医院感染监测住院病历调查登记表.doc

医院感染监测住院病历调查登记表 病人编码： 监测类别：医院感染病例监测 手术切口监测 ICU病人监测 *调查时间： 年 月 *院内科别： *调查者：病人基本情况*病历号： *姓名： *性别：男 女 *年龄： 岁/月/日 床位号： 体重（Kg）： 联系电话：*入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 *疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡 与死亡关系：直接 间接 无关疾病诊断：医院感染 是 否 *感染部位： *感染日期： 年 月 日 *感染诊断：感染性疾病病程： 感染性疾病诊断依据：感染有关因素易感因素：糖尿病免疫抑制剂激素化疗放疗癌症血液病肝硬化肾病营养不良高龄75岁新生儿免疫功能低下昏迷长期卧床透析抗菌药物大量应用器官移植切口延迟缝合其它侵害性操作：泌尿道插管动静脉插管人工呼吸机内窥镜气管插管气管切开血液透析心脏起搏器异物植入静脉穿刺引流静脉高营养备皮胃肠道插管胸腹腔穿刺输血透析腰穿颅内穿刺心包穿刺介入治疗其它病原学检验 是 否1.*标本类型： *感染部位： *送检日期： 年 月 日 *检验方法：镜检 培养 血清学 镜检白细胞数：病原体： 药敏结果：敏感： 不敏感：2.*标本类型： *感染部位： *送检日期： 年 月 日 *检验方法：镜检 培养 血清学 镜检白细胞数：病原体： 药敏结果：敏感： 不敏感：抗菌用药 提示：1、与感染相关 2、与手术切口相关的（术前预防、术中、术后预防和治疗）抗生素1.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间： 年 月 日 时 分 截止时间： 年 月 日 时 分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征2.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间： 年 月 日 时 分 截止时间： 年 月 日 时 分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征3.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间： 年 月 日 时 分 截止时间： 年 月 日 时 分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征4.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间： 年 月 日 时 分 截止时间： 年 月 日 时 分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征注：给药途径为：口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射、舌下含服、气雾吸入、外用、直肠给药、其它手术切口监测1.*手术名称： *开始时间： 年 月 日 *结束时间： 年 月 日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：/ 麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（109）： *术前口服抗生素肠道准备：是 否 *使用窥镜：是 否 *植入物：是 否*失血：有 无 失血量（MLS）： *输血：有 无 输血量（MLS）： 愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是 否 感染日期： 年 月 日 术后并发症：引流 穿孔 瘘管 切口裂开 脂肪液化 深静脉血栓2.*手术名称： *开始时间： 年 月 日 *结束时间： 年 月 日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：/ 麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（109）： *术前口服抗生素肠道准备：是 否 *使用窥镜：是 否 *植入物：是 否*失血：有 无 失血量（MLS）： *输血：有 无 输血量（MLS）： 愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是 否 感染日期： 年 月 日 术后并发症：引流 穿孔 瘘管 切口裂开 脂肪液化 深静脉血栓ICU监测上次入ICU日期： 年 月 日 时 科别：*入ICU日期： 年 月 日 时 由科转入： *出ICU日期： 年 月 日 时 转出至：ICU疾病诊断：尿管、呼吸机、动静脉导管使用情况：1.尿管 *导管类型：普通/抗反凝 *插管日期： 年 月 日 *拔管日期： 年 月 日 *插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是 否 感染症状：局部症状/系统症状 感染日期： 年 月 日2.呼吸机 *导管类型：经鼻插入/经口插入/切开插入 *插管日期： 年 月 日 *拔管日期： 年 月 日 *插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是 否 感染症状：局部症状/系统症状 感染日期： 年 月 日3.中心静脉插管 *导管类型：抗感染/非抗感染/PICC/其它 *导管腔数：单腔/双腔/三腔/其它 *部位：颈静脉/锁骨下/股静脉/肘上/肘下*插管日期： 年 月 日 *拔管日期： 年 月 日 *插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是 否 感