国外如何健全社区医疗服务体系(下).doc

国外如何健全社区医疗服务体系（下）英国有效配置医疗资源看病实行按需诊疗实现有限医疗资源的有序和合理配置极为重要，英国国家医疗服务体系的做法是以全民保健和疾病预防为前提，实行按需诊疗的方式，做到大病上医院，小病找社区，尽量就近解决问题，以避免人人都上大医院、医院专家看一般病的资源浪费。医疗覆盖面广英国国家医疗服务体系（NHS）始建于1948年。根据1946年出台的英国卫生保健法，凡英国公民均可享受国家医院的免费健康医疗服务。因此，无论是英国公民还是有居留权的外国人，都可到附近的社区门诊（GP）注册，享受免费的医疗服务。申请人只要到GP填一张表格，接受护士体检，包括测量身高体重血压，验尿，了解家族病史及生活方式等，就算是迈进了英国医保的门槛。英国国家医疗服务体系实行就医一律按需用药就诊原则，国家医疗服务体系承担患者看病费用，使患者享有的医疗待遇与自身经济能力脱钩。其经费来源绝大部分靠国家税收承担，2006年度英国国家医疗服务体系预算达到了960亿英镑。英国在全国各地建有约2.9万个社区诊所，平均每2000人有一个社区诊所。社区诊所的医生约占英国医生总数的50%，这样英国99%的人都能享有家庭医生的服务。英国的社区诊所里有来自世界各地的医生和护士，也为英语不好的患者提供六七种语言的免费翻译服务，病人可事先预约申请。国家医疗服务体系注重对症下药，按需配备人员和设备。在英国，患者就医首先接触的是提供基本医疗的单位，如社区诊所或无预约医疗站，由社区的家庭医生首先了解病情，对症下药。家庭医生被誉为NHS的看门人，只有经家庭医生预约，患者才能到二级医疗机构就诊（急诊除外）。一般对于可控情况，社区诊所会将其控制在社区内解决，以减少专科医院的负担。英格兰的家庭医生每年要接诊3亿人次，近年来经他们推荐上医院的转诊病人下降了25%。英国各个基本医疗单位之间的营业时间是互补的，以满足患者不时之需，牙医及眼科医生既提供医保范围内的医疗项目，也提供自费项目，药剂师也有接受患者咨询的义务。无预约医疗站每天从早晨到晚上都有门诊，电话医疗服务及网上医疗信息24小时都对患者开放。英格兰还有85个无预约医疗站，站里只有护士，能处理日常小病及轻度外伤，电话医疗服务的接线员也都是资深护士，他们可以提供医疗建议，国家医疗服务体系网站的信息量很大，有健康百科全书、常见疑难问题解答、详细的自诊指南和方便患者查找医疗机构的实用信息。若社区诊所的医生觉得问题较严重，有必要让病人到医院接受专科诊治，他们会帮助病人预约有关医院和医生。病人一旦入院，包括住院治疗费、病人及其探视者的用餐等所有费用都将由政府承担，且所有病人都有专业护士护理。资源有序分配相对病人来说，英国的医生和护士的比例显得不足，因而实现有限医疗资源的有序和合理配置极为重要。英国的做法是以全民保健和疾病预防为前提，实行按需诊疗的方式，做到大病上医院，小病找社区，尽量就近解决问题，以避免人人都上大医院，医院高级专家看一般病的资源浪费。预防和保健是控制医疗成本的关键。社区诊所的首要任务是做到对辖区内注册人员的身体健康状况心中有数，每个人注册时，医生或护士都会调查个人及家族的病史，检查有无传染病或慢性病史，是否抽烟、吸毒、酗酒等易导致严重疾病的因素都会记录在案。在每个社区诊所或相关网站上，市民都可免费查阅或索取介绍各种保健项目的资料。社区诊所会根据该区域居民的实际医疗需要，引进有专长的医护人员，如理疗师、助产士、职业病治疗师等。