支原体肺炎的诊断.doc

有关猪支原体肺炎诊断的注解（MPS）Kent J Schwartz, DVM, MS直到1918年猪流感病毒感染猪场以后，才发现猪肺炎或者可由肺炎支原体（MH）引起，或者可由蛔虫幼虫在肺脏中移行引起。即使在那时，美国的养猪规模很大，但猪场规模比较小，并且是相对隔离的室外饲养。二十世纪三十年代机械化的改进、产床、营养和限位栏饲养的发展等，加速了养猪技术的发展。由于科学技术改变了养猪业宿主和病原体的生态学，新的病原体不断出现。如在六十年代，肺炎支原体被分离和鉴定。许多其它的微生物包括胸膜肺炎放线杆菌（APP）、链球菌、副猪嗜血杆菌、多杀性巴氏杆菌和支气管败血博氏杆菌都被分离和鉴定为病原体。从五十年代开始抗生素和各种疫苗产品相继用于控制呼吸道疾病和全身性感染。追求瘦肉率的杂交遗传使得猪跨国界、地区的交易，导致病原体广泛转移。基因型的变化也影响了易感性和免疫力。 对隔离饲养和全进全出方式的研究使得猪场开始合并。由于以下两个主要原因，大群猪感染呼吸道病病原体的机会越来越多：1）大猪场感染和免疫既不稳定也不能预测；2）棘手的猪繁殖与呼吸综合征病毒（PRRSV）被广泛地引进猪场。 美国猪场呼吸道疾病仍然是对猪群健康的最大威胁，而且呼吸道疾病与病原体的混合感染有关，因此，称为猪呼吸道疾病综合征（PRDC）。养猪生产经过一个世纪的巨大变化（营养、猪舍、基因型、猪群规模、猪群广泛转移等），肺炎支原体成为对猪群健康的普遍的威胁，并继续在猪呼吸道疾病中发挥中心作用。 MH在猪呼吸道疾病中发挥中心作用: 肺炎支原体在猪呼吸道疾病的发生中发挥重要作用的原因：1 肺炎支原体感染非常普遍，美国有95%以上的猪场有肺炎支原体感染。2 肺炎支原体感染持续至少3个月，可能持续1年，保证了支原体在猪场内的持续感染。3 肺炎支原体感染的潜伏期长（24周以上）和并不是一个猪群的所有猪同时感染的事实，使得感染可发生于任何阶段，而疾病主要发生于生长育肥猪群，难以有效控制。4 肺炎支原体可损伤肺脏的功能，创造了继发感染病原体感染的小环境。实验发现，肺炎支原体感染可以促进多杀性巴氏杆菌和胸膜肺炎放线杆菌的感染，并能增加与PRRSV感染有关疾病的严重程度。5 肺炎支原体改变或削弱了免疫应答的某些方面，进一步降低了对支原体和其它病原特别是病毒的免疫清除机能。6 肺炎支原体存在于呼吸道纤毛上，影响了有效免疫清除机制以及很多抗生素的作用。7 大量的猪，尽管按年龄隔离饲养，但感染情况和免疫状态均不同。只有当母源抗体完全衰减后，大部分猪才会发生感染。而且这些环境中感染的压力更高，导致疾病更加严重。因此这种状态称为PRDC，很多的传染性因素可以参与PRDC的发生。肺炎支原体相关疾病通常很轻微，但确实是地方性肺炎和PRDC的启动者： 屠宰猪与地方性肺炎有关的病变很普遍，有些调查发现，几乎100%的猪场有问题。通过CF或ELISA血清学监测，至少有80%感染了肺炎支原体。由于肺炎支原体感染造成的损失表现为生长速度减慢、饲料转化率降低等。在生长育肥猪急性发病的12个月期间，平均日增重和饲料转化率均可降低1015%，这一数据已被世界养猪业所公认。临床上，肺炎支原体感染有关的临床症状和病理变化均有显著的不同。在没有混合感染的情况下，肺炎支原体感染的临床特征是慢性发病、发病率高、死亡率低。感染后经过长短不一、但至少2周的潜伏期，可以发生慢性无痰性咳嗽，同栏内的猪咳嗽频率和强度逐渐加重。同一头猪咳嗽的时间可能持续至少几周，而同一群猪的咳嗽时间可能持续几个月。如果单纯感染肺炎支原体，则不会发生死亡和发热、腹卧和呼吸困难的症状。这些症状与常见的继发性细菌感染有关，而这种感染是肺炎支原体感染普遍的结局。病理变化包括分界清晰的尖叶、心叶的支气管肺炎，也即起源于支气管的肺炎。