儿科不同疾病的补液原则.doc

儿科不同疾病的补液原则疾病的补液原则 及注意事项!腹泻的液体疗法 腹泻患儿的液体疗法是儿科最典型的补液疗法，基本与前述方法相同。2 婴幼儿营养不良的补液 营养不良的婴幼儿发生失水时，体液代谢具有以下特点:细胞外液量相对增多，多为低张性失水;营养不良病儿的皮下脂肪少，皮肤充实度差，估计其失水程度易偏高。产生酮体增多，再加上肾脏调节功能差而致尿少与酸性代谢产物蓄积，故易发生酸中毒;较易发生缺钾、缺钙、缺钠;失水时，也可同时存在水肿和多尿，而不像一般小儿失水时出现皮肤与茹膜干燥以及尿少现象，处理时应谨慎;心功能较差，输液过多或过快，易出现心力衰竭与肺水肿;由于长期热量供应不足，致使肝糖原贮备减少，故患儿易发生低血糖，补液时不能单纯用盐水。 补液疗法一般与上述相同，但需要注意以下特点:补液量:按实际体重补液，补液总量应比一般失水小儿补液减少1/4一1/3。补液成分:由于患儿失水多为低张性，补入液的钠盐含量应适当提高，电解质与非电解质的比例可增至2:1(2/3张液)，其中等张含钠液最好用碳酸氢钠，以利纠正酸中毒。补液速度:宜稍慢，按3一smL/(垅 h) 速度输入，总液量在24h内以均匀速度输人，切不可急于在短期内纠正失水。但中-重度失水伴周围循环不良病儿依然需首先扩充血容量，一般按实际体重20mL/kg给予，于3Omin一lh内静脉滴入。补钾:应尽早供给，如尿量充足，一开始即用含钾液。需要时，可加大葡萄糖浓度至15%。缺钾时，补充氯化钾，其静脉滴注浓度0.3%，于6一sh输人，可连用7d，直至能进食后停用。补碱:宜用碳酸氢钠液(用量、用法同前)。严重失水、酸中毒伴休克时，首先给予2:1等张含钠液(2份生理盐水加1份1.4%碳酸氢钠)或等张碳酸氢钠液20mL/瑰快速静脉滴注。补钙、镁:也应早期补充，特别是对伴有拘楼病患儿。凡在酸中毒纠正后或连续补液Zd以上时，应同时给10%葡萄糖酸钙5一10mL加入液体内滴注或分次口服。对伴惊厥的患儿，用钙剂治疗无效时，可给予25%硫酸镁0.2一0.4mL/(kg次)深部肌内注射，1次/lZh，连用1一3d。热量和蛋白质的补充:可酌情给予血浆、全血或白蛋白，以期纠正低蛋白血症，防止与消除水肿，增强免疫力，有助于纠正失水。如失水难以纠正时，除输血外，可给予肾上腺皮质激素。禁食时间宜短，尽早喂以高蛋白、去脂酸奶，必要时，胃管喂饲;供给热量逐渐增加，应注意供给多种维生素，必要时，静脉滴注氨基酸、脂肪乳剂。3婴幼儿肺炎的补液 肺炎患儿多数不发生明显的体液紊乱，但重症肺炎，尤其是重症病毒性肺炎，病程长，多有不同程度水与电解质代谢紊乱。3.， 婴幼儿肺炎失水特点 重症肺炎患儿多有水人量不足、发热及呼吸增快等，使不显性失水增加，体液量减少;以高张性失水较多见。可有代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，但多为混合型酸中毒。也可致水钠储留。血钾一般不低。但在病程较久、营养不良、呕吐或腹泻、应用肾上腺皮质激素及利尿剂情况下，血钾可降低。3.2 补液原则 对轻症者一般不补液，以免加重心脏负担，诱发心力衰竭及肺水肿。对不能进食者，可给予静脉输液，总液量60一80mL/(kgd)。婴幼儿用量可偏大，较大儿童应相对偏小。对高热、喘重或微循环功能障碍的重症患儿由于不显性失水过多，总液量可偏高。