作为英国国家医疗服务体系的重要组成部分，社区医疗体系十分注重通过全民卫生教育减少高发病症。过去被认为私人生活方式的问题如今已成为政府关心的课题。如吸烟每年消耗掉英国国家医疗服务体系15亿英镑，并导致12万人死亡，是车祸、酗酒、吸毒、谋杀、感染艾滋病死亡总数的5倍，英国政府因此禁止媒体做烟草广告，并将于2007年7月1日起在所有公共场合全面禁烟。NHS每年也投入3000多万英镑进行戒烟宣传和公众教育，英国社区诊所免费提供戒烟、戒酒和戒毒治疗。2003年4月至2004年3月的一年里，英国共有36万人接受戒烟治疗，其中57%成功戒烟。肥胖也会引发癌症及其他疾病，被认为是继烟草之后又一个将会使英国政府医保开支大增的项目，国家医疗服务体系发起“每天5份”运动，号召公民每天吃5份蔬菜水果。国家给4到6岁儿童免费提供水果，对于体重超标严重的儿童，其父母可能丧失监护权。鉴于英国最大的疾病杀手是癌症和冠心病，国家医疗服务体系于2000年出台了专门的应对措施，计划未来10年在立足预防、改善治疗、关怀患者方面取得进展。此外，社区诊所还为孕妇、老人、心理疾病患者等提供保健咨询和服务。英国有约千分之二的人需要接受专业心理医师的治疗，尤其是在竞争压力大的城市，这些地方社区诊所会增加心理医生的数量。在实践中完善英国医疗服务体系曾因预约医院等候时间长而备受市民的诟病，据统计，2006年第四季度全英格兰经家庭医生转诊到医院专科门诊的患者共有76万多名，其中在13周内就医的有57万多人，在13到16周内就医的有18万多人。不过，英国政府表示，为确保每一个人享受平等待遇，政府必须确保所有医疗机构的秩序，所有人必须通过社区诊所的家庭医生预约医院，以避免出现特权。若有人等不及，可花钱去私立医院解决问题。英国国家医疗服务体系建立之时，英国正处于二战后百废待兴的困难时期，工党政府顺应民心思定大趋势，推出了全民免费医保。1962年英国政府提出“医院规划”，新建了一批医院，使12万人以上的地区都有了综合医院。从此，英国国家医疗服务体系基本得以完善，分两个层次设置，即基本医疗和二级医疗，前者包括社区诊所、牙医、眼科医生、药剂师、无预约医疗站、电话医疗服务及网上医疗信息；后者包括医院、急诊部、救护车医疗队、精神病医院及各类关怀机构。1997年，政府又提出医疗管理的一种新思路，即以业绩为驱动力，改进社区医疗服务水平，把承担医疗服务费用的初级医疗服务机构合并至302个，并赋予其更大的自主权，初级医疗服务机构掌握了英国80%的医疗预算。虽然英国国家医疗服务系统保障了每个公民都能享受公共医疗，但其医疗费用也连创新高。资金不足是NHS最大的问题，在过去的8年中，NHS的预算连翻了两番，预计这种高增长至少还将持续两年。为缓解这种局面，英国政府启动了解决NHS资金的“新五年计划”，自2002年至2007年，英国政府将NHS预算每年递增近10%。瑞士行政监管提供保障多种渠道相互补充瑞士的医疗机构主要分为综合医院和私人诊所两大类。全体国民的初级保健全部由私人诊所承担，个体开业医生作为公共卫生体系中正规医疗机构的补充，主要承担机动医疗服务，而多数综合大医院则主要对患者进行综合性检查与会诊、实施重大疑难手术、使用先进仪器作更全面检测等。生活在瑞士的每个人都有相对固定的社区私人医生。患者要去中心医院就诊或接受较大医疗仪器的综合性检查等都必须经过私人医生的介绍、推荐，并且要预约，中心医院的检查结果由院方直接寄给病人的私人医生。