从病史上看，肺炎支原体是引起这种病变的最主要的因素，但肺炎支原体不是所有支气管肺炎发生的必备条件。继发性的细菌性肺炎可以发生于蛔虫幼虫移行、猪流感感染或PRRSV感染以后；而个别猪的支气管肺炎也可由细菌单独感染引起。一般的规律是，一个猪场发生地方性慢性肺炎时，病因学上都与肺炎支原体有关。临床上肺炎支原体是诱发PRDC的主要病原体，高密度饲养模式和同时感染的PRRSV、SIV，可能还有PCV，均能增强继发性细菌性肺炎的可能性。支原体肺炎的病变具有特征性，但并不总是具有特征性： 单纯感染肺炎支原体的病变非常典型，但其程度随发病阶段不同而不同。病变来自强烈而紊乱的免疫应答，和肺脏清除碎片和其它病原体的能力的损伤。感染的早期，病原体粘附在气管、支气管和细支气管的纤毛上，导致纤毛凝集，因而毫无疑问削弱了肺脏清除炎性碎片和其它病原体的能力。感染24周内的早期眼观病变包括中前部（尖叶、心叶和中间叶）分界明显的紫色充血、水肿，触之坚实。随着病情的发展，受感染的肺脏仍然呈水肿，颜色变灰白，切面支气管流出混浊的粘液。35周后，小的细支气管清晰可见，就像小的白色的病灶，因为支气管周围发炎。单纯肺炎支原体感染的病变，经过几个月的时间就消退，逐渐变灰色、坚实和膨胀不全，病变和健康组织间留下清晰分界的区域。以后，随着肺脏病变进行性消退，可见灰色的肺组织。继发了细菌感染的支原体肺炎病变继续存在并扩大，其特征与具体继发感染的细菌有关。化脓棒状杆菌倾向于形成脓肿，而多杀性巴氏杆菌和链球菌感染可以表现更特征性的支气管肺炎。肺炎支原体感染造成的肺脏损伤同样可以促进胸膜肺炎放线杆菌感染，但除了典型的地方性肺炎外，还可见其引起的严重的坏死性出血性肺炎和胸膜炎。 显微镜下，可见单纯支原体感染的肺脏的早期病变为感染气道内和相邻的肺泡内分散大量嗜中性白细胞。并不总能见到纤毛的凝集现象，但通过IHC或FAT，可以在此阶段检测到大量的病原体。血管周围和支气管周围结缔组织中以及气道的固有层有淋巴细胞浸润。感染后2周，可以见到支气管周围的淋巴组织细胞袖套现象，在气道内和相邻的肺泡中有脓性粘液。感染后3周，可以见到支气管周围相关淋巴组织增生。再以后，可以逐渐发现脓性碎片形成的拴子造成的局部膨胀不全和袖套现象及淋巴细胞增生，表现为支气管周围相关淋巴组织结节状增生。随着时间的推移，单纯性支原体肺炎的肺脏病变逐渐消退，气道的拴子和炎症区域越来越小。肉眼病变已经消退，在显微镜下仍然可见支气管周围淋巴组织结节。由于病变的原始大小和严重程度以及有无继发感染、免疫应答、炎症反应、病变的位置和治疗的程序不同，病变消退的过程不同。能够限制原始病变的免疫、药物等措施可以加快病变的消退。 临床上支原体肺炎的肉眼病变很难准确地解释，因为通常有很多因素同时参与，慢性病理变化和样品质量都会产生影响。因为数量、类型和炎症反应的程度都受到限制，混合或慢性感染的病变往往不能确定某一确切的病原，但仍能提供一定的线索。为了准确诊断，需要对临床上发生的支气管肺炎大部分肉眼病理变化进行进一步定性。6周龄以前猪中前部肺炎病变可能只是单纯的细菌（如链球菌）感染。亚急性猪流感病毒感染可能与急性支原体肺炎有关的肉眼病变类似。检测病毒和细菌的技术和方法是准确鉴定所涉及病原体的保证。血清学有助于检测被快速清除的或被更严重的、感染性更强的疾病所掩盖的病原体感染。然而，在缺乏相应病变和临床症状的情况下，血清学数据只能表明被某一种病原体感染，但不一定是某一种疾病的病因。很明显，大体病变的解释应该考虑疾病的临床症状和猪场的病史，以及辅助性的诊断试验，才能保证在猪场的基础上所见的病变具有诊断意义。如果诊断没有意义，则表明或者可能不完全，或者可能不准确。