常见老年病的特点.doc

【常见老年病的特点】 程祖俊 老年病的特点 老年人由于生理功能的减退，机体的抗病能力和对疾病的反应性也会出现不同程度的降低，因此老年人的疾病谱中与青年不同，即使患同一种疾病，老年人和中青年的临床表现也不尽相同。一.临床症状及体征不典型 老年人由于神经系统和免疫系统发生退行性改变，代偿能力差，感觉、体温、呼吸、咳嗽、呕吐等神经中枢的反应性降低，使一些老年疾病的临床症状及不典型。如急性心肌梗死时老年人可无典型的心前区疼痛，可仅表现为心律失常、心力衰竭，甚至只有一般性的衰弱或意识障碍，或表现为上腹不适、恶心等消化道症状，或表现为肩痛牙痛等，无痛性急性心肌梗死也显然较年轻人多，特别是伴有糖尿病者有更多的无痛心肌梗死，故容易延误诊断而丧失最佳的治疗时机。老年人肺炎的临床症状和体征均不明显，其临床表现多种多样，甚至缺乏呼吸道症状，更缺乏典型的肺炎症状，因此有人称其为“无呼吸道症状的肺炎”常无发热或寒战，可表现为食欲不振、腹胀、腹泻、腹痛等消化系统的症状，也可能一开始就出现表情淡漠嗜睡躁动不安甚至昏迷等神经精神系统的症状，还可能出现心慌、气短、心率失常、休克等心血管病的症状；另外尿频、尿失禁、尿储留、脱水等症状亦常见。因此诊治老年患者时，必须全面的检查，仔细的观察，以免漏诊误诊，延误治疗的最佳时机。二.多病共存 老年人的器官组织结构和功能先后发生变化，故往往有多种疾病同时存在。老年人患多种疾病可能是青中年疾病的延续和逐渐累加，也可能是老年期的新发病。多病共存的表现形式可以是同一器官的多种病变，以心脏为例，冠状动脉粥样硬化、肺源性心脏病、传导系统或瓣膜的退行性病变可同时存在；也可以是多系统疾病同时存在，如不少老年人患高血压病、冠心病，还同时患糖尿病、慢性支气管炎或伴肾功能减退等。20世纪90年代北京医院统计8089岁的住院患者平均患9.7种疾病，90岁以上者平均患11.1种疾病，没有一例患者仅患一种疾病，提示老年人患病的种类随增龄而增加。老年人的多病性在感染、创伤或出血诱发之下，很容易发生多脏器功能衰竭，给治疗带来一定困难，在治疗老年疾病时必须全面了解和掌握患者的全部病史，抓住主要矛盾，权衡利弊缓急，制定个体化、多科学的综合治疗方案。三. 病情重，变化快 老年人对疾病的反应差，临床表现不典型，当出现明显的症状或体征时，往往病情严重或迅速趋于恶化。由于组织器官的储备能力和代偿能力差，在急性病或慢性病急性发作时，容易出现各种危象和脏器功能衰竭等。如老年人的消化性溃疡，平时无明显胃肠道症状，直至发生消化道大出血是才就诊，发现时已并发出血性休克和肾衰竭，病情迅速恶化。老年心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心率失常甚至猝死。因此诊治老年患者时应对诊断及治疗问题进行全面考虑，高度重视并严密监护，千万不能掉以轻心。四.易发生意识障碍 老年人不论患何种疾病，都易发生意识障碍，这与老年人患有脑血管硬化，脑供血不足，加之各器官功能减退有关。当老年人发生感染、发热、脱水、心率失常等，容易出现嗜睡、谵妄、神志不清、甚至昏迷等症状，一旦原发疾病得到控制，意识障碍也会消失。意识障碍的出现给诊断和治疗带来很多困难，此外在分析老年人意识障碍时，必须排除医源性因素，如服用安眠药、抗抑郁药物所致，要及时进鉴别，明确诊断，以免延误治疗。五.并发症多 老年患者尤其是高龄老人患病后常可发生多种并发症，这是老年病的最大特点。1.水、电解质和酸碱平衡紊乱 老年人的脏器呈萎缩状态，细胞外液明显减少，细胞内也不近绝对量减少，而且在体液中所占比重亦明显降低。同时老年人的内环境稳定性差，代偿能力减退，稍有诱因就可导致水电解质紊乱。另外，老年人口渴中枢的敏感性降低，因此饮水量不多，即使体内缺水业务口渴感，容易发生脱水，水分的丧失必定伴有电解质的紊乱，同时常有酸碱平衡失调，其发生率高且进展迅速。