卢喜烈：心室内传导障碍标准化解读.doc

卢喜烈：心室内传导障碍标准化解读实用心电学杂志2014-08-06发表评论分享室上性激动下传心室，在心室内的传导出现异常，引起QRS波群形态或时限异常，称为心室内传导障碍。1985年世界卫生组织、国际社会和心脏病联合会确立了心室内传导异常的诊断标准，包括完全和不完全性左束支阻滞、完全和不完全性右束支阻滞、左前分支和左后分支阻滞、非特异性室内阻滞。在此基础上，指南补充和修订了新的正常QRS波群时限和心室内传导障碍的诊断标准。现将指南中关于心室内传导障碍标准化解读如下。一、12导同步整体测量QRS时限，确定正常心室内传导与心室内传导障碍的界限过去主要在无自动测量和诊断功能的单通道、3通道或6通道同步描记的心电图机描记的心电图纸上进行测量QaS时限，即从QRS波群起点测量到QRS波群的终点为QRS时限。因为不是12导联同步整体测量，不可能反应真实的QRS波群的时限。1986年先进的带有自动分析功能的数字化12导同步心电图机问世以来，12导同步整体测量心电图技术改变了传统的心电图测量方法，即所有导联QRS波群最早的起点至最晚的终点之间的时距（通常来源于空间向量或波形叠加）为QRS波群时限。指南重视了对QRS波群的整体时限的测量。从定义上理解，QRS波群的整体时限要长于单个导联或某几个导联测得的QRS波群时限。一般胸壁导联QRS波群时限长于肢体导联。二、QRS波群时限的测量精确到了以毫秒（ms）为单位传统的心电图测量方法是用分规在心电图坐标纸上进行的，测量QRS波群时限单位是秒（s），测量精确到了千分之一秒（如QRS时限11 lms）。数字化12导同步心电图机，安装有心电图自动分析软件，可将心电图QRS波群时限的测量参数精确到千分之一毫秒（如QRS时限11lms）。比人工测量法至少要精确十倍。三、影响QRS波群时限测量的因素影响QRS波群时限测量的因素很多。不同心电图机厂家推出的心电图软件分析的精度不同，可以直接影响QRS波群时限测量和诊断。如同一例患者，用一种厂家生产的心电图机测量右束支阻滞的QRS波群时限为119ms，应诊断为不完全性右束支阻滞；而另一种厂家生产的心电图机测量出来的右束支阻滞的QRS波群时限121ms，为完全性右束支阻滞。仅仅是2ms之差，心电图诊断结果就不一样。在描记心电图的过程中出现各种干扰、伪差、基线漂移记录速度不准等，都会影响到QRS波群时限的测量和诊断。四、正常QRS波群时限随心脏增大而延长写作组认为QRS波群时限可能随年龄增长心脏质量增加而延长。年龄小于4岁的儿童，QRS波群时限，90ms即视为延长；4-16岁者，QRS波群时限100ms方为延长；建议目前年龄16岁者QRS波群时限110ms应视为异常这一指标是可行的。五、关于额面QRS平均电轴针对目前临床对QRS电轴偏移的分类方法不一致，指南确定了QRS电轴的偏移的分类法：成人正常QRS电轴一30一90。电轴一30为电轴左偏，一300一45为电轴中度左偏，一45一90为电轴显著左偏，90120为电轴中度右偏，120180为电轴显著右偏，QRS波群正负双向相等时，为不确定电轴。一般电轴轻度偏移，无动态变化，又无明确病因者，考虑为正常变异。在下列情况QRS电轴偏移具有诊断意义。1、电轴显著左偏见于：左前分支阻滞；原发孔型房间隔缺损；部分左束支阻滞；右室心尖部起搏心电图；在青紫型心脏病患者，电轴显著左偏可排除法洛四联症。2、电轴显著右偏见于：右室肥大；左后分支阻滞；右位心；左右手电极板反接等。六、右束支阻滞右束支阻滞是最常见的心室内传导障碍。并且完全性右束支阻滞比不完全性右束支阻滞更多见。指南修订了不同年龄组发生的右束支阻滞的诊断标准，对临床医生来讲，操作起来有一定困难。因为，下列数字是不记忆的。1、完全性右束支阻滞成人QRS波群时限120ms，416岁儿童100ms，4岁以下儿童90ms。V1、V2导联QRS波群呈rsr，rsR或rSR型。R或rt时限通常比初始R波宽。