享受医疗保险待遇须知.doc

享受医疗保险待遇须知 享受医疗保险待遇须知一、参保人员如何选择定点医疗机构？1、根据就近就医、方便管理的原则，参保人员可在北京市基本医疗保险定点医疗机构中选择4家个人就医的定点医疗机构，如选择社区卫生服务中心，则还可以加选中心下属一个社区卫生服务站，如对选择的医疗机构不满意一年以后可以更换。2、本市医保定点专科医院、定点中医医院作为全体参保人员共同的定点医院，可随时就医。本市评定的医疗保险A类管理医院，参保人员也可以随时就医；3、参保人员在就医时，可以在医院门诊药方购药，也可以持加盖“北京市基本医疗保险外配处方专用章”的医保处方到北京市定点零售药店购药。二、单位缴费注入个人帐户的资金标准是多少？参保人年龄划入个人医疗帐户的比例在职35周岁以下08%35周岁（含）至45周岁1%45周岁以上2%退休70周岁以下100元/月70周岁（含）以上110元/月注：在职职工个人缴费2%全部划入个人医疗帐户三、参保人员退休时，如何确实享受退休人员基本医疗保险待遇资格？2001年4月1日以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满25年的，女满20年的可以享受退休人员基本医疗保险待遇，不足上述缴费年限的，须由本人按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性补缴到规定年限要求，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。2001年4月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，经劳动保障行政部门认定可视同基本医疗保险缴费年限。四、参保人员门、急诊医疗费用报销比例是多少？参保人员在一个自然年度内符合规定的门、急诊医疗费用，在职职工累计超过2000元以上部分，退休人员累计超过1300元以上部分，按以下标准进行报销。参保人员门急诊支付及个人自付比例参保人员类别起付标准大额支付补充支付个人自付在职人员2000元50%50%退休人员70周岁以下1300元70%15%15%70周岁以上1300元80%10%10%注：1、门急诊医疗费用费用资金最高支付限额2万元2、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用按住院报销。3、在职人员在定点社区卫生服务机构发生的大额医疗费报销比例为60%，并于次年1月20日至2月15日由单位单独申报。五、参保人员住院怎么办？1、参保人员在定点医疗机构住院时，根据病情的不同先交纳一定数额的住院个人自负部分预交金，出院时结算。2、参保人员住院，基本医疗保险统筹基金支付，设定起付标准，目前执行的是一个年度内第一次住院起付标准为1300元。第二次及以后住院起付标准为650元。3、参保人员住院每90天为一个结算期，住院超出90天的，视为第二次住院，另交一次起付标准金，并做一次住院费用结算。对于跨年度连续住院的病人，在90天之内的，以12月31日前的费用作当年结算。1月1日以后所发生的住院医疗结算期。小于90天的，住院次数算在上一年，大于90天的部分，作为本年第一次住院，费用按所发生的年度分别累加计算。4、参保人员住院治疗时，需中途转院治病的，要经定点医院副主任（含）以上医师填写“北京市医疗保险转诊转院单”报医保管理部门审核批准。参保人员患传染病，转诊转院要按传染病防治法规定执行。5、住院时，中途转院在24小时内算一次住院，只收一次起付标准金，个人支付的比例按不同级别医院及各医院的全部费用累加计算，按全部住院医疗费用计算本人本年度的最高支持限额。计算周期累加计算。在职职工住院医保统筹基金支付及个人自付比例医院等级费用档次三级医院二级医院一级医院基金支付个人支付基金支付个人支付基金支付个人支付起付标准至三万元85%15%87%13%90%10%三万元以上至四万元90%10%92%8%95%5%四万元以上95%5%97%3%97%3%退休人员住院医保统筹基金支付及个人自付比例医院等级费用档次三级医院二级医院一级医院基金支 付补充支 付个人自 传基金支 付补充支 付个人自 传基金支 付补充支 付个人自 传起付标准至三万元91%45%45%922%32%3%94%3%3%三万元以上至四万元94%3%3%952%24%24%97%15%15%四万元以上97%15%15%982%09%09%982%09%09%六、患特殊病种的参保人员如何就医？怎样结算？参保人员如果患病需进行恶性肿瘤放化疗、肾移植后服用抗排异药、肾透析治疗，需由参保人员的二、三级定点医疗机构出具“疾病诊断证明”并填写“北京市医疗保险特殊病种申报审批病的定点医院”进行治疗。就医时，个人应随时或定期与医院结清个人自付、自费的医疗费用，应由统筹基金支付的医疗费用由经办机构与医院结算。七、关于特殊疾病患者医药费负担的有关问题为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，对这部分患者的医疗费报销问题规定如下：1、肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查治疗及使用的相关药品纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。2、肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。3、恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病性需要，使用辅助性治疗的医药费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。4、精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，360天内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。5、以上患者纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，指符合基本医疗保险支付范围及标准的医疗费用。八、特殊情况的医疗结算1、参保人员因患急症不能到本人的定点医院就医时，可在就近的基本医疗保险定点医院急诊就医或住院治疗，但病性稳定后应及时转回本人的定点医院。2、参保人员因公外出或探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。3、用人单位足额补缴医疗保险欠费后，参保人员可以补报欠缴期间的医疗费用，报销时将本人在定点医疗机构就诊的诊断证明、处方底方、专用收据、住院费用结算清单等材料交由单位汇总，由单位报区医疗保险中心审核结算。九、医疗保险基金不予支付的医疗费用有哪些？在非基本医疗保险定点医疗机构就诊的，在非本人定点医疗机