皮质中央区及其附近窦旁1.doc

临近脑皮质中央区的矢状窦旁、镰旁脑膜瘤显微手术切除张龙 阮金成 孟庆勇 张卫民 张功义 赵东宁 赵庆解放军第152医院神经外科（河南平顶山 467000）【摘要】目的 探讨临近中央区脑皮质的矢状窦旁、镰旁脑膜瘤显微手术切除的术前评估及术中注意要点，以期获得较好的脑功能保护并最大程度减少手术并发症。方法 总结分析我科2006年5月至2012年4月间显微手术切除的皮质中央区邻近区矢状窦旁、镰旁脑膜瘤42例病例的影像及临床资料。结果 肿瘤全切除35/42例(Simpson级17例，级18例)，次全切除7例。术后短期出现偏瘫或加重者共17例，其中出院时12例已恢复正常，5例遗有偏瘫者(肌力级3例，肌力级2例)现已随访2年仍留偏瘫(肌力级)者3例。目前保持随访15年的38例患者有2例复发，经予刀放疗至今3年未见肿瘤增大。结论 术前认真分析CT、MRI及其必要的无创性血管成像资料，评判肿瘤切除中需要特别注意保护的重要结构；肿瘤的显微手术切除及窦旁皮质回流静脉的严密保护,可有效提高肿瘤全切率,减少手术并发症。【关键词】脑膜瘤、运动皮质、血管成像、显微手术； Investigation on microsurgery of parasagittal and parafalx meningioma adjacent to motorial cortex Zhang Long Ruan Jin-cheng Meng Qing-yong Zhang Gong-yi Zhao Dong-ning Zhao Qing(Department of Neurosurgery,the 152 hospital of PLA in Pingdingshan of Henan province 467000,China.)【Abstract】Objective To explore the preoperation diagnosis and microsurgical technique for the parasagittal or parafalx meningiomas adjacent to motorial cortex. Methods The 42 patients with parasagittal or parasfalx meningiomas adjacent to motorial cortex, who received microsurgery from May 2006 to April 2012, their diagnosis imagings and clinical data were analyzed retrospectively. ResultsAccording to Simpsons resection classification, of the 42 patients, 17 received Gradeand 18 received Graderesection, 7 received Graderesection. Of the 42 patients,17cases occurred short-term hemiplegia postoperation.38 cases be following-up from 1 to 5 years showed that retain hemiplegia 3 patients and the meningiomas recurred in 2 patients. ConclusionThe parasagittal or parafalx meningiomas adjacent to motorial cortex can be totally resected by microsurgical techniques.The sufficient preoperative imaging evaluation, good protection