由于老年人口渴感觉不灵敏，在照顾他们时更应注意舌的干燥与否、皮肤弹性以及有无少尿或体重减轻。老年人肾处理钾的能力减低，如有腹泻或呕吐容易产生低血钾，如因便秘而使用泻药或需利尿而使用利尿剂是，必须小心防治失钾；而肾功能减退伴有感染时，又容易发生高血钾。2.多脏器功能衰竭 由于老年人的脏器储备功能低下，免疫力减退，适应能力减弱，机体的自稳性差，在没有意外打击的情况下，尚可保持平衡，进行正常活动；但在疾病或应激状态下如感染、创伤、出血时，很容易发生功能不全或衰竭现象，其中以心、肺、肾和脑的功能较易受影响。感染诱因中以跌倒、大面积烫伤、手术为主要因素；出血诱因以上消化道大出血为多见。老年人一旦发生多脏器功能衰竭，其病死率除与年龄有关外，还与受累器官的数目多少相关，受累3个器官的老年患者的病死率为57.1%，受累4个及4个以上者几乎百分之百死亡。3.感染 由于老年人的免疫功能减退，在慢性疾病的基础上容易并发呼吸道、胆道、及泌尿系统的感染。感染的高危因素包括：高龄、瘫痪、肿瘤、长期卧床，应用化疗药及抗生素者更易发生多种病原体感染，包括真菌感染。感染既是老年人常见的并发症又是其重要的死因，故要高度重视老年人并发感染的防治，以防发展为败血症及多脏器功能衰竭。4.血栓和栓塞 老年人常因各种疾病或手术长期卧床，易发生深静脉栓塞和肺栓塞，严重者可致猝死。这与老年人的肌肉萎缩、血流缓慢及老年人血液粘度增高有关。故应注意卧床老年人的主动及被动的肢体活动及翻身。六. 病程长，康复慢 老年人全身反应迟缓，发病较隐匿，症状不典型。往往经过一个较长的演变过程，症状和体征才会出现。且容易并发感染，水电解质紊乱及多脏器功能衰竭等并发症。故老年人发生急性病变后，受损组织的修复及器官功能的回复过程较年轻人缓慢。例如当老年人发生急性心肌梗死后，由于心血管基础情况较差，心梗后功能恢复常不理想，泵衰竭较多见，中远期预后较差。恢复期卧床时间大多较长，卧床本身可能带来一系列问题，如情绪不佳、消化不良、食欲减退、排便困难、排痰不畅及肺炎、褥疮、静脉血栓形成和肺栓塞甚至成为猝死的诱因等。正因为病程长，康复慢，并发症多，老年人及其家属容易对疾病康复失去信心，产生悲观消极情绪，因此医务人员要耐心，对预期目标切勿操之过急，以免短期内达不到明显效果而动摇；同时应鼓励患者和家属树立信心，做好有关宣传教育和说服解释，使患者和家属积极参与配合治疗。七. 药物不良反应多 老年人因肝、肾功能减退导致药物代谢与排泄降低，药物在体内代谢速度缓慢，使药物在机体内的半衰期延长，长期使用易引起蓄积中毒；同时，老年人对药物的耐受性和敏感性与中青年不同，加之多药合用等原因，老年人用药容易发生不良反应，甚至危及生命。年龄越大，应用药物种类越多，药物不良反应的发生率越高。所以老年人用药剂量宜小，如洋地黄只需青壮年的1/2或2/3量；对肝、肾功能有影响的药物需慎用，可用可不用的药物最好不用，以免造成不良后果。老年人一旦发生药物不良反应，其程度往往较成年人严重。药物不良反应常发生在体型瘦小、患有心衰、肝肾功能损害和糖尿病等疾病的老年人。药物不良反应多见于应用中枢神经系统药物、心血管系统药物、降糖药、非甾体累抗炎药、糖皮质激素及抗生素等药物。不同的药物引起的不良反应各不相同，但临床上以神经精神症、消化道症状、低血压等表现最为多见。八. 对治疗的反应不同 一方面伴随增龄，机体内环境的稳定性降低，标新为代谢水平下降，耐受能力降低和个体间的差异扩大，药物易在体内积蓄、治疗量与中毒量更加接近，应用于一个老年患者毫无反应的剂量，对另一个老年患者可能会发生猝死的副作用，故更应情调治疗剂量的个体化；另一方面，同样的一种治疗药物，在年轻人与老年人之间反应不同，疗效不同，副反应也不同。【老年人主要的内科疾病谱】老年期疾病包括三类：一是可发生在生命各个阶段的疾病，如感冒和常见部位的感染等；二是从中年期病延续到老年期的疾病，如高血压和慢性支气管炎等；三是在老年期骑兵，为老年期特有的疾病，如老年性痴呆、老年性骨质疏松等。