深静脉栓塞.doc2.doc

普外科大型手术、高危手术患者风险评估，预防深静脉血栓和肺栓塞的常规与措施肺栓塞大多因下肢深静脉血栓形成后，血栓脱落，经过静脉回流进入肺动脉而引起。下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）统称为静脉血栓栓塞症。近50%腿部近端DVT的患者有无症状PE；约80%的PE患者发现有DVT(主要是无症状性)；部分DVT可无任何症状，首发症状即PE；50%以上近端DVT发展至PE。一、血栓形成的原因：1、下肢静脉血流缓慢或淤滞：围术期卧床制动；术中体位扭曲；静脉曲张病史等。2、血液高凝状态：围术期“脱水”状态；麻醉及创伤后组织因子释放，外源性凝血系统激活。3、静脉壁损伤：术中使用止血带、手术机械操作，中心静脉置管等。二、深静脉血栓形成好发因素：1、吸烟。2、肥胖、高龄。3、长期卧床或下肢瘫痪。4、恶性肿瘤：发生率提高3-5倍。5、既往有静脉曲张、静脉血栓病史。6、重大复合性创伤：骨盆骨折和急性脊髓损伤。7、严重内科疾病：高血压、糖尿病、急性心肌梗死等。三、静脉血栓栓塞症的临床表现：1、下肢深静脉血栓临床表现（3-6%的深静脉血栓有明显临床症状，与栓子的大小和临床症状有关）（1）患肢肿胀、疼痛、压痛。（2）皮肤温度和颜色的改变：皮肤温暖且发红，也可能是苍白色。2、肺栓塞（PTE）主要临床表现：（1）胸膜样胸痛：最常见。（2）呼吸困难且气促。（3）晕厥、休克是合并严重中心型PTE病人的特点。四、防重于治，预防成本小于治疗成本：在亚洲，骨科大手术后患者的静脉血栓栓塞症的发病率较高，该疾病成为手术开展的“拦路虎”，目前临床上尚不能根据深静脉血栓的临床，遗传，生化，免疫等预测高危病例，也就是说没有办法预测到底哪位患者术后可能发生静脉血栓，因此，现阶段应对的措施就是对所有大型骨科手术患者进行积极预防。1、基本预防措施（1）在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜受损。（2）术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。（3）鼓励病人尽早进行足和趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。（4）尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜（GCS）。2、机械预防措施下肢血液循环促进仪或逐级加压弹力袜，他们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血栓发病率。3、药物预防措施4、骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症的危险性可持续3个月，深静脉血栓形成预防时间一般不少于7-10天，可延长至28-35天。深静脉血栓的预防措施一严密观察早期症状1.典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；2.早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况；3.为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。二做好健康宣教1.针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士2.创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流；保暖，室温应保持在25左右，室温过低会导致血管痉挛；3.创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发4.低脂、高纤维素、易消化的食物，鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流三.促进血液回流1.体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼行走练习、踮脚运动抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平2.梯度加压弹力袜(GCS)：安全简便、费用低廉，一线方案，有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉，梯度压力形式为18、14、8、10、8mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138%3.间断充气加压：最佳的压力梯度是踝部45mmHg小腿30mmHg大腿20mmHg；使血流速度增加240%；可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致4.避免血管内膜的损伤：提高静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，减少同一静脉多次穿刺、采用留置针；避免静脉注射对血管有刺激性的药物；持续静脉滴注不要超过48小时四防止血液的高凝状态1.有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体2.静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。3.平衡膳食：选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；每日饮水量1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。4.药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。肺动脉栓塞的预防和应急处理一.预防1.卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息10-14天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。2.下腔静脉滤网置入：能有效的避免肺栓塞的发生。3.病情观察：观察病人是否出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。二.应急处理：1.一旦发现肺栓塞的症状，应立即给予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。报告医生，给予心电监护，同时给予高流量氧气吸入，并积极配合抢救.2.如果已经确认肺栓塞的位置，应采取健侧卧位，迅速建立静脉通道，应用抗凝溶栓药物.3.急性呼吸窘迫的患者可给予气管插管和机械通气。尽量减少