然而，如果见到的肺炎是慢性的，而且整个猪场在一定的时间内比较一致，在肺脏的中前部发生融合，已知猪场就存在肺炎支原体，可以肯定的讲，肺炎支原体是这种疾病过程的一个原因。 临床上，猪支原体肺炎的组织病理学变化同样难以解释。猪流感的后期阶段可能与肺炎支原体感染的早期阶段相似。继发性感染的细菌性肺炎使病变扩大，并改变病变性质，容易发生慢性化脓性支气管肺炎。很多病原混合感染引起的慢性肺炎可能有很严重的病变，但没有任何一种病变是病原特异性的。采样部位可以显著影响组织学变化的观察。同一肺脏的不同部位可以表现为急性到慢性病变，从正常到出血性坏死、从化脓性到坏死性等病变等。同样，组织学病变的解释应该考虑肉眼病变、采样的部位、临床症状和猪场的病史。最真实的组织学病变的应该描述为与某一种病原的病变相符但没有特异性，需要补充试验检验。 呼吸道疾病的诊断可以从几个层次进行。对具体猪进行疾病或病原学诊断不一定能够真正代表整个猪场的发病情况。同样，整个猪场的诊断也不一定能够代表猪场内的所有猪。对支原体肺炎准确诊断的信心是建立在对有典型症状病猪的典型肉眼病变和组织病变的详细观察和病史的掌握的基础上。病因学的诊断必须能够检测或分离到病原体，或检测到抗原（IHC、FAT、ELISA）或特异性的核酸（PCR、RT-PCR）。肺炎支原体的常规分离几乎不实际的事情。在疾病的早期阶段检测抗原的方法是非常有用的。在疾病的不同阶段抗原的量和存在部位变化很大，因此在支原体肺炎发展过程中的早期阶段样本的选择对于准确诊断是相当重要的。这些方法（FAT、IHC）的敏感性不高，特别是发生混合感染或慢性感染时，但正确使用可获得相当特异而实用的结果。IHC和FAT经常出现假阴性结果。使用这些方法从几头猪体内检测到抗原就足以证明大部分猪感染了这种病原，结合与肺炎支原体相符的病变，表明感染可能与肺炎支原体有关。通过高度敏感的方法（PCR）检测到病原体（肺炎支原体）就证明感染存在，但要证明确实发病了，还需要检查相应的病理变化。 实际上的支原体肺炎病例，重要的是在相应的病变中检测到病原。典型的肉眼或组织学病理变化表明很有可能涉及肺炎支原体，但还不能认为是支原体引起的。同样，典型的组织学病变提示了肺炎支原体的感染，但不是特异性的。确诊一个猪场的疾病需要利用所有有诊断意义的数据。支原体肺炎的最终确诊需要有资格、有经验和中立的兽医在详细了解生产数据、血清学数据、临床症状、病理变化和特异性诊断的数据后做出。结论：1 肺炎支原体感染在猪场是广泛存在的。与肺炎支原体感染有关的肺炎持续发生，并发生在大多数现代化养猪场内。2 肺炎支原体感染降低生长速度和饲料转化率，特别是在发病开始后的4周内。肺炎支原体在PRDC的发生中处于中心地位。3 肺炎支原体单独感染，呈现慢性表现，表现为咳嗽、生长不良、生长速度减慢、饲料转化率降低等临床症状。发热和死亡并不是肺炎支原体感染的特征性症状，但经常发生。因为肺炎支原体有促进其它呼吸道细菌和病毒性疾病发生的能力。4 简单的肺炎支原体感染在早期的急性阶段临床上只是出现咳嗽、生长缓慢的症状，以及肉眼和组织学的变化，随着疾病的发展，病变被溶解。实际生产中，一个猪场只有个别猪发生单独的肺炎支原体感染，大部分情况下是大量的猪发生严重的继发感染，导致严重的临床症状或死亡。5 支原体肺炎几乎总是有部分猪发生细菌性疾病（多杀性巴氏杆菌、链球菌、副猪嗜血杆菌、胸膜肺炎放线杆菌等）的继发感染，在一个猪群中疾病似乎是进行性的。这种疾病通常称为地方性肺炎或猪支原体肺炎（MPS）。混合大量细菌和/或病毒（PRRSV、SIV、PCV）继发感染的地方性肺炎或MPS 通常非常严重，被称为猪呼吸道疾病综合征 （PRDC）。6 早期的MPS的诊断是根据典型的肉眼和组织学病变以及通过FAT、IHC或P