随着社会的进步，人类期望寿命的增加，老年人的疾病谱也有变化，20世纪50年代主要以心脑血管疾病疾病、恶性肿瘤、慢性支气管炎的发病率为前三位，20世纪末骨质疏松、糖尿病、痴呆已与心脑血管疾病同等重要。一.呼吸系统疾病【1】.慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病是一种具有不完全可逆性气流受限特征的肺部疾病，呈进行性发展。随着年龄的增长，老年人更易患慢性阻塞性肺病或者慢性阻塞性肺病后临床表现更加严重。老年慢性阻塞性肺病的特点如下：1.呼吸困难更突出，患者日常活动受限，严重时患者轻度活动即可引起胸闷、气促发作；2.机体反应差，典型症状明显减少或缺失，如在伴有感染时体温不高，白细胞不增加，咳嗽不中，气急不明显，但患者面色灰紫，肺内啰音密集或呼吸音低下，精神萎靡嗜睡，厌食，胸闷等；3.老年人的气道屏障功能和全身免疫功能减退，故易反复感染，并发症增多。【2】.肺炎 肺炎是老年人的常见病，在老年人直接死亡原因中占重要地位。老年人的免疫系统功能随年龄的增长而衰退，免疫功能减退是老年人肺病发病率率、病死率增高的重要原因之一。老年肺炎的临床特点如下：1.多无发热、咳嗽等典型症状，有症状者仅占35%；2.首发症状为气急及呼吸困难者占56%，或有意识障碍、嗜睡、脱水、食欲减退等，无症状者占10%3.血常规检查白细胞总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、C反应蛋白阳性、血沉快等炎症表现4.动脉血气分析可发现动脉血氧分压下降，而合并慢性阻塞性肺病时低氧血症伴二氧化碳分压升高；5.胸部X线片示支气管肺炎表现者比大叶性肺炎更多见6.老年人肺炎易发生水、电解质紊乱及酸中毒，易发生多脏器功能衰竭，死亡率高。【3】.睡眠呼吸暂停综合征 睡眠呼吸暂停综合征是老年人常见的一种呼吸节律障碍性疾病，是指患者在夜间7个小时的睡眠中出现呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或呼吸紊乱指数5次/小时。起发病的原因为呼吸中枢调节异常，上呼吸道阻塞，或两者同时存在。我国睡眠呼吸暂停综合征的患病率为3.4%，被认为是高血压、冠心病、脑卒中的独立危险因素，与夜间猝死关系密切，是老年期的常见病。由于本病引起通气障碍和低氧血症，故临床可出现嗜睡、头痛、认知障碍以及血压升高、心率失常等多种症状，对心、肺和脑功能造成不同的影响。二循环系统疾病【1】.心力衰竭 心力衰竭是一种复杂的临床综合症，是各种心脏病的失代偿阶段，是由于各种心脏病导致心脏结构和功能的变化，心室泵血功能低下，心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢的需要。老年心力衰竭患者占心力衰竭患者的75%，心力衰竭是导致老年人反复住院及死亡的常见原因。老年人心力衰竭的病因以冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病为主，主要的诱因是感染、心肌缺血及心律失常。老年人心力衰竭的临床特点：1常缺乏活动后气促、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现;2可有一些非特异性症状，如精神神经症状、疲乏、虚弱、恶心、呕吐及恶病质等；3发绀常较明显，心率可以不快；4并发症多见。【2】.高血压 高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。老年人高血压指的是年龄在60岁以上的人群中的高血压患者。据WHO报道60岁以上的老年人约1/3患有高血压.70岁以上者约半数患有高血压，老年人高血压中一部分是由中青年高血压延续而来，另一部分是因动脉粥样硬化，血管弹性减弱，收缩压升高而来。