支原体肺炎的诊治新进展.doc

支原体肺炎的诊治新进展【关键词】 支原体肺炎 支原体肺炎又称原发性非典型肺炎，主要靠呼吸道飞沫传播，全年均有发病，以秋冬季为高峰【1】，是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿也不少见。近年来，小儿支原体肺炎发病率在逐年增加。据统计，支原体肺炎占小儿肺炎的比率也在不断上升，由2006年的10%20%【2】目前升至33.6%【3】，在我国社区获得性肺炎（CAP）中占据着重要地位，国外有文献报道为9.6%66.7%【4】。现就其诊治进展综述如下。 1 病原学及检测进展 1.1 病原学 本病主要病原为肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）【5】，是介于细菌与病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中最小者，能通过细菌滤器，需要含胆固醇的特殊培养基，在接种10天后才出现菌落，菌落很小，很少超过0.5mm。病原直径为125150nm，与黏液病毒的大小相仿，不完整细胞壁，故呈球形、杆状、丝状等多种形态，革兰染色阴性。能耐冰冻，37时只能存活几小时。 1.2 检测方法 1.2.1 血液常规 周围血白细胞计数大约1/3正常，1/3偏高,1/3偏低，中性粒细胞增多，血沉增快。其对支原体感染诊断帮助不大。 1.2.2 冷凝集试验 检测的冷凝集素属IgM型抗体，此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过132。在支原体感染后12周开始升高，3周达高峰,持续23个月消失【6】。本试验方法简便，但因为特异性不强，已逐渐被特异性IgM抗体测定及其他实验室检测手段所代替。 1.2.3 咽拭子、痰液支原体培养 操作复杂，阳性率较低，需时较长，但一般医疗单位均可开展，对早期感染有诊断意义。 1.2.4 补体结合抗体及代谢抑制抗体测定 取急性期和恢复期血清，测定补体结合抗体、代谢抑制抗体。如恢复期抗体滴度高于急性期抗体4倍以上，即可诊断。该方法适用于流行病学调查，临床应用价值不大。 1.2.5 血清特异性IgM抗体测定 肺炎支原体特异IgM抗体在病后第3天即可升高，1030天达高峰，病后2周大部分（76.5%）消失，因此现在常用ELISA方法定性检测患儿血清中MP-IgM，其值阳性可作为急性期感染的诊断指标。MP-IgM抗体特异性强、灵敏度高，有助于感染的早期快速诊断，且该法药盒应用方便，手法简单，费用低，目前已在基层医院广泛开展，作为肺炎支原体感染的常规检测【7】。 1.2.6 PCR检测 近年国内外应用DNA探针及PCR检测肺炎支原体DNA诊断有敏感快速、特异性高的优点，可作早期诊断手段。但由于支原体感染后可长期寄居在咽部，有时可成为携带状态，因而从咽拭子检测的病原体不能直接代表肺部病原体，必需同时用PCR检测血肺炎支原体，才能有临床价值。由于此法对实验室条件要求较高，目前仅在科研单位及部分三级医院开展，而广大基层医院未能在临床普遍开展【8】。 2 支原体肺炎临床表现进展 2.1 临床症状及体征 2.1.1 临床症状 潜伏期约周。一般起病缓慢，亦有急性发病者。绝大多数有发热，但热型不定。全部患儿均有咳嗽【9】，初为干咳后转为剧烈的咳嗽且持久，有的可似百日咳样痉咳，多数患儿咳出黏液痰，有极少数病儿痰中带血，后期可有脓痰。咳嗽持续时间较长，约为周。常有全身不适、头痛、咽痛、肌痛、多汗、倦怠、食欲不振等。婴幼儿可有气急。少数患儿有呕吐、腹泻、腹痛等消化道的症状。 2.1.2 体征 肺部体征极轻微，甚至全无，少数病儿于肺部可听到干、湿啰音，但多很快消失，临床体征与剧咳及高热等很不一致。大多数患儿肺部病变经数周后吸收，但也有因病情较重造成肺部病变迁延者。 