小儿输液指南.docx

在小儿阶段,新生儿 婴幼儿时期其体液生理与成人差别很大,直到学龄儿童才与成人差别缩小.任何疾病 创伤 禁食 麻醉和手术等诸因素均可使小儿的循环系统 水电解质和酸硷平衡发生一系列的变化,从而打破机体内环境的稳定性.术中输液量的确定主要包括三方面:生理维持量; 术前缺失量 手术额外丢失量;生理维持量: 在小儿的不同年龄段,其体液的正常需求的明显差异是由于- 生长速度和能量代谢率(即热卡消耗率)不同; 体表面积与体重的比率不同; 机体的总液体量比例不同; 肾功能成熟和储备的程度的差异 机体对水的利用是与机体的能量代谢相平衡的;而能量代谢又与体表面积相关;体表面积又与体重相关;临床上为了应用方便常按体重来估计对水的需求. 按体重计算,小婴儿每日的水代谢比儿童及成人相对较多,而按体表面积和代谢率计算其差别就不大.即: 010kg-需水100ml/(kg.d), 等于 4ml/kg; 1120kg-需水50kml/(kg.d), 等于2ml/kg; 20kg以上-需水20ml/(kg.d) 等于1ml/kg;术前缺失量：术前禁食 术前禁食是为了保证择期手术的患儿麻醉诱导时最小限度 胃液存留量； 过长的术前禁食可导致患儿口渴、饥饿，躁动不安增加胃容量，降低胃液PH，增加误吸的危险； 一般小婴儿的禁食时间是46H，2H前可进清液，从其喂养的间隔时间可推断出胃排空时间，作为禁食参考；不正常失水 正确的判断和处理很重要，应在恢复正常后再进行择期手术。手术额外丢失量 应包括手术创面的蒸发、手术创伤造成进入第三间隙的液体及失血等。一般按26ml/（kg h）计算。 但这种进行性的丢失常常很难准确定量，而小婴儿较小的循环血量又给了我们很小的失误的空间。二、术中的输液速度 术前的缺失量通常在第一小时输入半量，其余的2小时内输完；而生理需要量和手术丢失量按实际量平均输入。 三、值得注意的几个问题 1、输液量的计算常倾向于偏高估计：忽略了身体对脱水时的生理储备以及液体的重分布问题； 2、手术应急对机体容量的影响 小儿的大多数手术在引起水、电解质丢失的同时也使体内的血清儿茶酚胺、糖皮质激素及抗利尿激素和利钠激素增加，造成机体处于应激状态： 机体发生水钠潴留-尿量、尿钠； 血管张力改变，血流重新分布； 静脉系统收缩，容量储备被启用 机体代偿的结果使实际进行有效循环的液体量多于计算量，而在考虑应激因素的同时也要注意麻醉的作用，麻醉的作用就是力图使这种应激减少到最低限度，故了解麻醉与应激的相互反应关系，进行合理的围术期输液管理，使小儿麻醉更平稳，也有利于术后恢复。容量的估计 有一定难度，首先应认识与年龄相关的心率和血压的正常值 心率-在安静状态下心率过快是容量不足的体征之一，但在麻醉、手术下受很多因素干扰； 血压-易受干扰； 周围末梢循环-末梢的颜色、温度、有无花斑、毛细血管的充盈速度等； 尿量-偏少（小于1ml/kg h），比重； 代谢产物-包括乳酸、阴离子间隙、BE值、PH值也有助于判断； CVP、PCWP-中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组一、概述婴幼儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。参照中华医学会麻醉学分会麻醉手术期间液体治疗专家共识与围术期输血指南（2007年），并根据患儿特点，特制定本指南。本指南将涉及以下内容：? 各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法? 小儿围术期体液缺乏的评价和纠正? 各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见? 围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。表1 不同年龄的体液分布（占体重的）体液分布 新生儿 1岁 214岁 成人体液总量 80 70 65 5565细胞内液 35 40 40 4045细胞外液 45 30 25 1520间质液 40 25 20 1015血浆 5 5 5 5（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。表2 小儿体液成分 细胞外液 细胞内液渗透浓度（mmol/kg） 290310 290310阳离子（mmol/L） 155 155Na+ 138142 10K+ 4.04.5 110Ca2+ 2.32.5 Mg2+ 1.5 20阴离子（mmol/L） 155 155Cl- 103 HCO3- 27 10SO42- 55PO42- 1.5 有机酸 6 蛋白质 16 40（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%15%。出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的1530，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。表3 正常小儿每日失水量（ml/100kcal）失水途径 失水量非显性失水：肺 14皮肤 28显性失水：皮肤出汗 20大便 8排尿 5080合计 1201502、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。肾脏对水、电解质的调节能力较差。婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。3、幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后负荷情况下，维持正常心输出量的能力以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功能已与成人接近，对液体的管理与成人相似。三、围术期输液小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。