of the vein of central sulcus, excellent management of superior sagittal sinus, and avoiding damage to functional cerebral cortex, all theses measures can significantly increase the percentage of total removal of the tumors and decrease postoperative complications, and improve survival outcome.【Key words】meningioma; motorial cortex; vessel imaging;microsurgery【中图分类号】R739.45 【文献编识码】A皮质中央区指上状窦中1/3临近的额顶叶躯体运动中枢的中央前回、感觉中枢的中央后回及其附近辅助脑皮质区；脑膜瘤好发于矢状窦旁和大脑镰旁，该部位脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的25%1，皮质中央区邻近的窦旁、镰旁脑膜瘤常生长嵌插于脑组织内，有时沿大脑镰向双侧生长，该部位是最重要的脑功能区，脑膜瘤切除术中肿瘤全切除难度大，相应区域血管或脑组织损伤都会造成严重的手术并发症2；随着神经影像学的发展及显微神经外科技术的应用，该区域的手术成功率不断提高。此分析我科自2006年5月至2012年4月间显微手术切除的皮质中央区邻近区矢状窦旁、镰旁脑膜瘤38例病例的影像及临床资料，总结该部位脑膜瘤手术切除的术前评估及术中注意要点如下。一对象与方法1.一般资料：本组病例中男24例，女18例，年龄3265岁，平均46.2岁，病程1个月3年，平均10. 6个月。所有病例均有不同程度的头晕、头痛，其中以运动性癫痫发作就诊检出者22例，包括出现Todd氏麻痹者6例，以单纯进行性头痛就诊检出者10例，以单侧肢体无力或麻木检出者6例。2.影像学资料：本组42例均行CT平扫、MRI平扫及增强扫描检查，7例行DSA检查，10例给予256CT的肿瘤邻近区CTV重建分析。其中窦旁脑膜瘤15例、镰旁肿瘤22例（含双侧镰旁者4例）、窦镰旁瘤5例；肿瘤最大径为3cm8cm，明显高信号和显著增强者32例；DSA检查均显示肿瘤有不同程度的颈内、外动脉双重供血，其中4例局部头皮血管扩张增粗，迂曲引向瘤区，1例上矢状窦完全闭塞；10例CTV重建者见大脑上静脉被肿瘤包绕者4例、大脑上静脉旁经肿瘤者4例，大脑上静脉远离肿瘤和矢状窦闭塞各1例。3.手术治疗：取仰卧位，依据MRI影像做过中线头皮切口和游离骨瓣，骨窗大小要求足够暴露肿瘤前后界；显微镜下操作沿肿瘤边缘弧形剪开硬脑膜并翻向中线侧，剪开时必须避开粗大的大脑上静脉、尤其细心分离近矢状窦处硬膜下潜行段大脑上静脉；纵裂沿大脑镰由浅入深、由内向外逐渐分离暴露肿瘤；先行肿瘤基底部的低功率电灼分离并分块切除肿瘤，待大部分瘤体囊内切除后，用牵开器轻柔牵拉肿瘤、细心分离、棉片逐渐垫入瘤-脑界面，并保护好脑表面血管完全切除剩余肿瘤；瘤体与窦粘连紧无法完全分离时，仅用双极电烧肿瘤和窦壁，窦腔己明确堵塞者行前后探查确定堵塞段长度后结扎并切除矢状窦，镰旁肿瘤者将肿瘤基底部大脑镰一并切除；局限受侵的颅骨咬除内板及板障，受侵袭的硬脑膜应予以尽可能的切除并用局部骨膜或人工硬脑膜修补。二.结果本组42例肿瘤全切除35例(按Simpson分级级17例，级18例)，次全切除7例(中央沟静脉残留作者简介：张龙，主任医师，电话：（0375）3843085，E-mail:少许肿瘤4例，矢状窦残留3例)，无手术死亡病例。术后病理报告：内皮型14例、纤维型16例、血管型7例、砂粒体型3例、混合型2例。术后当日出现偏瘫3例，偏瘫加重5例，手术三天后偏瘫或加重17例；经积极治疗，其中10例出院时已恢复正常，5例偏瘫(肌力级3例，肌力级2例)。