异位妊娠诊断及治疗的变化.doc

【摘要】 目的 探讨近6年异位妊娠发生率及诊断治疗方法的变化。方法 按每2年为1个时间段回顾分析我院1999年1月2004年12月217例异位妊娠的诊治情况。结果 （1）异位妊娠与同期妇科住院患者数之比由19992000年的115.7上升为20032004年的17。（2）诊断技术有改进，剖腹探查的比例下降，而经阴道超声结合血、尿绒毛膜促性腺激素（-HCG)检测确诊者增多。确诊时间缩短，19992000年平均为（5.60.7）天，20032004年平均为（3.20.2）天（P0.05）。（3）手术治疗比例下降，保守治疗比例上升，其成功率增加。结论 异位妊娠发生率增高。阴道超声结合敏感的血清-HCG测定缩短了确诊的时间。剖腹手术减少，腹腔镜手术及保守治疗是目前异位妊娠治疗的趋势。【关键词】 妊娠；异位；诊断；治疗；发病率 Advances in diagnosis and treatment of ectopic pregnancy during the past six years:a report of 217 casesYANG Chen.Department of Gynecology and Obstetrics,The 81th Hospital of The P.L.A,Nanjing 210002,China【Abstract】 Objective To investigate the changes of diagnosis and treatment of ectopic pregnancy(EP)during the past six years.Methods Medical records of 217 cases of EP seen in our hospital from Jan.1999 to Dec.2004 were collected and analyzed retrospectively.Results (1)The incidence of EP increases from 1 per 15.7 gynecology patients in our hospital during 19992000 to 1 per 7 gynecology patients in 20032004.(2)Diagnosis was confirmed more by transvaginal ultrasonography and sensitive human chorionic gonadotropin-beta subunit assay rather than laparotomy and with a shorter period.(5.60.7)days in 19992000 versus (3.20.2) days in 20032004.(3)The choice of treatment was more conservative than abdominal salpingectomy.The success rate of conservative treatment rises.Conclusion Although the incidence of EP increased with the improvement of diagnostic approaches,patients were detected at an earlier stage and possible to be treated more conservatively.【Key words】 pregnancy;ectopic;diagnosis;therapy;incidence 近年来，异位妊娠发病率呈明显上升趋势。而越来越多的患者迫切要求保留生育功能，因此早期诊断，合理处理异位妊娠十分重要。本研究对我院1999年1月2004年12月6年间异位妊娠病例按每2年为1个时间段进行分析，了解发生率的变化及诊断、处理方法的变化。1 临床资料1.1 一般资料 我院1999年1月2004年12月共收治异位妊娠217例，其中输卵管妊娠214例，其他部位妊娠3例，所有病例均经剖腹探查或根据临床表现结合其他辅助检查确诊。同期妇科住院患者总数为2168例。1.2 方法 收集临床资料，制定调查表，数据输入EXCEL软件，按每2年1个时间段进行数据处理及分析，统计学方法采用t检验，2检验。1.3 发生率 19992004年异位妊娠病例绝对数及其与我院同期妇科住院患者之比均呈上升趋势。见表1 。1.4 诊断1.4.1 确诊方式 6年中，前几年初诊者主诉多为急性腹痛，近年来因停经、少量阴道流血或下腹隐痛就诊者增多，而且就诊时间提前。