产生无菌性炎症反应过程。微炎症状态可使患者能量消耗增加，出现负氮平衡，蛋白合成下降3，同时微炎症情况直接影响营养物质的摄入，曾有研究证实厌食患者体内肿瘤坏死因子(TNF)水平较无此症状的患者高，提示可能前炎症介质抑制中枢神经系统的反馈从而导致胃肠活动功能下降，改变消化腺的分泌，引起不良味觉体验，最终导致营养不良。在本研究也可发现腹膜通透性高的患者在营养状态如白蛋白及SGA评分方面都较低通透患者低。Merkus等证实白蛋白是透析患者预后的独立预测因子，Lacson研究发现，与白蛋白大于40g/L相比，白蛋白低于35g/L患者的住院和死亡风险增加2倍以上4，由此可见营养状态即是否并存微炎症对患者预后有着举足轻重的作用56。通过KaplanMeier 2年生存率分析可发现腹膜高通透性患者生存率低于腹膜低通透性患者。微炎症状态导致生存率变化与其对心脏的影响有很大的关系。在多种前炎症介质中CRP一直被作为一个炎症指标可预测ESRD患者多种原因所引起的增高的死亡率尤其是在预测心血管疾病所引起的死亡率方面7，CRP水平升高，可诱导内皮细胞血管黏附素、选择素E及单核细胞趋化物的合成而直接导致内皮功能紊乱，释放一氧化氮及前列腺素减少，使其舒张血管、抗血栓、抗病原的特性丧失;并促进内皮细胞增生、迁移、动脉内膜增厚，促进动脉粥样斑块形成8，在动脉粥样硬化中起着重要作用;微炎症情况下使白细胞的氧化应激增强，超氧阴离子增多，消耗一氧化氮，钝化血管舒张作用;CRP增高可通过经典途径激活补体系统，产生大量终末产物，损伤血管内膜;促使巨噬细胞和多型核白细胞释放内皮素样免疫激活物，使血管收缩9，通过多重因素导致动脉粥样斑块形成，增强其不稳定性，最终心脏结构和功能变化，促使心室重塑的发生发展。在本文可观察到腹膜高通透组LVMI及LVDd均较低通透组数值增高，且死亡的患者中心血管原因所占比例较高也再次证实炎症是引起心脏结构改变的一个危险因素。本次研究进一步证实了腹膜高通透性患者营养状况较差，微炎症发生增加，普遍存在左心室肥大。故是否腹膜高通透性的不利方面可被改进的治疗措施如自动腹膜透析、艾考糊精等溶质代替葡萄糖、营养支持、抗微炎症措施等综合治疗方法所改善，从而在临床工作中可对腹膜高通透性患者进行预防性治疗,提高其生活质量，减少再住院，改善预后。【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. 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