生命体征的评估与护理重点.doc

生命体征的评估与护理体温过高（hyperthermia）指机体体温升高超过正常范围。病理性体温过高包括发热和过热。发热(fever)：机体在致热源作用下，使体温调节中枢的调定点上移，而引起的调节性体温升高。过热：调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍、散热障碍、产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高。体温过低（hypothermia）：体温低于正常范围为体温过低。T35为体温不升稽留热（constant fever）or（continued fever）：T持续在39-40; 持续数天或数周；24h波动范围不超过1弛张热（remittent fever）: 高温在39 以上；24h波动范围超过1以上；最低T仍高于正常间歇热（intermittent fever）: 高温在39以上，持续数小时或几天；然后下降至正常或正常以下；经过一个间歇，体温又升高，反复发作；高热期与无热期交替出现不规则热（irregular fever）: 发热无规律；持续时间不定间歇脉(intermittent pulse ) ：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。脉搏短绌(pulse deficit )：单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌，简称绌脉。常见于心房纤颤。高血压（hypertension）：是指18岁以上成年人收缩压140 mmHg 和（或）舒张压 90mmHg。低血压：血压低于9060mmHg称为低血压。常见于大失血、休克、急性心力衰竭等。库斯莫氏呼吸(Kussmauls respiration) 深度呼吸 深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 浅慢深快浅慢暂停，周而复始 见于中枢神经系统疾病吸痰法(aspiration of sputum)：是指经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。氧气疗法（oxygenic therapy）：通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。 部位平均温度正常范围口温37.0（98.6 F ）36.3-37.2 （97.3-99.0 F ）肛温37.5（99.5 F ）36.5-37.7 （97.7-99.9 F ）腋温36.5（97.7 F ）36.0-37.0 （96.8-98.6 F ）成人体温正常范围体温过低的护理措施 1 环境温度：室温22-24；2 保暖措施：防止体热散失 （棉被、热水袋等），提高机体温 度(热饮) 3 加强监测：生命体征，体温 至 少每小时测1次；4 病因治疗；5 积极指导（健康教育） 体温过高的护理措施 一: 降低体温 (物理降温、药物降温 物理降温首选 实施后30min再测)二: 加强病情观察 生命体征（T 、P、R、BP） 是否出现伴随症状 发热的原因及诱因有无解除 治疗效果 饮水、饮食量、尿量及体重变化四: 补充营养和水分 高热量、高蛋白、高维生素； 易消化流质或半流质；少量多餐 多饮水，每日3 000ml； 必要时按医嘱静脉补液五: 促进患者舒适 休息：减少消耗，高热者卧床休息； 口腔护理； 皮肤护理：六: 心理护理 脉搏的测量方法 病人安静 示指 中指 无名指 测30s 异常时测60s 脉搏短绌 两人测注意事项测脉时不可用拇指诊脉；异常脉搏，测1分钟，细弱而数不清时，测心率来代替诊脉；脉搏短绌的病人，计时1分钟， 记录方式为心率/脉率；偏瘫病人测量健侧脉搏。体温测量检查时间：使用新体温计前或消毒体温计后方法：甩表至 3 5以下同时放入已测好40以下水中3分钟后取出，读数误差在0.2以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降者，不能使用注意事项1.严格掌握口温、腋温、肛温测量禁忌症；2.婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护；3.不慎咬破体温计时的处理方法；4.避免影响体温测量的各种因素。血压测量方法注意事项 1、定期检查、校对血压计。 2、需密切观察血压者，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。 3、血压听不清或异常，应重测。重测时，应使水银柱降至零点，等待片刻后再测，必要时双侧对照。 4、对于偏瘫病人、乳腺癌根治术后病人，应在健侧手臂上测量。若上肢有大面积烧伤、脉管炎、血管畸形者，应测量下肢血压。 5、影响血压值的外界因素 手臂位置高于或低于心脏水平 袖带太松：测得血压偏高 袖带太窄：测得血压偏高 放气太慢，静脉充盈，舒张压偏高 水银不足，测得血压偏低 视线高于弯月面，测得血压偏低 视线低于弯月面，测得血压偏高 6、记录：分数式表示。 收缩压/舒张压mmHg 如120/80mmHg氧气疗法目的方法注意事项1）用氧前，检查氧气管道有无漏气、是否通畅。2）严格遵守操作规程，注意用氧安全，做到四防：防火、防热、防油、防震。3）使用氧气时，先调节好流量后再应用。停用氧气和用氧过程中调节流量的方法。4）常用湿化液为：冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20%-30%酒精。5）氧气筒内氧气勿用尽：保留kg/cm2。6）对未用或已用尽的氧气筒要标明“满”和“空”。7）用氧过程中，应加强监测。吸痰法目的 1清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅2促进呼吸功能，改善肺通气3预防并发症发生方法注意事项1.吸痰前，检查吸引器性能。2.严格无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管。3.动作轻柔，防止粘膜损伤。4.痰液粘稠时，可配合叩击和雾化吸入等。5.贮液瓶内液体及时倾倒，不超过2/3满。6.每次吸痰时间15秒，防止缺氧。氧疗监护（1）缺氧症状是否改善（2）实验室监测指标： PaO2（正常95-100mmHg） PaCO2（35-4