217例中，初诊为异位妊娠的为190例，占87.6%；初诊为月经失调、先兆流产、盆腔肿块性质待查等共27例，占12.4%；所有病例经进一步检查确诊，见表2。诊断标准变化不大，但剖腹探查确诊的比例下降，而采用超声结合血、尿绒毛膜促性腺激素（-HCG）连续检测及其他辅助检查确诊的比例增加。1.4.2 确诊所需时间 19992000年平均为（5.60.7）天，20032004年平均为（3.20.2）天。表1 19992004年异位妊娠发生率的变化 （略）1.5 治疗1.5.1 治疗方式 包括经腹手术（患侧输卵管切除术、输卵管切开取胎术或输卵管造口术等）及药物保守治疗（肌注甲氨蝶呤）或期待治疗。6年来，随着检测手段增多、血清绒毛膜促性腺激素敏感性提高，保守治疗标准有所放宽。19992004年手术治疗比例呈下降趋势，保守治疗呈上升趋势。见表3。表2 19992004年异位妊娠确诊方式比例的变化 （略）表3 19992004年手术治疗及保守治疗的比例 （略）1.5.2 保守治疗的临床疗效 保守治疗的53例中成功50例，占94.3%。手术治疗无一例发生持续性异位妊娠，术后HCG转阴天数、住院时间明显短于药物治疗者。2 讨论2.1 发生率 近年来，异位妊娠发生率呈明显上升趋势1。本院资料显示：19992004年的6年中最后2年异位妊娠与同期妇科住院患者之比是最初2年的2倍。异位妊娠发生率增加常因输卵管炎症渗出或损伤输卵管、粘连等引起。异位妊娠危险性的增加可能与不洁性行为、过多的人工流产、药物流产、口服避孕药不当等因素有关。2.2 诊断 19992004年我院异位妊娠病例经剖腹探查确诊者由56.8%降为32.7%。6年中，前几年初诊者主诉多为急腹症，近年来因停经、少量阴道流血或下腹隐痛就诊者增多，而且就诊时间提前，确诊所需时间缩短。这与下列因素有关：（1）诊断技术的改进，快速、高敏感度的放射免疫测定血HCG及阴道超声的普及为早期诊断异位妊娠，特别是未破裂的异位妊娠提供了条件；（2）医师对有异常阴道流血、腹痛等可疑患者提高警惕及患者就诊时间提前，有助于早期诊断。2.3 治疗 资料显示80%的异位妊娠患者在未破裂前能得以诊断2。而早期诊断为非手术治疗创造了条件及时机，故经腹手术比例下降，保守治疗的比例增加。治疗过程中监测血-HCG极为重要3，4，手术治疗后血清-HCG的下降明显快于药物保守性治疗，手术时采用输卵管局部注射MTX可加速术后血清-HCG下降速度，并且可明显降低持续性异位妊娠的发生率5，血清-HCG越高，则降至正常所需的时间越长。药物的可选择范围广泛以及治疗的多样化是目前异位妊娠治疗的趋势。其治疗方式选择原则如下。2.3.1 输卵管切除术 适用于年龄偏大、不需保留生育功能的输卵管妊娠病例，或输卵管妊娠破裂口较大、出血量多、生命体征处于危险状态时。2.3.2 保守性手术 多用于以下情况：（1）无子女、希望生育者；（2）输卵管妊娠是首次妊娠；（3）过去已切除一侧输卵管；（4）孩子小、要求保留输卵管功能的年轻妇女。凡内出血多、一般情况差、输卵管大范围已破坏、盆腔感染者，一般不行保守性手术。2.3.3 药物保守治疗 须符合以下条件：（1）输卵管无明显破裂征象；（2）B超检查提示附件区肿块直径3cm；（3）血流动力学稳定，无活动性出血，腹腔内出血100ml；（4）-HCG3000u/L。MTX仍为最常用的药物，Cobellis6报道，MTX治疗异位妊娠成功率为91%，与我院有效率94%相似。米非司酮治疗异位妊娠尚处于摸索阶段，有待进一步探讨。2.3.4 期待疗法 即对于症状轻、-HCG水平低、B超肿块直径2cm左右、无内出血、有条件住院严密观察者不用任何药物和手术治疗，待其病灶自然吸收，其指征应严格掌握。至于输卵管妊娠治疗后的生育问题，一般认为受孕率决定于对侧输卵管的状态，而不是决定于患侧输卵管接受的治疗方式。这方面的资料有待进一步随访积累。2.3.5 其他特殊部位妊娠的治疗 如宫颈妊娠、卵巢妊娠、残角子宫妊娠及腹腔妊娠，20世纪80年代前多采取手术治疗，近年来保守治疗也逐渐用来治疗某些宫颈妊娠及卵巢妊娠。应强调的是，保守治疗有一定的失败率，本组保守治疗53例中，成功50例（94%），故保守治疗应严格选择病例，并应严密监测。【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的MRI三维重建J. 第四军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究J. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311例妊娠期高血压临床分析J.