431心血管科重点病常见病诊疗方案.doc

心血管科常见病及优势病种诊疗方案第一章 眩晕病(高血压病)(眩晕病 ICD R42.01 高血压病 ICD I10.11) 一、概述眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称眩晕。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。眩晕最早见于内经，称之为眩冒。眩晕病证，历代医籍记载颇多。内经对其涉及脏腑、病性归属方面均有记述，如素问至真要大论认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。灵枢，卫气认为“上虚则眩”，灵枢口问说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，灵枢海论认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，认为眩晕一病以虚为主。汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础，并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗眩晕。宋代以后，进一步丰富了对眩晕的认识。严用和重订严氏济生方眩晕门中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，第一次提出外感六淫和七情内伤致眩说，补前人之未备，但外感风、寒、暑、湿致眩晕，实为外感病的一个症状，而非主要证候。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，丹溪心法头眩说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”明代张景岳在内经“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，他在景岳全书眩晕中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也;下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、归脾汤、补中益气汤，。阴中之阳虚者，宜补其精，如左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。”张氏从阴阳互根及人体是一有机整体的观点，认识与治疗眩晕，实是难能可贵，并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。详细论述了劳倦过度、饥饱失宜、呕吐伤上、泄泻伤下、大汗亡阳、晌目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺等皆伤阳中之阳，吐血、衄血、便血、纵欲、崩淋等皆伤阴中之阳而致眩晕。秦景明在症因脉治，眩晕总论中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。徐春甫古今医统眩晕宜审三虚认为：“肥人眩运，气虚有痰;瘦人眩运，血虚有火;伤寒吐下后，必是阳虚。”龚廷贤寿世保元眩晕集前贤之大成，对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并分证论治眩晕，如半夏白术汤证(痰涎致眩)、补中益气汤证(劳役致眩)、清离滋饮汤证(虚火致眩)、十全大补汤证(气血两虚致眩)等，至今仍值得临床借鉴。至清代对本病的认识更加全面，直到形成了一套完整的理论体系。高血压病是一种以体循环动脉压升高为主的综合征。是最常见的心血管病。是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素 。按其主要症状，纳入眩晕，头痛等病的范畴中进行辩治。但眩晕、头痛不是高血压病的特有症状，而且多种西医疾病都可在眩晕、头痛的范畴内进行辩治。高血压病的治疗应以血压恢复正常为主要治疗目标。血压增高做为一种客观的病理改变，在中医的辨证当中要用中医理论去阐述其病因病机，既要吸收现代医学对高血压病的研究成果，又要摆脱西医理论的束缚。 从高血压病的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝的病变。中医认为，该病属“眩晕”范畴，多为肝阳上亢，肾精不足所致，当以滋阴育阳、补肾益精为其治疗原则。肝脏的特性，前人的描述：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”（见临证指南医案肝风）足见肝脏之阴阳能相对的平衡则无病，而肝脏的阴阳得以平衡，又与其他各脏有密切的关系。