碰到疑难病症，尚未确诊的病症，或暂时不该直接让患者知晓的疾病都由综合医院经私人医生转告患者。除了在病情危急的情况下，通常综合医院无权也不越权直接与患者商量医治方案。在瑞士，综合医院和私人诊所已成为该国医疗体系的支柱产业。在具体运作中，患者首先就诊的地方是私人诊所，或首先接触私人医生。医生按病人就诊时间的长短计费，并开具费用划拨单，通常处方药在医院外的药房凭医保卡记账并配发。尽管瑞士没有硬性规定医院不得设立药房，但因为医院的药房同社会上的药房缴纳同样的税费，所以一般情况下公立医院不设药房。瑞士的医院不向病人直接收费，而是将医疗费用通知患者投保的医疗保险公司，由医保公司按照费用通知单比例与医院结算。瑞士医疗费用昂贵，主要原因除了大多数医疗服务、医疗用品、技术和药物价格高于其他工业化国家外，还有以下3个方面的原因，即医疗费用成本连年攀升；社会老龄化和慢性病不断增加；采用新技术为病人进行诊断和治疗。居高不下的医保费用严重制约了瑞士经济的发展，给政府、企业以及家庭带来很大压力，因此瑞士各界呼吁，共同努力严格控制医疗费用的增长。尽管瑞士现行医疗卫生体系和以社区医保为基础的全民医疗制度仍有待于进一步完善，但全体国民能享有较为完善的医疗服务，其医疗卫生体系确有一些值得借鉴的经验。首先，行政监管是医疗卫生体系有效运转不可或缺的保障。瑞士政府的有关部门负责指导并监管医院的设立（甚至包括个体医生私人诊所的设立）、病床数量的确定、新药品价格的制定、医疗服务的定价、医院经费的补偿、医疗设备的采购、医保公司行业的规范，甚至公共药房与药房之间的间隔距离、乡村医疗网点的布局等。瑞士医院的劳动关系比较固定。医院根据州卫生局核准的病床数量，按比例确定医生和护士的数量，医务人员实行合同制管理。公立医院医生工资水平由政府参照相应级别公务人员的待遇来确定。瑞士联邦政府对全国公立医院实行管办分离的管理模式，政府对医院的经费划拨通过全国性行会组织“联邦医院联合会”实施。医院联合会负责对医院申请经费的理由、报告的可行性进行详细的评估与综合权衡，并撰写评审报告呈报给政府主管部门作决策依据。瑞士医院不直接向病人收费，而是将医疗费用通知保险公司，由保险公司依照投保患者所保等级费用按比例承担标准划拨，有时医院也将医疗费用清单直接寄给患者，一是接受患者对所列收费清单项目和收费标准进行监督与核检；二是通过患者催促各自医保公司向医疗单位及时拨款，以减少和避免互相扯皮、挪用公款。瑞士的实践证明，医院不直接向患者收取医疗费用是遏制医疗腐败的有效举措之一。日内瓦州立中心医院行政主管罗曼德大夫告诉记者，由于医疗服务关系到每个患者的身体健康和生命安全，而且专业性极强，从而患者与医院、医生与医生之间存在着信息不对称的现象，患者与医生之间、患者与药品生产商之间不是一种完全平等自愿的契约关系，因此，医疗市场的价格会遭到一定程度的扭曲，国家行政当局应该有责任对被扭曲的市场进行矫正。其次，保险公司对医生的行为进行有效监督。记者从瑞士联邦政府内政部了解到，医院和医生的医疗服务价格由政府制定，政府将每一种医疗行为分解为若干个“点”，医院根据为病人提供服务的“点”数计算医疗服务的价格；而具体收费标准则每年由保险公司协会与执业医师协会共同制定并核准。瑞士医疗保险公司对医生的行为进行监督的具体措施包括：每年分病种对医生处方费用进行统计，低于平均费用20%的，保险公司将其评定为优秀医生，高于平均费用20%的就是较差医生，保险公司要对较差的医生发出黄牌警示通知，提醒他或她的处方与诊断收费超标，有从中谋取私利嫌疑。