老年高血压的临床特点：1.以收缩压增高为主，单纯收缩期高血压占相当大的比例，收缩期高血压对心脏的危害性更大，更易发生心力衰竭，同时也更易发生脑卒中；2.血压波动大；3.体位性低血压多见；4.并发症多且严重，老年人高血压患者血管功能障碍明显，心排血量降低，因此是冠心病、脑卒中的重要危害因素；5.低肾素型高血压多见；6.假性高血压较中年人多见，老年人间接测压发测量血压由于气压压不住僵硬的肱动脉，有时可有读数过高，产生“假性高血压”。【3】.冠心病 冠心病是一种由冠状动脉粥样硬化和痉挛而引起的心机缺血缺氧性心脏病。本病患病率随增龄而增多，北方高于南方，城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者，一般男性多于女性，老年期后男女患病率相近。老年冠心病的发病率与死亡率明显高于中年人。据统计，冠心病事件中猝死的年发病率和急性心肌梗死的病死率，在60岁以上年龄组明显高于60岁以下年龄组。老年冠心病患病者具有的临床特点：1.不稳定心绞痛和严重心绞痛多；2.多支血管病变多；3.病变程度严重，复杂病变、弥漫性病变、钙化病变多；4.陈旧性心肌梗死多；5.左室功能受累多；6.并存疾病多；7.无症状性心肌缺血多，尤其是合并糖尿病者。三.消化系统疾病【1】.胃食管反流病 胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流如食管一起的胸口灼热、反酸等症状，严重影响患者生活质量的一种疾病。GERD是老年人最常见的慢性疾病之一，老年人食管结构和功能的改变使GERD的发病率增加。老年人GERD的临床特点：1.症状轻微但黏膜损害较重；2.反流、吞咽困难、胸骨后疼痛等不典型症状多见；3.质子泵抑制剂实验性治疗对老年GERD的诊断性治疗具有重要意义；4.食管外症状多见，可伴有声嘶、晨起恶心、咽喉部异物感、夜间哮喘以及反复发作的肺部感染等。【2】.消化性溃疡 消化性溃疡是一种常见的疾病，也是老年人好发的疾病。消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸或胃蛋白酶消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃空腔吻合口附近。随着社会的老龄化，消化性溃疡中老年患者的比例呈增高趋势，消化性溃疡中，年轻人以十二指肠溃疡多见，而老年人以胃溃疡多见，老年人消化性胃溃疡的临床特点：1.临床表现多不典型，缺乏规律性的上腹疼痛，多以上腹饱胀、不适等消化不良的症状为主，少数患者以胸骨后及腰背部疼痛为主要的临床表现；2.高位溃疡多；3.巨大溃疡明显增多；4.复合性及多发性溃疡多；5.复发率高、愈合缓慢；6.并发症多见，上消化道出血占43%，而且还有再出血，穿孔占8%幽门梗塞占10%。【3】.缺血性结肠炎 缺血性结肠炎是由于肠壁血流不足导致的结肠缺血性肠病，是下消化道出血的原因之一。缺血性结肠炎常见于60岁以上的老年人，具有明确的性别差异，女性明显多于男性。动脉粥样硬化和糖尿病是发病的主要原因，结缔组织病、腹部手术和腹内压升高（便秘、腹泻）等均可导致肠系膜血管或肠壁小血管血栓、栓塞、痉挛和血容量降低，出现结肠血块。本病临床上多有腹痛、便血、腹泻等表现。缺血性结肠炎单纯依靠临床症状和体征来诊断较为困难，必须结合结肠镜及组织病理学检查方能确诊，故凡是有腹泻、腹痛、便血等临床症状，且并存有上述基础疾病的老年患者，均应考虑缺血性结肠炎的可能。【4】.消化道憩室 消化道憩室是消化道的局部囊样膨出，有真性（全层膨出）和假性（仅有黏膜和黏膜下层膨出）两种，可见于消化道的任何部位，除胃憩室外，其他消化道憩室的患病率随年龄增长而增加，60岁以上的老年患者占总患者的半数以上（约为40岁以下患者的5倍）。消化道憩室以结肠最为常见、十二指肠次之，胃憩室最少见。