静滴液可选用1/3一1/2张液。易发生钠沸留，故钠人量不宜过多。可不必常规静脉补钾。静滴速度应smL/(kgh)。一旦病情好转且能口服时，应停止静滴补液。单纯呼吸性酸中毒时，以供氧、改善通气为主，供给适量液体以利酸性代谢产物由尿排出，一般不给碱性液。但当血pH7.20，已失代偿且合并代谢性酸中毒，或急性呼吸衰竭合并高血钾引起心房颤动者，可给予碳酸氢钠。纠正酸中毒时，碱性液量应较无肺炎者减少1/4，并且，保证通气和氧含量是应用碳酸氢钠的前提。必要时，亦可使用3.6%氨丁三醇3mL/(kg次静滴。若伴腹泻失水，液体总量可按一般补液方案(见前)酌减1/4量补充。病程较久或营养不良的肺炎患儿多有电解质紊乱，应根据血钾、钠、氯、钙及血气分析测定结果予以纠正。对重症者，可考虑输血浆或全血。4 新生儿的液体疗法 新生儿的液体疗法与婴幼儿期一样，包括3顶内容:一是补充生理需要量;二是补充累积损失量，如需要的话，迅速扩容;三是补充导常的继续损失量。但是，由于新生儿，尤其是早产儿的体液特点与年长儿有所不同，故新生)L补液有如下特点。4.1 新生儿生理需要t 出生1周内的新生儿液体生理需要量为60一80mL/(kgd)，1周后为110一12OmL/(kgd)。发热、呼吸增快时，液体供给量应适当增加10一ZomL/(kgd)。钠、钾、氯各需1一3mmol/(魄 d)。4.2 补充累积损失量和继续损失t 新生儿失水的临床表现变化快，且有时表现很不明显，所以补液应尽早进行。补充累积损失量是按人院时实际体重估计，中重度失水补50一100mL/(kgd)。继续损失量按实际量计算。补液总量不宜于过大，可按失水程度将液量减少1/4一1/3量。新生)L补液量按生理需要量、累积损失量和继续损失量三方面考虑，第一天总液量不超过150一180mL/kg。4.3 补液成分 以10%葡萄糖溶液为主。因新生儿肾脏排钠、氯等电解质的功能差，并且新生儿失水多为高渗性，所以给1/4一1/3张液体较合适，以防止高钠水肿和高血氯性酸中毒。新生儿血清钾浓度往往较高，因此，生后几天内不用补钾。如的确有明显低钾，可在尿量正常后补钾，但补钾的量、速度浓度均应减低。代谢性酸中毒时宜于用等渗的碳酸氢钠，以防发生细胞外液高渗透压及脑内出血的危险。矫正酸中毒后有手足抽动时应当补钙。4.4 输液速度 应慢些，第一个sh内的速度为smL/(kgh)，以后为3一4mL/(kgh)，早产儿的输液速度更慢些，最好用输液泵按要求输入，以防急性心力衰慢与肺水肿 特别强调:应在输液过程中密切观察、监护生命体征;依具体情况调整补液方案。对轻度失水或静脉补液后已好转且能口服的新生儿，同样可用口服补液治疗在口服补液间隔时间，加喂温开水和糖水。5小儿充血性心力衰竭的补液 充血性心力衰竭患儿常伴有水与电解质紊乱，体液代谢具有以下特点:体液总量增多。系水、钠漪留结果，主要为细胞外液增加血容量及间质液容量均增加，如患儿有明显水肿时，细胞外液量增加约2倍以上。电解质紊乱以水、钠漪留为主。体内钠总量增加，但在限制钠入量、使用利尿剂或并发腹泻时，体内贮钠量少，可引起低钠血症;血钾浓度正常，但体内总钾量减少。醛固酮增多。因肾外层皮质血流减少而致肾素增多，导致肾上腺分泌醛固酮增加，促使近端小管钠重吸收增多。酸碱紊乱多见。因血循环不良而致肾功能减退，体内酸性产物堆积;尚因缺血、缺氧而使有氧代谢降低，产生乳酸增多，故易发生代谢性酸中毒。