第二节肾和输尿管的先天性畸形.doc

第二节肾和输尿管的先天性畸形第二节肾和输尿管的先天性畸形 多囊肾多囊肾（ polycystic kidncy ）是一种先天性遗传性疾病，分婴儿型和成人型。婴儿型多囊肾属常染色体隐性遗传，少见，发病率为 1 / 10000 ，儿童期可有肾或肝功能不全的表现。成人型多囊肾属常染色体显性遗传，是常见的多囊肾病，发病率约 1 / 1 250 ，占晚期肾病的 10 。多为双侧型，初期肾内仅有少数几个囊肿，以后发展为全肾布满大小不等囊肿，压迫肾实质，使肾单位减少。该病发病机制不明，认为可能与肾小管梗阻，或肾单位不同部位的局部扩张有关。成人型多囊肾，大都至 40 岁左右才出现症状，其主要临床表现为疼痛、腹部肿块与肾功能损害。若伴发结石或尿路感染者，可出现血尿、脓尿、发热、肾区疼痛等相应症状。 1 / 3 的病人有肝囊肿，但无肝功能变化。并发症包括尿毒症、高血压、心肌梗死和颅内出血。体检可在两侧肾区打 J 及巨大囊性感肾，结合 B 超和 CT 可确诊。对肾功能正常的早期病人，采用对症及支持疗法，包括休息、低蛋白饮食、避免劳累、药物治疗，重点在于控制血压、预防尿路感染及肾功能进一步损害。对中期病人采用囊肿去顶术，有助于降低血压，减轻疼痛和改善肾功能，伴有结石梗阻者施行取石术。晚期出现尿毒症可考虑长期透析，因囊壁能产生促红细胞生成素，病人常无贫血，透析治疗较佳。有条件也可作同种异体肾移植术。合并严重高血压或出血、感染者，在施行肾移植前宜切除患肾。二、蹄铁形肾蹄铁形肾（ horseshoe kidney ）是指两肾下极在腹主动脉和下腔静脉前相互融合，形成马蹄形畸形（图 51 一 3 ）。峡部一般为肾实质组织，较厚，有时由纤维组织组成。患肾大多旋转不良，使肾孟面向前方，肾盏向后，肾血管多变异。影像学检查是确定诊断的最主要的依据。如无症状及合并症，则毋需治疗。如有严重腹痛、腰痛和消化道症状，是由于肾峡部压迫腹腔神经丛所致，或存在合并症，如梗阻、结石、肿瘤、感染等，可采取分离峡部，肾盂切开取石以及解除梗阻的相应整形手术等。三、重复肾盂、输尿管重复肾盂、输尿管是指一个肾有两个肾盂和两条输尿图 51 一 3 蹄铁形肾管。这种畸形是由于胚胎早期中肾管下端发出两个输尿管芽进人一个后肾胚基所造成的。大都发生于一侧，但也有两侧的。重复肾盂；输尿管在外表是一个完整的肾，有一共同包膜，表面有一浅沟将肾分成上下两部，每一部分有它本身的肾盂、输尿管和血管。上半肾较小而下半肾较大，两条输尿管分别引流上、下半肾，多数融合一起后，以一个输尿管口通人膀胧。若两条输尿管分别开口于膀肤，则上面输尿管口来自下肾盂，而下面管口来自上肾盂。有时上肾盂延伸的输尿管可向膀胧外器官内开口，称为异位输尿管开口（ e ctopic 盯 eters ) （图 51 一 4 ）。在女性可开口于尿道、阴道、外阴前庭等处，这些病人表现为有正常排尿，又有持续漏尿的尿失禁症状。无症状的重复肾在检查时偶尔发现者，不需治疗。若上半肾感染、肾盂积水、结石形 多囊肾属常染色体隐性遗传，少见，发病率为 1 / 10000 ，儿童期可有肾或肝功能不全的表现。成人型多囊肾属常染色体显性遗传，是常见的多囊肾病，发病率约 1 / 1 250 ，占晚期肾病的 10 。多为双侧型，初期肾内仅有少数几个囊肿，以后发展为全肾布满大小不等囊肿，压迫肾实质，使肾单位减少。该病发病机制不明，认为可能与肾小管梗阻，或肾单位不同部位的局部扩张有关。成人型多囊肾，大都至 40 岁左右才出现症状，其主要临床表现为疼痛、腹部肿块与肾功能损害。若伴发结石或尿路感染者，可出现血尿、脓尿、发热、肾区疼痛等相应症状。 1 / 3 的病人有肝囊肿，但无肝功能变化。并发症包括尿毒症、高血压、心肌梗死和颅内出血。体检可在两侧肾区打 J 及巨大囊性感肾，结合 B 超和 CT 可确诊。对肾功能正常的早期病人，采用对症及支持疗法，包括休息、低蛋白饮食、避免劳累、药物治疗，重点在于控制血压、预防尿路感染及肾功能进一步损害。