少数患者可在V1和或V2导联出现宽并常有切迹的R波。成人I、V6导联S波时限R波时限，或S波时限40ms。V5-V6导联R峰时限正常，但V1导联R峰时限50ms。以上标准，诊断时前3条应具备，当在V1导上呈显著单一R波有或无切迹时，应该满足第4条标准。2、不完全性右束支阻滞成人不完全右束支阻滞的QRS波群时限为110-120ms；4-16岁儿童为90-100ms；年龄8岁儿童为86-90ms，其他标准同完全性右束支阻滞。在儿童，QRS波群终末右向波时限40ms，但，20ms可诊断不完全性右束支阻滞。右束支阻滞可出现在无心脏病变的人中，但更常见于器质性心脏病患者：儿童发生的右束支传导阻滞，常见于结构性心脏病；急性冠状动脉综合征并发右束支传导阻滞，是第一穿隔支水平以上部位闭塞的表现，心肌缺血、损伤、梗死面积大，预后差；发生右束支传导阻滞以后，原发性ST-T改变部分或完全被掩盖；右束支与左束支传导阻滞并存，可导致阻滞型心室停搏；各种大手术后突然发生的右束支传导阻滞，高度警惕急性肺栓塞；应用心律平等药物以后发生的右束支传导阻滞，提示药物毒性反应；右束支传导阻滞的QRS时限160ms，见于缺血型心肌病、扩张型心肌病等；法乐四联症根治术后发生的右柬支传导阻滞是常见的并发症。七、左束支阻滞1、完全性左束支阻滞指南除对成人完全性左柬支阻滞的QRS波群时限120ms，4-16岁儿童100ms，4岁以下儿童90ms。I、V5和V6导联无q波，V5、V6导联R峰时限60ms。ST段和T波的方向通常与QRS波群方向相反。依据上述特征不难对完全性左束支阻滞作出明确诊断。2、不完全性左束支阻滞不完全性左束支阻滞的诊断标准如下：成人QRS波群时限110-119ms，8-16岁儿童90-100ms，8岁以下儿童QRS波群时限80-90ms：出现左室肥大的图形；V4、V5和V6导联R峰时间60ms；I、V5、V6导联q波消失。指南制定了不完全性左束支阻滞的诊断标准，但很难在心电图上对不完全性左束支阻滞做出明确诊断。因为，不完全性左束支阻滞缺乏特征性。不易于左心室肥大相鉴别。八、非特异性室内传导异常指南定义非特异性室内传导异常的诊断：成人QRS波群时限110ms，8-16岁儿童QRS波群时限90ms，8岁以下儿童QRS波群时限80ms，且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准。达到上述诊断条件的非特异性室内传导异常很常见。主要见于冠心病、高血压、心肌病、复杂结构性心脏病、神经系统疾病、高钾血症及双侧心室肥大等患者。九、分支阻滞1、左前分支阻滞左前分支阻滞很常见，将QRS电轴左偏的程度和aVL导联QRS波群的图形特征作为诊断左前分支阻滞的主要条件，单纯左前分支阻滞诊断：额面电轴在一45一90；avL导联呈qR型；aVE导联R峰时间45ms；QRS波群时限120ms。此诊断标准不适用于婴儿时期就出现电轴左偏的先天性心脏病患者。2、左后分支阻滞成人额面电轴90-180，儿童额面电轴明显右偏。I、aVF呈rS型。、aVF呈qR型。QRS波群时限120ms。尽管指南制了左后分支阻滞的诊断标准，但临床医生对左后分支阻滞的诊断必须谨慎，应除外右心室肥大、垂位心及高侧壁心肌梗死等。十、指南不建议在心电图诊断工作中使用的术语1、双束支阻滞，双分支阻滞，三分支阻滞由于心电图不能确定传导阻滞的部位，准确定位传导阻滞部位，需要心电图与His电图和心腔内电图同步描记。写作组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的用双分支阻滞、三分支阻滞等术语。2、指南认为心电图上的Brugada波，即右胸导联出现的RBBB伴3种不同形态的ST段抬高，并非Brugada综合征患者所独有。写作组建议不再用于心电图自动分析报告。但是，这并不意味着在心电图上不能诊断典型的Brugada波，而是应结合临床全面进行评价后慎重做出诊断。3、左间隔支阻滞缺乏可被广泛接