二、诊断依据：1、头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则扑倒。2、严重可有头痛项强恶心呕吐眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。3、多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌扑损伤等病史。三、鉴别诊断1、眩晕与中风中风以突然昏倒、不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语为特征。但眩晕无上诸症。2、眩晕与厥证厥证以突然昏扑，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短期内苏醒。严重可以厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲扑倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。四、辨证分型肝肾阴虚、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍 五、疗效标准 症状疗效评定标准主要症状包括头痛、眩晕、心悸、耳鸣、失眠、烦躁、腰膝酸软等。显效：上述症状消失。有效：上述症状减轻。无效：上述症状无变化。六、治疗方案(一)、 辨证要点1辨脏腑 眩晕虽病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。肝阴不足，肝郁化火，均可导致肝阳上亢，其眩晕兼见头胀痛，面潮红等症状。脾虚气血生化乏源，眩晕兼有纳呆，乏力，面色咣白等；脾失健运，痰湿中阻，眩晕兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣等，肾精不足之眩晕，多兼腰酸腿软，耳鸣如蝉等。 2辨虚实 眩晕以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之；一般新病多实，久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚；呕恶、面赤、头胀痛者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚；面白而肥为气虚多痰，面黑而瘦为血虚有火。病久常虚中夹实，虚实夹杂。 3辨标本 眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。其中阴虚多见舌红少苔，脉弦细数；气血不足则见舌淡嫩，脉细弱。标实又有风性主动，火性上炎，痰性粘滞，瘀性留著之不同，临床需加辨识。(二)、治疗原则 虚补实泻，调整阴阳。缓者多偏于虚，虚者以精气虚居多，精虚者填精生髓，滋补肾阴；气血虚者宜益气养血，调补脾肾。急者多偏于实，实证以痰火为常见，痰湿中阻者，宜燥湿祛痰；肝火偏盛者，则当清肝泻火；肝阳上亢，化火生风者，则宜清镇潜降。本病发生多以阴虚阳亢者居多，治疗当以清火滋阴潜阳。虚实夹杂者，或由因虚致实，或由邪实致虚，当扶正以祛邪，或祛邪以安正，临床应权衡标本缓急轻重，酌情论治。七、辨证论治1、肝肾阴虚肝肾阴虚多由久病劳伤，或房事过度或温热病邪耗伤肝阴及肾阴所致。肝肾阴虚,阴不制阳,以至肝阳亢盛,血液流动亢进,造成血压升高.临床症见：头晕，耳鸣，乏力，腰膝酸软，颧红盗汗，五心烦热，虚烦不寐，舌红少苔，脉沉弦细数。 主症：头晕目眩，耳鸣如蝉，久发不已。 兼次症：健忘，两目干涩，视力减退，胁部隐痛，腰酸膝软，咽干口燥，少寐多梦。 舌苔：舌质红，苔少，或无。 脉象：沉弦细数。 分析：头晕目眩加肝肾阴虚的一般表现 治法：滋补肝肾，养阴填精方药：杞菊地黄丸。枸杞子、菊花、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、熟地黄。加减：阴虚内热者，加知母、黄柏、丹皮等滋阴清热；心肾不交者，加夜交藤、阿胶、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神；肺肾阴虚者，加沙参、麦冬等滋养肺肾；水不涵木，肝阳上亢者，可加钩藤，黄芩之品。辨证使用中成药：生脉注射液3050ml兑入0.9ns注射液100ml中，或加用舒血宁注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中，或血栓通注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中每日1次静点。口服脑心络胶囊。2肝阳上亢肝阳上亢是形成高血压病的一种重要机制，常由年高肾亏或房事劳倦、七情内伤而致肝之阳动而生风。肝具升发之性，肝五行属木,关于其升发功能，运气论奥中说：“木之为言,触也,冒也。阳气触动，冒地而生也”。