淋巴瘤放化疗后.doc

鄂尔多斯市广厦医院 第 1 页 住院号 10499姓名 李艳平 病 历 续 页 纸 入 院 记 录姓名：李艳平 性别：女年龄：26岁 婚姻状况：已婚民族：汉 职业：无出生地：内蒙古 病史陈述者：患者本人 入院时间：2010-03-11 16：00 记录时间：2010-03-11 17：00 病 史主诉 淋巴瘤放疗后2月余，末次化疗后半月余现病史 该患于去年10月份发现颈部淋巴结肿大，后去北京肿瘤医院检查，考虑为淋巴瘤，并行手术治疗，术后病理为“非霍奇金淋巴瘤”行局部放疗，无明显放疗反应，并给与化疗2次，现来我院化疗。入院以来，患者精神尚可，饮食睡眠可，二便正常。既往史 平素体健；否认肝炎、结核及其他急慢性传染病史；否认食物及药物过敏史；生于原籍，否认疫区接触史，否认特殊毒物接触史；否认家族遗传病史。否认手术及外伤史。否认长期大量吸烟及饮酒史。 体 格 检 查体温36.0，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，表情自然，自主体位，步行入病房，神志清晰，查体合作。皮肤、粘膜 皮肤颜色正常，无水肿，温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节或肿块，无蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕。 淋巴结 颌下、耳后、锁骨上下、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝部淋巴结无肿大，双侧颈部胸锁乳突肌旁未触及淋巴结肿大。头部及其器官头颅：大小形态正常，发花白浓密，分布均匀，头部无肿块及疤痕。 眼：眼睑无水肿，结膜无充血、水肿，无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在。耳：听力正常，无流脓等异常分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻：通畅，鼻中隔无弯曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无异常分泌物及出血。 口腔：口唇红润，无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。舌大小形态颜色及运动正常，两侧扁桃体无肿大，咽部无充血红肿，声音无嘶哑。颈部 两侧对称，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，节律规整。【肺脏】视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙无异常增宽或缩窄。 触诊：双侧胸廓扩张度均等，双肺语音震颤无差别，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺下界位于锁骨中线第6肋间上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间上，肺下缘移动度约为7cm。 听诊：双肺呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。【心脏】 视诊：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm。触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊：胸骨扣击痛阴性，心界不大。 心脏相对浊音界如下右界(cm)肋间左界(cm)2.52.5 3 345.58.0注：锁骨中线与前正中线之间距离为9cm。 听诊：心率80次/分，心律整齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、脉搏短绌及水冲脉等异常脉搏，血管壁弹性良好，脉律80次/分。周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音等。 腹部 腹部膨隆未见胃肠型及蠕动波。全腹柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，叩诊鼓音，肝肾区叩痛阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4-5次/分。肛门与直肠 外观无异常，无触痛，括约肌紧张度正常，未触及异常肿物。外生殖器 未查。脊柱 弯度正常，无畸形，活动度正常，活动不受限，无压痛或叩痛。四肢与关节 左右对称，形态正常，无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张，无水肿，无肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。神经反射 皮肤划纹征（-），腹壁反射、，二、三头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Hoffmann征()，Babinski征()，Oppenheim征()，Kernig征()，Brudzinski征（-）辅助检查：术后病理为“非霍奇金淋巴瘤”初步诊断 ：淋巴瘤放化疗后 崔利军2010年03月11日首 次 病 程 记 录2007年06月06日 12：00 李艳平，女性，26岁，因淋巴瘤放疗后2月余，末次化疗后半月余于2007年06月06日入院。分析该病例特点：（1）年轻女性，病程短，起病缓。（2）该患该患于去年10月份发现颈部淋巴结肿大，后去北京肿瘤医院检查，考虑为淋巴瘤，并行手术治疗，术后病理为“非霍奇金淋巴瘤”行局部放疗，无明显放疗反应，并给与化疗2次，现来我院化疗。入院以来，患者精神尚可，饮食睡眠可，二便正常。（3）既往：平素体健；否认肝炎、结核及其他急慢性传染病史；否认食物及药物过敏史；生于原籍，否认疫区接触史，否认特殊毒物接触史；否认家族遗传病史。否认手术及外伤史。否认长期大量吸烟及饮酒史。（4）专科情况：未见明显异常（5）辅助检查：术后病理为“非霍奇金淋巴瘤”诊断意见 淋巴瘤放化疗后 临床诊断淋巴瘤放化疗后 诊断依据淋巴瘤放疗后2月余，末次化疗后半月余辅助检查：术后病理为“非霍奇金淋巴瘤”诊 疗 计 划1、提检项目：血、尿常规，血型，肝肾功能、血糖、离子，出凝血时间，免疫常规,癌胚抗原-CEA，心电图,胸片，腹部彩超；2、治疗原则：完善相关检查，全身化疗等综合治疗崔利军2007-06-13 今晨查房，患者一般情况可，无不适，给与全身化疗，密切观察病情。 崔利军2007-06-20 今晨查房，患者一般情况可，无恶心呕吐，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。 崔利军2007-06-27 今晨查房，患者一般情况，无不适，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。崔利军2007-07-04 今晨查房，患者一般情况，无不适，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。崔利军2007-07-11 今晨查房，患者一般情况可，无不适，给与全身化疗，密切观察病情。 崔利军2007-07-18 今晨查房，患者一般情况，无不适，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。崔利军2007-07-25 今晨查房，患者一般情况，无不适，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。崔利军2007-08-01 今晨查房，患者一般情况，无不适，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。崔利军2007-08-08 今晨查房，患者一般情况可，无不适，给与全身化疗，密切观察病情。 崔利军2007-08-15 今晨查房，患者一般情况，无不适，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。崔利军2007-08-22 今晨查房，患者一般情况，无不适，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。崔利军2007-08-29 今晨查房，患者一般情况，无不适，饮食睡眠可，二便正常，积极对症治疗，观察病情。崔利军2007-09-05 今晨查房，患者一般情况，无不适，饮食睡眠可，二便正常，家属要求出院崔利军出 院 记 录 姓名 李艳平 性别 女 年龄 26 岁 民族 汉 族入院