急诊室室上性心动过速的处理.doc

急诊室室上性心动过速的处理第一讲：现在我就简单介绍一下室上性心动过速（PSVT）的类型：1.房室结折返性心动过速（AVNRT）2.房室折返性心动过速(AVRT)3.其它：房内折返性心动过速、自律性房速、窦房结折返性心动过速1.房室结折返性心动过速（AVNRT）要点：1）最常见，约占PSVT的50-60%2）女性较男性多见，通常在20岁后发病3）心率通常在150-250次/分，晕厥少见，常表现为心悸、头昏4）76-90%为慢-快型AVNRT：慢径前传，快径逆传-由于快径传导速度很快，导致心房和心室几乎同时激动，所以在体表心电图上可能看不到P波（P波与QRS波重叠）或可见于QRS波终末部（表现为假性r波），在发作时没有P波几乎100%为AVNRT2.房室折返性心动过速(AVRT)要点：1）第二常见，约占PSVT的30%。2）通常为房室结前传，旁道逆传，-顺传型AVRT-由于在房室结前传，所以心电传导是经过传导束的，传导速度较快，然后再经过旁道逆传到心房，引起折返，所以其QRS波是窄的。而旁道前传，房室结逆传-逆向型AVRT-激动首先经过旁道，然后在心肌里缓慢传导，后才经过房室结逆传，所以速度比较慢，从而导致宽QRS波心动过速。3）心电图上可见RP0.12s）。-QRS波可以增宽或是窄的由于旁道的前向不应期比房室结更短，-由于房室结的保护作用，心率通常相对慢 所以容许更快速的心率通过，所以-心律绝对不齐心率通常更快，通常在250次/分或更快。心律绝对不齐QRS波形形态不一可出现室颤-不会出现室颤当然有既往的心电图作参考更容易鉴别。治疗方面指南推荐：ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With AtrialFibrillation（三）房颤伴WPW预激综合症患者的治疗类建议 1房颤伴WPW预激综合症有症状的患者，建议对旁道进行射频消融，特别是由于快速心室率导致晕厥或旁道不应期短的患者。（B） 2前向传导，旁道不应期短的房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作时心室率极快伴血流动力学不稳定，为预防室颤，建议直流电复律。（B） 3房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作时若血流动力学稳定且心电图QRS波群赠宽（120ms）或预激动的心室率很快，建议静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特。（C） a类建议 房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作时经旁道传导的心室率极快的患者，静脉应用氟卡尼或直流电复律。（B） b类建议 房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作经旁道传导时若血流动力学稳定，可以静脉应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B） 类建议 房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作时若存在心室预激动，不建议静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂。（B）从指南看对于除颤和射频消融治疗的证据相对比较足，相信大家都没有异议！药物方面的证据级别都不是很高，就像159262战友说的级别最高的普鲁卡因胺也是专家建议的。从我国的实际出发，普鲁卡因胺、伊布利特和胺碘酮在我国可能相对常用一点，但相信在快速性宽QRS波心房纤颤中胺碘酮应用是最多的，并且我国大多数医院普鲁卡因胺、伊布利特没有药，而国内最多的药物就是心律平和胺碘酮，胺碘酮可能不少医院没有药物，并且其价格相对较高，只有心律平可以应用，在这种情况下，我想心律平就变成首选用药了。从指南可看出一线用药为普鲁卡因胺、伊布利特。胺碘酮为二线用药而不是首选用药,并且连IIa都排不上，只是IIb水平。这些药物在指南中并未列出参考文献，就是证据级别较高的普鲁卡因胺也只是理论性说明了一下，没有相关的参考文献。本身房颤伴WPW预激综合症的发生率不是太高，以及心电图的诊断有一定困难，所以这些患者的临床研究相对较少，从文献检索可看出大多数是个案报道，大型的多中心研究极少，所以要想得出那个药物比较好的证据不容易。既然证据都不足，所以大家不要讨论那个要好与不好，对于胺碘酮和心律平，也没有头对头的大型的临床研究来证实那个药好。所以我觉得这时可根据你的临床经验和用药习惯，用那个药都行。但2006年发表在新英格兰杂志里的一篇：Supraventricular Tachycardia发表的流程图（见上一节）里的房颤伴WPW的处理中未提到氨碘酮，只提到心律平。当然，这个时候我的个人的习惯还是相信氨碘酮.并且要注意：静脉用胺碘酮时其初始作用表现为迷走神经兴奋，从而能加速旁道传导Gaita F, Giustetto C, Riccardi R, et al: Wolff-Parkinson-White Syndrome.Identification and management, Drugs 43;2:185-200当然心律平这个药物在我们国家并没有退出历史舞台，因为它的价钱相对便宜，在非器质性心律失常中安全性高，为广谱抗心律失常药物，所以在很多医院的医生用的比较多，而且有比较多经验，这些都是不容忽视的。有临床研究发现心律平治疗室上速的总死亡率接近0.3%。但要注意的是：对于这些快速性宽QRS波形心房纤颤的药物处理时，不论用胺碘酮还是用心律平，一定要有除颤仪保驾护航预激综合征出现心房颤动的发生机制：目前主要是认为波峰碰撞学说波峰碰撞可以产生三种结果：1.波峰碎裂2.波峰扭转3.激动终止波峰碰撞附近的心肌可以产生传导阻滞，导致碎裂、扭转的波峰形成折返房颤产生：在预激综合征患者，可以出现逆转至心房的激动-与顺传的窦性激动波峰产生碰撞，产生波峰碎裂、扭转、阻滞-形成多种途径不同大小的折返-可触发房颤房颤维持：然后这些房颤波的波峰可以跟再次不断逆传的心房波碰撞，产生更多的波峰碎裂、扭转和阻滞-使房颤容易维持。当然房早也能与顺行的窦性激动产生波峰碰撞-导致房颤。并且预激综合征出现心房颤动的患者更多的为多旁道，所以更容易出现波峰碰撞Retrograde multiple and multifiber accessory pathway conduction in the Wolff-Parkinson-White syndrome: potential precipitating factor of atrial fibrillation.Iesaka Y, Yamane T, Takahashi A, Goya M, Kojim