因此“肝的生理特点是主升、主动，” 。肝的升发之性，常由阴虚或阳热火邪使其太过，动而生风，形成肝风，风善行而数变，其性动也，肝阳上亢，影响到血压调节功能，造成血压升高，由于风的特性，临床上以血压高而不稳定为特点，症状上常见头晕而眩，头痛，耳鸣，手足麻木、震颤，脉多弦或兼数。主症：眩晕欲仆，耳鸣，头痛且胀。兼次症：面红目赤，急躁易怒，肢麻震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重。舌苔：舌质红，苔薄黄。脉象：弦细数。分析：本证重点在肝阳上亢头痛且胀，面红目赤，急躁易怒。治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮。天麻 栀子 黄芩 杜仲 益母草 桑寄生 夜交藤 朱茯神 川牛膝 钩藤（后下）石决明(先煎)加减：阴虚明显者，可选加生地、麦冬、玄参、首乌等滋补肝肾之阴。便秘者可选加大黄、芒硝。心悸，失眠多梦较甚者，可重用茯神、夜交藤，加远志、炒枣仁、琥珀以清心安神。眩晕欲仆，呕恶，手足麻木或震颤者，有阳动化风之势，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、等镇肝熄风之品。辨证使用中成药：舒血宁注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中，或血栓通注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中每日1次静点。口服天麻蜜环片。3、痰浊中阻本法适用于痰湿壅塞所致的眩晕者。痰湿壅塞多由嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，聚湿生痰所致。其病机关键是痰湿壅塞郁遏阳气，阳气郁而博急，导致眩晕。痰湿壅塞的临床症状多见头晕，头重如蒙，浮肿，恶心，乏力，脉滑或脉弦滑。主症：视物旋转，头重如裹。兼次症：胸闷作恶，呕吐痰涎，脘腹痞满，纳少神疲。舌苔：舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。脉象：弦滑。分析：头沉感，呕恶是辨证要点。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤。半夏(制) 白术(炒) 天麻 加减：呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；脘闷纳呆腹胀者，加白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；肢体沉重，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿；耳鸣、重听者，加郁金、石菖蒲等通阳开窍。辨证使用中成药：舒血宁注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中，或血栓通注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中每日1次静点。口服脑心通胶囊、通心络胶囊等。4、瘀血阻窍气滞、气虚血行不畅，久病伤络或血气凝涩，阻塞络脉均可形成瘀血阻络。瘀血阻络造成高血压病的机理有二，一是气血充盛而络脉瘀阻，可壅遏阳气造成血压增高。二是瘀血阻络气血运行不畅，血液不能充分的灌溉于机体百骸，如机体包括肝肾失于阴血之濡养，则又形成阴虚阳亢之势，促进血压增高。临床症见：头痛如刺或胀痛，舌紫暗，脉弦细或细涩。临床可用血府逐瘀汤加减。在高血压病中瘀血阻络证和痰湿壅塞证常同时存在，形成痰瘀互结。临床上应灵活掌握。 主症：眩晕时作，头痛如刺。兼次症：面色黧黑，口唇紫暗，肌肤甲错，健忘，心悸失眠，耳鸣耳聋。舌象：舌质紫暗，有瘀点或瘀斑。脉象：弦涩，或细涩。分析：头晕并痛，舌可见瘀象。治法：祛瘀生新，通窍活络。方药：通窍活血汤赤芍 川芎 桃仁 大枣 红花 老葱3根 生姜 麝香0.15克加减：神疲乏力，少气自汗等气虚证者，加用黄芪，可用到3060g，以补气固表，益气行血；畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；天气变化加重，或当风而发，可重用川芎，加防风、白芷、荆芥等以理气祛风。因新近跌仆坠损，瘀血阻络所致者，可加用苏木、血竭等活血化瘀疗伤之品。辨证使用中成药：丹红注射液3050ml兑入0.9ns注射液100ml中，舒血宁注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中，或血栓通注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中每日1次静点。口服脑心通胶囊、通心络胶囊等。