对中期病人采用囊肿去顶术，有助于降低血压，减轻疼痛和改善肾功能，伴有结石梗阻者施行取石术。晚期出现尿毒症可考虑长期透析，因囊壁能产生促红细胞生成素，病人常无贫血，透析治疗较佳。有条件也可作同种异体肾移植术。合并严重高血压或出血、感染者，在施行肾移植前宜切除患肾。二、蹄铁形肾蹄铁形肾（ horseshoe kidney ）是指两肾下极在腹主动脉和下腔静脉前相互融合，形成马蹄形畸形（图 51 一 3 ）。峡部一般为肾实质组织，较厚，有时由纤维组织组成。患肾大多旋转不良，使肾孟面向前方，肾盏向后，肾血管多变异。影像学检查是确定诊断的最主要的依据。如无症状及合并症，则毋需治疗。如有严重腹痛、腰痛和消化道症状，是由于肾峡部压迫腹腔神经丛所致，或存在合并症，如梗阻、结石、肿瘤、感染等，可采取分离峡部，肾盂切开取石以及解除梗阻的相应整形手术等。三、重复肾盂、输尿管重复肾盂、输尿管是指一个肾有两个肾盂和两条输尿图 51 一 3 蹄铁形肾管。这种畸形是由于胚胎早期中肾管下端发出两个输尿管芽进人一个后肾胚基所造成的。大都发生于一侧，但也有两侧的。重复肾盂；输尿管在外表是一个完整的肾，有一共同包膜，表面有一浅沟将肾分成上下两部，每一部分有它本身的肾盂、输尿管和血管。上半肾较小而下半肾较大，两条输尿管分别引流上、下半肾，多数融合一起后，以一个输尿管口通人膀胧。若两条输尿管分别开口于膀肤，则上面输尿管口来自下肾盂，而下面管口来自上肾盂。有时上肾盂延伸的输尿管可向膀胧外器官内开口，称为异位输尿管开口（ e ctopic 盯 eters ) （图 51 一 4 ）。在女性可开口于尿道、阴道、外阴前庭等处，这些病人表现为有正常排尿，又有持续漏尿的尿失禁症状。无症状的重复肾在检查时偶尔发现者，不需治疗。若上半肾感染、肾盂积水、结石形成以及输尿管异位开口引起尿失禁者，可作上半病肾及输尿管切除术。若重复肾功能尚好，且无严重肾盂、输尿管积水和（或）感染、结石等合并症，可采用异位开口的重复输尿管膀耽移植术。四、肾孟输尿管连接处梗阻、肾盂输尿管连接处梗阻（ ureteropelviC junction ob - struction , UPJO ）的基本病理主要是壁层肌肉内螺旋结构的改变，可能是先天性缺陷或由于外在因素如迷走血管、纤维束带对肾盂输尿管连接处的压迫造成梗阻，使肾孟蠕动波无法通过，逐渐引起肾盂积水。是儿童腹部肿块或肾积水常见的病因，左侧多见。一般无症状，偶有腰部钝痛或轻微不适或输尿管区有疼痛或压痛，继发感染、结石或肿瘤时，可出现相应症状。在婴儿，腹部肿块可能会是唯一的体征。 B 超可诊断肾积水，但需与肾囊肿鉴别。静脉尿路造影可显示梗阻部位、范围，也能了解肾积水程度。延迟拍片显示患侧肾盂排空延迟，伴肾盂肾盏不同程度扩张，甚至不显影。放射性核素肾图了解肾脏的血运情况及其分泌、排泄功能。对进行性加重的肾积水，肾功能持续下降，特别合并感染、结石、肿瘤者应考虑手术治疗。凡能保全肾功能的 1 / 5 以上者，应尽量保肾，施行肾孟输尿管连接狭窄切除，多余肾盂部分切除，输尿管与肾盂整复吻合术，并根据手术时发现的病理情况及手术者的经验选择做肾造屡及吻合口支撑管放置和肾折叠术。大多数病例需要术后 3 个月及 1 年时随访静脉尿路造影。五、其他肾和输尿管异常 1 单侧肾发育不全( dysplasia of kindney ）是指肾体积小于 50 以上和先天性孤立肾。临床处理肾损伤作肾切除时必须首先确定对侧肾是否有发育不全或缺如。 2 异位肾（ ectopic kidney ）根据肾停留部位不同分为盆腔肾、腹部肾及交叉异位肾等。临床重要性是腹部肿块的鉴别，以避免误将异位肾切除。 3 输尿管狭窄狭窄部位大多在肾孟输尿管连接处或在输尿管膀耽连接处，严重的需作整形手术。 4 先天性巨输尿管可为双侧性，病变常在输尿管盆腔段，病因不明。如有症状及感染、结石，并影响肾功能者，可作输尿管裁剪和抗逆流输尿管膀胧再