（一）术前评估择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要（详见禁食指南）。严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（表4）。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。进一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：低渗性（血浆渗透浓度270 mOsm/L, 血钠310mOsm/L, 血钠150 mmol/L）。表4 新生儿和婴幼儿脱水程度的评估体征与症状 轻度 中度 重度失水量占体重比例 35% 69% 10%全身情况 激惹，不安 口渴，嗜睡 冷，虚汗，虚弱脉搏 正常 快，细弱 快，微弱呼吸 正常 深，快 深，快囟门 正常 凹陷 极度凹陷收缩压 正常 正常或降低 降低，难于测定皮肤张力 正常 减弱 明显减弱眼睛 正常 凹陷，干燥 交叉性凹陷粘膜 潮湿 干燥 极度干燥尿量 正常 减少, 色暗 少尿，无尿毛细血管充盈时间 正常 3 秒估计失水量 3050 ml/kg 6090 ml/kg 100 ml/kg（二）输液量的确定1、维持性输液补充生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积计算。手术期间根据患儿体重按小时计算（表5）。表5 小儿维持液需要量体重(kg) 每小时液体需要量 每日液体需要量010 4ml/kg 100ml/kg1020 40ml + 2ml/kg* 1000ml + 50ml/kg* 20 60ml + 1ml/kg* 1500ml + 25ml/kg* （体重10）部分，每kg增加量； *（体重20）部分，每kg增加量例如：15kg小儿 每小时水需要量(410)+(25)50ml/h每日水需要量(10010)+(505)1250ml/24h正常条件下每代谢1kcal热量需1ml水，因此，清醒儿童的热卡和水消耗是相等的。10kg以下婴儿对于热卡的生理需要量为100 cal/(kg.day)，其中50用于维持基础代谢，另50用于生长发育。10kg以上婴儿生长发育减缓，热卡需要相应减少为50 cal/(kg.day)，即1000 cal+50 cal/(kg.day)。20kg以上生长进一步减缓，热卡需要减至25 cal/(kg.day)，即1500 cal+25 cal/(kg.day)。临床治疗时须参考计算结果并根据患儿对液体治疗的反应决定治疗方案：（1）足月新生儿（胎龄36周）出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少（表6）；表6 出生最初几天的维持液需要量年龄（天） 每小时液体需要量(ml/kg) 每日液体需要量(ml)1 23 20402 34 40603 46 60804 68 80100（2）足月新生儿在出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kg.h)或4080ml/(kg.d)；（3）2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案；（4）儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1，热卡消耗增加1012）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应考虑；（5）PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿，液体维持量是否需减少意见尚不统一，多数认为不会影响液体的维持量。2、补充性输液补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。（1） 补充因术前禁食引起的缺失量按禁饮时间计算需补充的缺失量，即生理需要量禁饮时间。计算得出缺失量，在手术第1个小时补充半量，余下液量在随后2小时内输完；（2）补充不同手术创伤引起的液体丢失（体腔开放、浆膜下液体积聚），一般小手术2ml/(kg.h)、中等手术4ml/(kg.h)和大手术6ml/(kg.h)，腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h)。（三）输液种类的确定围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择（表7）。表7 人体血浆及儿童常用静脉输液的成分电解质(mmol/L) 人体血浆 生理盐水 乳酸林格液 醋酸林格液 葡萄糖5% 白蛋白5% 羟乙基淀粉6%Na+ 142 154 130 140 - 14515 154K+ 4.2 - 4 5 - 100g/L（新生儿140g/L），低于此标准，麻醉危险性增加。贫血患儿应在纠正贫血后进行择期手术，某些贫血患儿需行急症手术时，术前可输浓缩红细胞。输注4ml/kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L。 预计术中出血量可能达血容量10或以上者，术前应查血型并充分备血。对低血容量及/或术中可能需大量输血者，应预先置入中心静脉导管。（二）血容量估计了解血容量以及失血量对小儿尤为重要，同样容量的失血对小儿的影响明显高于成人，如1000g的早产儿，失血45ml已相当于其循环血容量的50。表8 与年龄相关的血容量及血红蛋白含量年龄 血容量（ml/kg） 血红蛋白（g/L）早产儿 90100 130200足月新生儿 8090 150230 6岁和成人 6570 120160（三）估计失血量小儿术中应尽量精确估计失血量，但小儿失血量的精确估计较困难，可采用纱布称量法、手术野失血估计法（注意防止低估失血量）等估计失血量，应使用小型吸引瓶，以便于精确计量，术中可使用简易红细胞比积和血红蛋白测定，确定丢失红细胞的情况；心动过速、毛细血管再