八、眩晕病的非药物治疗1、足浴疗法 药物：怀牛膝、磁石、生赭石、归尾、玄参、白芍、天冬、枳壳、生决明、蔓荆子、独活、黄芪、当归、乌药、杜仲、桑叶。方法：将上药打成粉末，以 1：10 比例对入温水中，每日早晚 2 次泡脚，每次30 分钟，连续 12 周。洗泡过程中可以揉按脚心涌泉穴，揉搓脚趾。作用：滋阴柔肝，平肝降逆。 适应症：肝肾阴虚，肝阳上亢型高血压2、石膏降压枕 药物：石膏 菊花 方法：石膏100g菊花50g用纱布包裹放于枕头下作用：清肝明目 适应症：肝肾阴虚，肝火上炎型高血压3、气功疗法 方法：一般取内养静功法，可以取坐姿或站姿。坐姿是坐于椅子上，双腿分开自然踏地，两手放于大腿上，手心向下，全身放松，心情怡静，排除杂念，意守丹田，口唇轻闭，双目微合，调整鼻息。站姿是身体自然站立，双脚分与肩平，两膝微屈，两手抱球放于身前，全身放松意守丹田，调整呼吸。每次 1030 分钟，每日12 次。 作用：调节阴阳，增强体质适应症：各型高血压患者 4、头部按摩法 方法：(1)、 梳头方法是每天早、中、晚各梳头一次，用力适中，头皮各部全部梳理一遍，每次 23 分钟。 ( 2)、推发 两手虎口相对分开放在耳上发际，食指在前，拇指在后，由耳上发际推向头顶， 两虎口在头顶上会合时把发上提，反复推发 10 次，操作时稍用力。两掌自前额像梳头样向脑部按摩，至后颈时两掌手指交叉以掌根挤压后颈有降压的作用。 作用：梳头可促进头部血液循环，疏通经脉，流畅气血，调节大脑神经，刺激皮下腺体分泌，增加发根血流量适应症：各型高血压患者九、预防与护理措施 1病室保持安静、舒适，避免噪声，室内光线以柔和为宜，不要太强。 2患者要保证充足的睡眠，注意劳逸结合。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。 3对重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，发现异常，要及时处理。 4患者要保持心情愉悦，增强战胜疾病的信心。 5饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物。虚证眩晕者应适当增加营养。十、疗效评价在所有患者中，肝肾阴虚264人，占32.00%，肝阳上亢295人，占35.71%，痰浊中阻213人，占25.79%，瘀血阻窍54人6.5%。从性别分布统计，经x检验，肝阳上亢、痰浊中阻组男性分布多于女性，男女组构成比具有差异；而肝肾阴虚型多见于女性，瘀血阻窍型男女性别差异不显著，从年龄分布看，肝阳上亢组主要分布在55岁以内的年龄段，肝肾阴虚主要在55岁以上，其余两型年龄分布无明显规律。在眩晕症状疗效方面，四种证型总有效率均在90%以上，中医证侯疗效均在85%以上，其中伴有靶器官损害的眩晕患者其总有效率较无靶器官损害者低，二者有统计学意义。十一、治疗难点及解决思路难点1、辨证的模糊性 中医证的归纳因医生认识的角度、层次及医者的主观判断能力不同，所得出的证会有很大变化。在一定程度上辨证的准确及论治的恰切取决于医者的中医理论水平和临床经验的积累，即所谓医者意也。如对眩晕的认识.素问至真要大论中有诸风掉眩,皆属于肝，丹溪心法.头眩则有无痰则不作眩,提出治痰为先；景岳全书眩运强调无虚不能作眩。 2、中药的成分复杂无明确的实验室疗效标准 中药针对单一靶点或某几个靶点的作用往往弱于西药，显然处于劣势，但中药确可改善患者的长期预后，减少缺血事件的发生。再如高血压病的治疗,既往抗高血压治疗主要着眼于降低血压水平，但目前认为理想的抗高血压药应能逆转高血压靶器官损害。中药在降压幅度上虽不及西药，但其作用持久，许多中药及复方被证实可以减轻患者的左室肥厚，且可在降压的同时影响血液流变学和脂质代谢，从而降低冠心病的发病率，这对于高血压病患者的长期防治有重要意义。中药复方、中药或其有效部位，因其成分复杂，其治疗机制可涉及拮抗、补充、平衡、调节、激发等多种形式,其作用的部位、环节也可涉及多个系统、多种细胞.在多因素、多基因心血管病占主导地位的心血管病领域,或许这种多环节、多部位整合的治疗模式更适合医疗保健的需求. 3、汤剂服用不方便解决思路1、加强年轻医生的中医基础培训，特别是西学中的医生。并定期请高年制中医师查房、指导。2、制定本病的临床路径，找出本治疗方案与实验指标改善的关系。3、改变剂型，逐渐改为免煎制剂。第二章 胸痹（冠心病）(胸痹 ICD BNX020 冠心病 ICD I25.625)一、概述胸痹是指胸部闷痛，其则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，汗出肢冷等。病位主要在心，但与肝、脾、肾也有一定联系。西医的冠心病出现胸痛，在中医中属于“胸痹”范畴均可按本证辨证。二、诊断依据1、胸痹以胸部闷痛为主，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛切左肩背、咽喉部，左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。