此外，瑞士各个医疗保险公司几乎都会采取灵活多样的办法鼓励医生使用药物效率相当但价格相对较低的药品，并将部分结余奖励给医生。第三，多种体制并存是瑞士医疗体系获得成功的基础。多种所有制医疗机构共生、多层次医疗组织并存，是瑞士医药卫生体制健康运行的基础。瑞士联邦政府统计局公布的数据显示，在瑞士经济高度发达的前提下，目前在国家公立医院任职的医生还不到全国执业医生总数的1/3，而高达61.7%的医生靠开办私人诊所执业，因为私人医生更贴近普通患者，加上瑞士医保制度允许国民有权利随时更换自己的私人医生，所以私人医生更加敬业。另外，瑞士拥有执业资格的医生人数众多，对医生职位的竞争相当激烈。美国各方热心捐助诊所收费低廉2006年，美国的医疗费用占GDP的15%，在全世界高居榜首，而以人均医疗开支计算，美国也遥遥领先。面对不断上涨的医疗保险，低收入人群根本交不起医疗保险，因而也看不起病。美国联邦统计局最新数据显示，2005年美国没有医疗保险的人数高达4660万人，占总人口的15.9%。长期以来，遍布美国的社区医院或诊所，为解决低收入人群看不起病的难题做出了努力。美国各级政府办的各种医疗防治中心以及民间机构和慈善人士办的医院和诊所，很多都具有社区医院和诊所的性质。这些社区医院和诊所有的规模很小，就设在居民楼或办公大楼内，人们随时可以光顾；有的则规模较大，一点不逊色于设备齐全先进的私立医院。每一个县市，不论大小，都有为数不少的社区医院和诊所分布在居民集中居住的地区或周边地区，为人们提供就近和实惠的医疗服务。本报驻华盛顿记者站设在哥伦比亚特区郊区的费尔费科斯县。有统计显示，由于该县有大量美国联邦政府雇员居住，更有上世纪末信息技术浪潮高峰时期建立起的高科技走廊带，从而户均收入10多年来高居美国全国榜首。该县财政预算，2007年高达55亿美元。全县除了有10多个防疫、儿童保健、肺结核等特殊医疗防治中心外，还瞄准“健康居民，健康社区”的目标，本着“保护、促进和改善健康和生活质量”的原则，专门建立了一个综合性的“社区医疗保健网络”，下设3个医疗诊所，协调本县内医疗专家、医生、医院以及相关政府部门，为本区低收入或付不起医疗保险费的居民服务。诊所的医生、护士和工作人员都是县政府的雇员，由县财政支付工资。诊所收费极低，运营主要靠县财政支持。据统计，在全美最富的该县也有4.5万人因收入太低而交不起医疗保险。与私人诊所相比，社区诊所的收费十分低廉，通常是私人诊所收费标准的二十分之一甚至更低。而对于那些根本就付不起医疗费用的就诊者，县办社区医疗系统则会全部减免其费用。当然，要全部减免医疗费用，必须证明就诊者的经济来源在贫困线之下，需提供有效的证明材料并填表申请免费。社区诊所重要的职能包括：低收费或免费为儿童注射疫苗、跟踪治疗肺结核等可能影响群体居民的疾病。为鼓励和帮助低收入人群积极治疗这类疾病，诊所不但基本免费为病人提供药品，且经常派出专门医护人员，为不方便到诊所治病的人送医送药。社区诊所医疗设备有限，不可能解决病人所有的医疗需求，因而有些到社区诊所看病的病人，被转送到设备齐全的社区医院或其他医院就诊。社区医院有县政府办的，也有非营利性机构和慈善人士共同办的。如INOVA医院，虽然是一家非营利性的社区医院，其设备和医疗水平甚至超过某些私立医院。记者第一次去IN