目前有38例已随访15年：其中复发2例，给予刀放疗至今2年未见肿瘤增大；有3例术后已2年仍留偏瘫肌力级。三讨论邻近皮质中央区的窦旁、镰旁脑膜瘤由于其发生位置特殊，术中的脑皮质引流静脉及矢状窦保护、最大程度的脑组织牵拉伤预防、肿瘤的完全切除等都是成功手术所面临的挑战。矢状窦中1/3对应脑运动功能区，肿瘤累及矢状窦中段及重要引流静脉，微小的静脉损伤闭塞都可造成严重的神经功能损害，引起严重的脑水肿，肢体瘫痪，甚至死亡3-4。所以要求术者能在术前完善必要的影像资料并仔细研读预判，术中耐心细致的操作，这是减少术后并发症的必要保障。1 邻近皮质中央区的矢状窦旁、镰旁脑膜瘤术前评估随着CT、MRI影像技术的不断发展，对矢状窦旁、镰旁脑膜瘤的定性定位诊断已不成问题；但是必要的DSA、MRA或CTA、CTV检查还会提供更多的信息5-7，要求术者能在术前对这些邻近皮质中央区脑膜瘤与其周围结构的关系有充分的认识：矢状窦与肿瘤的关系：肿瘤的基底何在、矢状窦有无被侵袭或已完全闭塞；肿瘤血供丰富与否及其主要来源、局部颅骨侵蚀程度，必要时术前颈外供血动脉栓塞；大脑上静脉穿行肿瘤或是绕经；镰旁脑膜瘤的深浅及其与胼周动脉的关系；肿瘤组织陷埋于脑组织的程度及位置、瘤周水肿程度等；特别是近年发展起来的MRI或CT血管造影重建技术，能无创地很好显示局部脑血管及其与肿瘤的关系，使能在术前较好的评判肿瘤切除中需要特别注意保护的重要血管结构，并对可能出现的偏瘫、出血、一期颅骨修补等问题进行预判并与患者家属得到充分沟通。2 手术技巧及注意要点邻近皮质中央区的矢状窦旁、镰旁脑膜瘤切除手术的难点在于：术中既要妥善处理受肿瘤侵袭的上矢状窦、硬脑膜及局部颅骨，又要保护好中央区脑组织和中央沟静脉。我们的体会是：切开硬膜后即使用显微镜，借助其充足的照明和术野的放大，可以仔细分离肿瘤与脑膜的粘连，严格沿肿瘤包膜和蛛网膜由浅入深的分离肿瘤，逐一电凝切断肿瘤供血。适当牵拉肿瘤，尽量少牵拉脑组织，特别是不能随意吸除瘤周围的脑组织，以免损伤毗邻的中央回脑组织。较大肿瘤时先囊内分块切除肿瘤，逐步缩小瘤体积后，再分离并切除残余肿瘤，最后离断肿瘤附着于矢状窦壁的基底面，全切肿瘤；肿瘤较小者亦可先处理镰窦旁的肿瘤基底部。切瘤同时棉片保护好周围的脑组织，将手术对中央回造成的损伤减少到最小。中央沟静脉损伤即可造成中央回淤血，可产生永久性偏瘫，中央沟静脉的保护是预防术后偏瘫并发症的关键之一；当肿瘤位于中央沟静脉前或后面时，较易分离保护，但当肿瘤与中央沟静脉紧密粘连或中央沟静脉跨越过肿瘤上方者，要特别注意对中央沟静脉及附近的上吻合静脉、内侧静脉隐窝的保护，可在显微镜下沿中央沟静脉走向两侧分开蛛网膜，仔细将静脉游离，在其两侧分块切除肿瘤；如果肿瘤与其粘连甚紧，宁可在静脉上残留薄片肿瘤而不勉强切除，以避免撕破中央沟静脉。对受累的上矢状窦未加处理，是术后肿瘤复发的主要原因，而上矢状窦的损伤(尤其是中1/3段)将会给患者带来灾难性的后果，因此保护和妥善处理好上矢状窦是手术成功的又一关键所在：首先是防止开颅时对矢状窦意外损伤；其次是在切除矢状窦壁以外的肿瘤部分后，对已受肿瘤浸润的矢状窦及窦内部分肿瘤的处理，可据矢状窦受累部位与程度的不同，分别予矢状窦侧壁电凝、矢状窦切除。总之，邻近皮质中央区的窦旁、镰旁脑膜瘤切除，术前要完善相应的MRA、CTA、CTV等影像检查，充分了解肿瘤局部脑供血及引流静脉情况，术中骨窗要足够大，术中要尽可能地保存好回流至矢状窦的上吻合静脉及其被肿瘤侵袭的矢状窦，显微镜下分块切除肿瘤并减少医源性脑挫伤，是减少术后偏瘫等手术并发症发生的关键。参考文献：1、 Whittle IR, Smith C, Navoo P,et al.MeningiomasJ.Lancet,2004,363(9420):1535-15432、 王忠诚.神经外科学M.武汉:湖北科学技术出版社，2005：597-598.3、 陆永建，李明昌，何伟文，等.镰旁脑膜瘤的显微外科治疗65例体会J.中华神经医学杂志，2006，5（1）：52-54.4、 杨廷舰