2、常伴有心悸、气短、自汗、甚至喘息不得平卧，严重者科见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉微欲绝，可发生猝死。3、多见中年人以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发。三、鉴别诊断（1）与悬饮鉴别二者均有胸痛。胸痹当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情 绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮胸胁胀痛，持续不解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。（2）与胃脘痛鉴别心在胃上，胃在心下，胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。胸痹以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。（3）与真心痛鉴别真心痛为胸痹的进一步表现；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结四、证候表现轻者胸闷气憋，重者则胸痛，或胸痛彻背，或突然剧痛，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝。典型的胸痹发作为突然发作的心前区或胸骨后疼痛，每在劳动或兴奋时，或受寒、饱餐后发生。疼痛部位多在胸骨上段或中段之后，也可能波及心前区，可放散至左肩或左上肢前臂内侧达小指与无名指，亦可表现为牙痛、胃脘痛。疼痛性质多为闷胀、窒息性、压榨性，甚至有濒死的恐惧感。疼痛发作持续时间，一般数秒至数分钟，少有持续15分钟以上者，疼痛发作时经休息或食用药物可缓解。有些胸痹发作在夜间，发作时病人面色苍白无华，表情焦虑，或有大汗不止。五、辨证分型心血瘀阻、痰浊内阻、阴寒凝滞、气阴两虚六、疗效标准显效：(1)轻度:症状消失或基本消失。(2)中度:症状消失或基本消失。(3)较重度:症状基本消失或减轻到轻度的标准。(4)重度:症状基本消失或减轻到中度的标准。心电图恢复至大致正常或达到正常心电图。有效：(1)轻度:疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；心电图下降的缺血性ST段回升0.05mV以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置的T波变浅，或T波由平坦变直立；(2)中度:症状减轻到轻度的标准.(3)较重度:症状减轻到中度的标准.(4)重度:症状减轻到较重度的标准以下;无效：症状与心电图无改善.七、治疗方案辨证要点1辨疼痛的性质 灼痛多为阴虚、痰热；闷痛多为气滞、痰阻；绞痛多为寒凝、阳气虚；刺痛多为瘀血、痰瘀互结；隐痛多为气虚、阴虚。2辨疼痛的轻重顺逆 发作次数少者轻，发作频繁者重；持续时间短者轻，持续时间长者重；容易缓解者轻，不易缓解者重。急则治其标，缓则治其本。八、辨证分治1、心血瘀阻瘀血阻于心脉，络脉不通，不通则痛，故见胸部刺痛，固定不移。血属阴，夜亦属阴，故入夜加重。心脉瘀阻，心失所养，故胸闷心悸。恼怒则肝气郁结，气滞则加重血瘀，故常因情志波动而疼痛加重，时作时止，日久不愈。舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩，或弦涩或结、代，皆为瘀血内停，气机阻滞之候。主症：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，或眩晕，或因恼怒而致心胸剧痛。舌象：舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白。脉象：沉涩，或结、代。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：冠心二号红花 川芎 赤芍 降香 随证可酌加延胡索、沉香、丹参、益母草、三七、乳香、没药胸闷甚加瓜蒌、薤白等。辨证使用中成药：冠心宁注射液2030ml兑入0.9ns注射液100ml中，或舒血宁注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中，或血栓通注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中每日1次静点。口服通心络胶囊，血栓通片。2、痰浊内阻痰为阴邪，重浊粘滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅，故胸闷痛如窒。心之络脉、支脉布两肩，通背俞，因痰浊盘踞，阻滞心之脉络，故痛引肩背。