肺充血时，反射性引起过度呼吸，排出二氧化碳过多，易致呼吸性碱中毒。小儿气道较狭窄，充血性心力衰竭时常伴有呼吸道感染而使呼吸道梗阻，易引起呼吸性酸中毒。 上述体液紊乱主要是继发于充血性心力衰竭，必须在控制充血性心力衰竭的基础上进行纠正，随着充血性心力衰竭好转，水与电解质代谢紊乱亦能顺利纠正。此外，水、电解质和酸碱平衡紊乱未予纠正者，其充血性心力衰竭亦难控制。对充血性心力衰竭患儿应定期检查血生化及pH。对轻度且能口服的患儿，应根据其渴感供液，既不限制亦不强进。液体总量以50一70mL/(kgd)为宜。严格限制钠盐入量，小儿每日钠入量19。如不能进食或危重者，应静脉滴注1既葡萄糖溶液，其速度10滴/min(0.smL/min)。如合并腹泻失水时，液体总量应比一般小儿同等程度失水补液量减少一半。对低钠血症患儿，应酌情处理。若为稀释性低钠血症，应严格限制液体人量，但血钠浓度loommol/L且有水中毒表现时，则应给予3%氯化钠smL/(kg次)，必要时，可重复使用。每次量不可太多，以免加重心脏负担。若为缺钠性低钠血症(如有吐泻史等)，可补等张含钠液，缓慢静脉滴注，每日提高血钠症浓度3一smmol/L。如合并中度以上代谢性酸中毒，可酌情使用5%碳酸氢钠，一般给予常规计算量的一半即可 充血性心力衰竭患儿应用洋地黄类药物时，应常规使用氯化钾75一100mg/(kg d)口服，用利尿齐IJ时需适当增加。对严重低血钾者，应静脉滴注0.1%一0.3%氯化钾50一100mg/kg，于2一4h内输入。如合并低钙，应正确补充钙。充血性心力衰竭患儿用洋地黄治疗时，一般不宜于用静脉补充钙剂若并发低钙血症，应于使用洋地黄后4h才可用钙剂;若患儿先用钙齐，须于Zh后才用洋地黄。近年有学者认为洋地黄与钙剂的应用不必太严格，但要严密观察。如有低镁血症，可给予25%硫酸镁0.2一0.4mL/kg肌内注射，2次/d，连用2一sdo6 低钠血症的补液 血钠130mmol/L，称为低钠血症。依血容量多少可分为:高血容量低钠血症;正常血容量低钠血症;低血容量低钠血症低血容量低钠血症也就是前述的低渗性失水。高血容量低钠血症和正常血容量低钠血症也称稀释性低钠血症。低钠血症时，临床表现有乏力、恶心、呕吐、食欲减退。不论哪种低钠血症，在血钠急速下降时，均可出现脑水肿，出现头痛、思睡、反应迟钝、肌肉抽搐等;血钠1巧mmol/L时，可致惊厥、昏迷。低血容量低钠血症时，尿钠排出减少，Zommol/LO 除原发病的治疗外，液体疗法是不可少的。补液要点如下:血钠120mmof/L。不论何因，均应提高血钠。以3%氯化钠12mL/kg可提高血钠10mmol/L，或按公式计算:应当补钠(mmol)二(130一实得血钠)(mmol/L)X体重 (kg)xo.6。换算成所需的3%氯化钠(19氯化钠二17mmol钠)，在4h内补充计算量的1/3一1/2，余量按病情继续补给，一般将血钠提高至130mmol/L的安全范围即可。血钠在120一130mmol/L。a.低血容量低钠血症者，按低渗性失水来补液(见前)。b.正常血容量低钠血症者，主要是限制水分，入量为不显性失水+前一日尿量。严重者，可先用吠塞米lmg/kg静脉注射，然后补高渗氯化钠液。c.高血容量低钠血症者，既要限制水分，也要限制钠盐，可用利尿剂，以排出体内过多的水和钠。严重者，可用透析治疗。低钠血症，尤其是慢性