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概述和新生儿窒息第一节 概 述 新生儿(neonate，newborn)系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学(neonatology)是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。新生儿学原属儿科学范畴，近数十年来发展十分迅速，现已渐形成独立的学科。新生儿是胎儿的继续，与产科密切相关，因此，又是围生医学(perinatology)的一部分。 围生医学是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和有关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，并与提高人口素质、降低围产儿死亡率密切相关。围生期(perinatalperiod)是指产前、产时和产后的一个特定时期。由于各国医疗保健水平差异很大，其定义有所不同。目前国际上有四种定义：自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天；自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天妊娠28周至生后28天；自胚胎形成至生后7天。我国目前采用第一种定义。围生期的婴儿称围生儿，由于经历了宫内迅速生长、发育，以及从宫内向宫外环境转换阶段，因此，其死亡率和发病率均居于人的一生之首，尤其是生后24小时内。 新生儿分类 新生儿分类有不同的方法，分别根据胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系及出生后周龄等。1，根据胎龄分类 胎龄(gestationalage，GA)是从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示。足月儿(fullterminfant)：37周GA42周(259293天)的新生儿；早产儿(preterminfant)：GA37周(259天)的新生儿；过期产儿(postterm infant)：GA42周(294天)的新生儿。2，根据出生体重分类 出生体重(birthweight，BW)指出生1小时内的体重。低出生体重 (low birth weight，LBW)儿：BW2500g，其中BW1500g称极低出生体重(very low birth weight，VLBW)儿，BW4000g。3，根据出生体重和胎龄的关系分类见(图71) 小于胎龄(small for gestational age，SGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的婴儿；适于胎龄(appropriate for gestational age，AGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10至90百分位之间的婴儿；大于 (1arge for gestational age，LGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的婴儿。我国15城市不同胎龄新生儿出生体重值见表71。4根据出生后周龄分类 早期新生儿(early newbom)：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理；晚期新生儿(late newborn)：出生后第2周至第4周末的新生儿。5高危儿(high risk infant) 指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。常见于以下情况：母亲疾病史：母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等；母孕史：母年龄40岁或32周、出生体重1500g(发达国家为胎龄30周、出生体重1200g)的小早产儿及有各种疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。级新生儿病房(1evelnursery)即新生儿重症监护室(neonatalintensivecareunit，NICU)，是集中治疗危重新生儿的病室，应有较高水平的医护技术力量，众多的护理人员及先进的监护和治疗设备，并配有新生儿急救转运系统，负责接受I、级新生儿病房转来的患儿。 第五节 新生儿窒息 新生儿窒息(asphyxiaofnewborn)是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血 症和混合性酸中毒。国内发病率约为510，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一 病因 窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。 1孕母因素 孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压等；妊娠并发症：妊娠高血压综合征；孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄35岁或16岁及多胎妊娠等。 2胎盘因素 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。 3脐带因素 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。 4胎儿因素 早产儿、巨大儿等；先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等；宫内感染；呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸人。 5分娩因素 头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术；产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。 病理生理 1窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变的 特征为：胎儿肺液从肺中清除；表面活性物质分泌；肺泡功能残气量建立；肺循环阻 力下降，体循环阻力增加，导致动脉导管和卵圆孔功能性关闭。窒息时新生儿呼吸停止或抑 制，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起表面活性物质产生减少、活性降低，以及肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。肺动脉高压可进一步造成组织严重缺氧、缺血、酸中毒，最后导致不可逆器官损伤。 2，窒息时各器官缺血缺氧改变窒息开始时，缺氧和酸中毒引起机体产生经典的“潜水”反射，体内血液重新分布，即肺、肠、肾、肌肉和皮肤等非生命器官血管收缩，血流量减少，以保证脑、心和肾上腺等生命器官的血流量。同时血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、精氨酸加压素、肾素、心钠素等分泌增加，使心肌收缩力增强，心率增快，心输出量削口，及外周血压轻度上升，心、脑血流灌注得以维持。如低氧血症持续存在，无氧代谢使代谢性酸中毒进一步加重，体内储存糖原耗尽，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。非生命器官血流量则进一步减少而导致各脏器受损。 3，呼吸改变(1)原发性呼吸暂停(primaryapnea)：胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。 (2)继发性呼吸暂停(secondaryapnea)：若缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。 临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，均可按继发性呼吸暂停处理。 4血液生化和代谢改变 (1)Pa02-、 pH+及混合性酸中毒：为缺氧后无氧代谢、气道阻塞所致。 (2)糖代谢紊乱：窒息早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加，血糖正常或增高，继之糖原耗竭而出现低血糖。 (3)高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素与白蛋白结合，降低肝脏酶活力，使未结合胆红素增加。 (4)此外，缺氧时血压降低，可激活左心房壁的压力感受器，引起抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙泵失灵钙内流可引起低钙血症。 临床表现1，胎儿宫内窒息 早期有胎动增加，胎心率160次分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率100次份；羊水胎粪污染。；2，新生儿窒息诊断和分度 Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿有无窒息及其程度的方法，由Apgar首先提出而命名。内容包括皮肤颜色(appearance)、心率(pulse)、对刺激的反的反应(grimace)、肌张力(activity)和呼吸(respiration)五项指标；每项02分，总共10分(表77)，810分为正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息；分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分。1分钟评分仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果及预后。Apgar评分易受多种因素影响，如早产儿肌张力低、或孕母应用镇静药等，评分均较实际的低，故近年认为出生时加做脐血血气可增加判断窒息的正确性。表77 新生儿Apgar评分标准体征评分标准 评分 0121分钟5分钟皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红 心率(次份)无100 弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如皱眉哭，喷嚏 肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动 呼吸无慢，不规则正常，哭声响 3并发症 缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；呼吸系统：羊水或胎粪吸人综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等；心血管系统：缺氧缺血怪心肌损害，表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等；泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等；代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等；消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长等。上述疾病的临床表现详见相关章节。 辅助检查 对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析，以评估宫内缺氧程度；生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。 治疗与预防 生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产、儿科医生共同协作进行。 1复苏方案 采用国际公认的ABCDE复苏方案。A(airway)清理呼吸道；B(breathing)建立呼吸；C(circulation)维持正常循环；D(drugs)药物治疗；E(evaluation)评估。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估一决策一措施一再评估+再决策再措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。 应严格按照A+B+C+D步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可；复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。 2复苏步骤和程序(图72) (1)最初复苏步骤(要求在生后1520秒内完成)：保暖：新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上，设置腹壁温度为365；减少散热：用温热干毛巾揩干头部及全身；摆好体位：肩部以布卷垫高23cm，使颈部轻微伸仰(图73)；清理呼吸道：立即吸净口、咽和鼻腔的粘液，应先吸口腔，后吸鼻腔，吸引时间不应超过10秒。如羊水混有较多胎粪，应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，应气管插管吸净气道内的胎粪；触觉刺激：经上述处理后婴儿仍无呼吸，可拍打足底12次，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸。图72 新生儿窒息复苏步骤和程序 (2)建立呼吸：触觉刺激后如出现正常呼吸，再评估心率，如心率100次份，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。如无规律呼吸或心率100次分，出现自主呼吸可评估肤色，吸氧或观察；如无规律性呼吸或心率100次份，需进行气管插管正压通气。 (3)维持正常循环：如气管插管正压通气30秒后，心率60次份或心率在6080次/分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。用中食指(图75)或双拇指(图76)按压胸骨体下13处，频率为100120次份(每按压3次，正压通气1次)，按压深度为23cm，或胸廓前后径的一半。 图75 复苏气囊面罩正压通气、中食指胸外心脏按压。(4)药物治疗：肾上腺素：经胸外心脏按压30秒后，心率仍80次份或心率为0，应立即给予1：10000肾上腺素0103mlkg，静推或气管内注入，5分钟后可重复一次。扩容剂：给药30秒后，如心率510分钟)。多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用，为520g(kgmin)，静脉点滴。多巴胺的作用与剂量大小有关，小剂量(5ug/ min)有扩张周围小血管、降低小血管阻力，尤其对肾血管作用最明显。中剂量(510ug/ (kgmin)轻微影响血管肌肉的收缩，增加心搏出量。大剂量(1020ug(kgmin)使血管收缩，有升压作用。使用时应从小剂量开始，根据病情逐渐增加剂量，最大不超过20ug(kgmin)。多巴酚丁胺是多巴胺的衍化物，能增强心脏的收缩力、增加心搏出量，但不增快心率，不影响周围血管的扩张和收缩。纳洛酮(naloxone)：用于其母产前46小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时