痰浊困脾，脾失健运，故肢体沉重。心脾气虚则疲乏气短。久痛入络，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互结，则胸闷时刺痛，痛处不移，舌质紫暗，苔厚腻。若痰浊化热，痰热互结，则胸闷时灼痛，舌质紫暗，苔黄腻，脉滑数。痰多，舌质淡，苔腻，脉滑皆气虚而痰浊内阻之征。主症：胸闷痛如窒，痛引肩背兼次症：疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、灼痛。舌象：舌质淡，或紫暗，苔厚腻，或黄腻。脉象：滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结方药：栝蒌薤白半夏汤瓜蒌实 薤白 半夏各 白酒70毫升（实为黄酒，或用醪糟代之。） 本方加丹参、三七、檀香等。辨证使用中成药：丹参酮注射液2030ml兑入0.9ns注射液100ml中，或舒血宁注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中，或血栓通注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中每日1次静点。口服通心络胶囊，血栓通片。3、阴寒凝滞素体阳虚，寒从中生，阴寒凝滞，胸阳阻遏，复感寒邪，可突发绞痛，因“胸痹缓急”，故时作时止。胸阳痹阻，气机不畅而胸闷，气短，心悸。阳虚生寒，不达四末，故面白而四肢不温。舌苔白，脉沉细，均为阴寒凝滞，阳气不运之候。若心痛彻背，背痛彻心，脉沉紧者，为阴寒凝滞之重症。主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。兼次症：胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌象：舌质淡红，苔白。脉象：沉细，或沉紧。治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、膻香。辨证使用中成药：参附注射液3050ml兑入0.9ns注射液100ml中，或舒血宁注射液1015ml兑入0.9ns注射液100ml中，每日1次静点。口服通心络胶囊，血栓通片。4、气阴两虚心痛日久，气阴两虚最为常见。气虚无以运血，阴虚则络脉不利，均可使血行不畅，气血瘀滞，而胸闷隐痛，时作时止。因气虚则疲乏，气短，舌有齿痕，苔薄白，脉细弱无力；因阴血虚则心悸，眩晕手足心热，脉细数。气阴两虚重症，气不运血，血不养心，气血瘀滞则可见脉细缓或结、代。偏于气虚，脾失健运，则痰浊内生，而见肢体沉重，肥胖，苔厚腻，脉沉缓而滑；偏于阴虚则心悸，手足心热加重，舌质嫩红，苔少，脉细数。如兼有血瘀则胸闷而刺痛，舌质淡青有瘀斑，脉沉缓而涩。若痰浊化热则脉沉滑而数，舌苔黄腻。主症：胸闷隐痛，时作时止。兼次症：心悸心烦，疲乏，气短，头晕，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，胸憋闷而刺痛。舌象：舌质嫩红或有齿痕，苔少，或薄白，或有瘀斑，苔厚腻或黄腻。脉象：细弱无力，或结、代，或细数，或细缓，或沉缓而涩，或沉缓而滑，或沉滑而数。治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散合人参养营汤。人参、白术、茯苓、甘草、当归、熟地、白芍、五味子、黄芪、肉桂、远志、陈皮辨证使用中成药：选用黄芪注射液、参附注射液注射液。速效救心丸每次5粒，每日3次，口服。急性发作时1015粒舌下含服，治疗心痛之胸闷憋气，心前区疼痛。九、胸痹（冠心病）的非药物疗法按摩治疗 方法：(1)点按内关穴，用力不停地按内关穴，每次3 分钟，间歇1 分钟，再重复按压，能迅速止痛或调整心律。 (2)揉灵道穴，灵道为手少阴心经的经穴,位于小指内侧腕关节上1 寸(指中医的同身寸法)处。可用拇指先轻揉灵道穴1 分钟，然后重压按摩2 分钟，最后轻揉1 分钟，每天上下午各揉1 次，10天为一疗程，间歇23 天，可进行下一疗程。 (3)选穴膻中或背部两侧膀胱经之肺俞、心俞、厥阴俞等穴,用拇指作按揉法，腕推法，一指禅点按法，每次 15 分钟，每天1 次，15 次为一疗程。作用：疏通气血,强心止痛适应症：各型胸痹（心绞痛）患者十、辨证调护：宜积极戒酒、戒烟、禁饮咖啡、浓茶等刺激性饮料，饮食宜清淡、易消化食物，少食过酸过咸之物，禁食辛辣油腻、生冷、海腥等助湿生痰之品，宜食富含维生素蔬菜、瓜果及粗纤维素食物，忌贪凉饮冷。应积极及时增减衣被，保暖防寒。大便宜通畅，谨防用力努挣。积极适量运动，吐故纳新，如打太极拳，中度散步等。避免过度喜、怒、忧、思、悲、恐、惊不良情绪刺激、调畅情志，保持乐观，宁静心态，处于“精神内守”，“阴平阳秘“，“病安何来”状态。 注意调摄精神，避免情绪激动。注意生活起居，寒温适宜。注意饮食调节，避免膏粱厚味，少食多餐，晚餐不宜过饱。