2.2 并发症 2.2.1 诱发毛细支气管炎及哮喘【10】 毛细支气管炎大多由病毒感染所致，其中呼吸道合胞病毒为其主要病原。近年来发现，小儿毛细支气管炎及儿童哮喘发作除了与特异性素质、遗传因素等密切相关外，还与感染有关。感染作为哮喘发病诱因确切相关的是呼吸道合胞病毒与支原体感染【11,12】。而且肺炎支原体感染后的哮喘发作，被认为是仅次于病毒感染诱发的急性发作，并认为是长期难以缓解以及哮喘恶化有关的主要诱因【13】。 2.2.2 并发过敏性紫癜【14】 过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎，临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、血尿和蛋白尿。其发病机制可能为：各种刺激因子作用于具有遗传背景的个体，激发细胞克隆扩增,导致IgA介导的系统性血管炎【15】，引起机体异常的免疫应答，形成免疫复合物沉积于毛细血管和小动静脉，发生广泛的血管炎症，使血管通透性增加，致皮下组织、黏膜和内脏器官出血和水肿。而肺炎支原体感染时可通过激活自身淋巴细胞使淋巴细胞多克隆化，而发生自身免疫性疾病【16】。 2.2.3 引起支原体脑炎【17】 近年来认识到MP所致中枢神经系统（CNS）损害为MP感染最严重、最常见的并发症，表现为无菌性脑炎、脑膜脑炎、脊髓炎、小脑共济失调及精神障碍等。其中以脑炎最为多见。肺炎支原体感染后出现中枢神经系统并发症发生率约为0.1%，且呈逐渐上升趋势。关于MP脑炎的发病机制，尚不完全清楚，目前认为免疫因素起主要作用，支原体抗原与人体心、肺、肝脏、脑、肾、平滑肌组织存在部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，引起肺炎肺外表现，即多脏器功能损害【18】，但发病率较低。 3 放射学诊断 胸片为本病的重要诊断依据之一，其肺部阴影表现【19】：（1）支气管肺炎的改变，多为一侧，以右肺多见【20】；（2）间质性肺炎的改变，两肺呈弥漫性网状结节样阴影，有游走性浸润的特点；（3）均匀的片状阴影与大叶性肺炎的改变相似,改变了传统“非典”型肺炎为支原体肺炎的主要表现的看法。有时可见胸腔或叶间积液以及肺门淋巴结肿大。阴影大部在4周左右消失。 4 支原体肺炎治疗进展 4.1 抗菌药 治疗支原体感染的传统药物是红霉素。它可改善临床症状，减少肺部阴影，并可缩短病程。但近年来，新大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）和喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫丙沙星）等抗菌药的疗效要优于红霉素，疗效更好【21】。在这些药中，以阿奇霉素疗效最佳，而且喹诺酮类药物在儿科应用受年龄限制。在治疗中，如体温持续不退，要注意是否合并细菌感染、支原体血症、支原体引起的自身免疫反应、肺外并发症、耐药等。对合并细菌感染的用敏感抗生素联合治疗，对MP血症用血中浓度较高的红霉素静脉点滴；对MP引起的自身免疫反应用非甾体类抗炎药控制，必要时可短期用激素；对肺外合并症同时采用对症治疗，对重症肺外合并症如脑炎，应使用肾上腺皮质激素治疗，减少后遗症【22】。 4.2 中药治疗【23】 由于大环内酯类抗生素对儿童肝脏损害较大，并且支原体感染宿主后与免疫系统相互作用，产生广泛的异常免疫反应，对儿童机体免疫系统影响较大。小儿脏腑娇嫩，故现代医学的营养支持、对症退热、抗感染配合中医的清热化痰、养阴润肺止咳、健脾化湿理气结合治疗支原体肺炎在缩短病程、提高疗效、减少药物对儿童的毒副作用方面明显优于单纯西药治疗组，也值得临床推广应用。 4.3 诱发哮喘时治疗 通过临床观察表明，阿奇霉素静脉应用联合普米克、喘康速气雾剂等小剂量糖皮质激素吸入【24】，可有效控制病情、缩短缓解时间。肺炎支原体感染诱发咳嗽变异性哮喘的治疗以及支原体诱发毛细支气管炎的治疗，均按哮喘治疗。大