部分消化道憩室可终身无症状，如憩室内物质滞留则易引起憩室炎症、出血、急慢性穿孔的梗阻等严重并发症。四.内分泌和代谢疾病【1】.糖尿病 糖尿病是由于胰岛素分泌及作用缺陷引起的一种代谢障碍性疾病，于遗传、免疫和环境等多种因素有关。是由于人体内胰岛素绝对或相对缺乏导致，以高血糖为主要特征，是一种终身性疾病。糖尿病是老年人的常见病和多发病，在我国糖尿病患者的患病率为3%，而年龄超过65岁的患病率为12%。老年糖尿病的临床特点如下：1.多属于非胰岛素依赖型糖尿病，均有不同程度的胰岛素抵抗；2.起病隐匿，症状缺乏特异性；3.易发生糖尿病非酮症高渗性昏迷；4.易发生低血糖；5.并发症多见。【2】.甲状腺功能亢进症 甲状腺亢进症是指多种原因导致甲状腺素分泌过多一起的临床综合症。60以上的老人占甲亢的10%17%，老年人甲亢的临床特点如下：1.发病较隐匿；2.甲状腺多不肿大或轻度肿大，但甲状腺结节的发生率较高；3.常突出某一系统的症状，尤其是心血管和消化道症状；4.突眼和高代谢症候群较少；5.全身症状较重，可出现消瘦、衰竭、神志不清甚至昏迷。【3】.骨质疏松症 骨质疏松症是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质的不断减少，骨质变薄，骨小梁数减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍性疾病。老年男性患病率为60.72%，女性为90.47%骨质疏松症可分为以下几类：1.原发性骨质疏松症：如老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症等；2.继发性骨质疏松症：如甲亢性骨质疏松症、糖尿病性骨质疏松症等3.特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等。骨质疏松症常见的临床症状包括：疼痛特别是腰背痛多见、驼背与骨折。诊断要依靠骨矿含量和骨密度测定。五.神经系统疾病【1】.脑卒中 脑卒中是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。脑卒中包括缺血性卒中与出血性卒中，前者包括短暂性脑缺血发作、脑梗死、腔隙性脑梗死与脑栓塞；后者包括脑出血与蛛网膜下出血。所有研究均表明：脑卒中的发病率随年龄增加而上升，我国流行病学发现：75岁以上年龄组发病率为6574岁组的1.6倍，为5564岁组的4倍，为4554岁组的89倍，为3544岁组的3050倍。脑卒中是老年人重要的死亡或致残原因，在我国人口老龄化趋势日益加速的情况下，脑卒中的危害性必然日益突出；脑卒中的其他危害因素包括高血压、心脏病、糖尿病的高血脂症等。【2】.帕金森病 帕金森病是老年人常见的锥体外系疾病，帕金森病已经成为老年人最常见的神经变性性疾病之一。它一般发生在55岁以上的老年人，发病率随年龄的增长而逐渐增加，发病人群中男性稍高于女性；在我国55岁以上的人群中，发病人数达1.24%。主要临床表现为静止时手、头或嘴不自主的震颤，肌肉僵硬、运动缓慢以及姿势平衡障碍灯，导致生活不能自理。【3】.痴呆 痴呆大多发生于老年人，是指老年期出现的已获得的智能在本质上出现持续的损害、智能缺失和社会适应能力降低。痴呆是一智能障碍为主的慢性进行性疾病，患者的智能和思维能力呈进行性下降，直至出现全面衰退、情绪和性格改变、精神障碍以及全面精神衰退。根据病因不同可以将痴呆分为4种类型；阿尔茨海默病、血管性痴呆、混合性痴呆（即阿尔茨海默病与血管性痴呆同时存在）和其他原因引起的痴呆，如帕金森病、感染、中毒和脑外伤等。中国医学科学院协和医院神经科临床流行病室主任张振馨教授负责的国家“九五”公关课题“老年痴呆和帕金森病流行性病学研究”的调查表明，北京市65岁以上老年人中痴呆的患病率为7.2%，其中阿尔茨海默病患病率为4.2%，血管性痴呆的患病率为3%。六.其他