注意劳逸结合，坚持适当体育锻炼。十一、疗效评价我科在2010年4月一2011年4月共收治胸痹病人50例，其中男29例，女21例；年龄最小者51岁，最大80岁，平均年龄(67.5士5.3)岁。在所有患者中，心血瘀阻型20人，占40.00%，痰浊内阻11人，占22%，阴寒凝滞15人，占30%，气阴两虚4人，占8%。在总疗效判定方面，四种证型总有效率均在89%以上，中医证侯疗效均在90%以上。十二、治疗难点及解决思路难点1、辨证的模糊性 中医证的归纳因医生认识的角度、层次及医者的主观判断能力不同，所得出的”证”会有很大变化。在一定程度上辨证的准确及论治的恰切取决于医者的中医理论水平和临床经验的积累，即所谓”医者意也”。如对眩晕的认识.素问至真要大论中有”诸风掉眩,皆属于肝”，丹溪心法.头眩则有”无痰则不作眩”,提出治痰为先；景岳全书眩运强调”无虚不能作眩”。 2、中药的成分复杂无明确的实验室疗效标准 中药针对单一靶点或某几个靶点的作用往往弱于西药，显然处于劣势，但中药确可改善患者的长期预后，减少缺血事件的发生。中药复方、中药或其有效部位，因其成分复杂，其治疗机制可涉及拮抗、补充、平衡、调节、激发等多种形式,其作用的部位、环节也可涉及多个系统、多种细胞.在多因素、多基因心血管病占主导地位的心血管病领域,或许这种多环节、多部位整合的治疗模式更适合医疗保健的需求. 3、汤剂服用不方便解决思路1、加强年轻医生的中医基础培训，特别是西学中的医生。并定期请高年制中医师查房、指导。2、制定本病的临床路径，找出本治疗方案与实验指标改善的关系。3、改变剂型，逐渐改为免煎制剂。第三章 喘证（扩张型心肌病）（喘证 ICD BNF050扩张型心肌病 ICD I42.002）一、概述喘证指呼吸急促，甚至张口耸肩，鼻翼煽动。 喘证不是一个单独的疾病，而是一个症状，可见于多种疾病之中。 现代医学的扩张型心肌病以及心功能不全等可参考参照本辨证进行治疗。本诊疗常规喘证特指心功能不全引起的呼吸困难。二、诊断依据1、以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。2、多有慢性咳嗽、心悸、双下肢反复水肿，没遇外感即劳累而发。三、鉴别诊断喘证与气短 同为呼吸异常，但喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。四、临床表现喘促短气、心悸、呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧，口唇发绀、双下肢水肿为特征。五、辨证分型气阴两虚证阳虚水泛证阳衰气脱证六、疗效标准显效：呼吸困难的症状消失，心功能级,胸片提示：心胸比例小于50%；有效：心功能级，呼吸困难的症状明显减轻；好转：心功能级，呼吸困难的症状好转；无效：心功能,临床体征未见明显改善。七、治疗方案治疗原则喘证之疾，多为阳衰气弱，血瘀水结为病机核心，发时为危重，缓时无危及生命之征。故其治则为急则治其标，缓则治其本。治标，调其营卫，祛邪为务；治本，益气温阳为主，兼阴虚者应养阴。基本治法为益气温阳，化瘀利水。八、辨证论治辨证要点：辨标本虚实 本虚：有气虚、阳损、阴伤或气阴两虚，或阴阳俱损之分。气虚者，多为喘证之初期，症见气短，乏力，活动后心悸加重。阳损者，在气虚证的基础上见畏寒，肢冷，面色青灰，下肢浮肿，多为喘证之中期表现。阴伤者，可见形体消瘦，两颧暗红，口干，手足心热，心烦等。气阴两虚者为气虚证与阴伤证并见，多见于喘证之重证。标实：为气滞、血瘀、水结。气滞者，证见胸闷，胁腹胀满，脘胀纳呆；血瘀者，证见面色晦黯，口唇、爪甲及舌质青紫，脉促、结、代，或涩；水结者，证见面浮肢肿，呕恶脘痞，喘悸难卧，舌体胖大，边有齿痕。九、辨证分治1气阴两虚证主症：心急气喘，动则加重，甚则倚息不得卧，疲乏无力，头晕，自汗盗汗。兼次症：两颧发红，五心烦热，口干咽燥，失眠多梦。舌象：舌红，少苔。脉象：脉细数，或沉细。治法：益气养阴。方药：生脉散。人参 麦门冬 五味子 加减：阴阳两虚，症见畏寒、肢冷者可加用桂枝、制附子。气虚重者加黄芪。浮肿者加泽泻、车前子、白术。腹胀者加厚朴、大腹皮、砂仁。辨证使用中成药：参脉注射液60120ml兑入5葡萄糖注射液100ml中，黄芪注射液60100ml兑入5葡萄糖注射液100ml中每日1次，静点。口服芪历强心胶囊，银参通络胶囊。2阳虚水泛证主症：心悸气喘，畏寒肢冷，腰酸，尿少浮肿。兼次症：腹部膨胀，纳少脘闷，恶心欲吐。舌象：舌体淡胖有齿痕脉象：脉沉细，或结代。治法：温阳利水方药：真武汤加减茯苓 芍药 白术 生姜 制附子 加减：喘促甚者加葶苈子、桑白皮、地龙。伴腹水者可葶苈子50g，大枣3枚。腹胀者加大腹皮、莱菔子、厚朴。恶心呕吐者加生姜汁、半夏、旋覆花。辨证使用中成药：参附注射液5080ml 兑入5葡萄糖注射液100ml中。用于阳衰者。参脉注射液60120ml兑入5葡萄糖注射液100ml中，每日12