第二十章胆道疾病.doc

第二十章胆道疾病第一节急性胆囊炎一、病史询问要点l腹痛(l）时间：发生于半夜或其他时间；刚发作还是发作多时。(2）部位：右上腹部、上腹部、右季肋部还是右中下腹部。(3）性质：突发还是渐发；轻度钝痛还是剧烈绞痛；是阵发性还是持续性，还是初为阵发性后为持续性。(4）放射痛：有无向右肩部或右腰背部放射痛。(5）体位：腹痛发作开始时的体位是平卧位、侧卧位还是自由体位。(6）影响疼痛的因素：呼吸、体位改变及饮食对疼痛有无影响。(7）影响发作的因素：腹痛发作前有无油腻饮食、过度疲劳或情绪变化等情况。2消化道症状有无恶心、呕吐（次数、内容物和量）、吐后腹痛有无变化，平时有无上腹饱胀、隐痛、反酸、暖气、厌食油腻等消化道症状。3既往史以往有无类似发作、治疗及检查情况（如B超及X线检查）以往发作有无胆囊肿大、发热及黄疽史。4其他有无肺部疾病、肝脏疾病的症状，有无肠道寄生虫、伤寒、副伤寒等传染病史，如系妇女应注意询问有无多次妊娠生育史。293二、体检要点l一般情况(l）观察神志、体位、体温、脉搏、血压及呼吸。(2）巩膜皮肤有无黄染。(3）胸部检查右下肺呼吸音有无减弱、有无细湿罗音。2腹部检查(l）观察腹式呼吸情况。(2）右上腹有无局限性隆起(3）观察右上腹压痛、肌紧张及反跳痛情况，有无Ludwig征。(4）注意胆囊大小、张力、边界及活动度、触痛的程度，有无MurPhy征。三、实验室检查1血常规、出、凝血时间、凝血酶原时间、血型。2尿常规、尿胆原、尿、胆红素及测定尿淀粉酶。3胸部X线检查4月干、肾功能。5心电图。6呕叶频繁或病史较长者，作血电解质及血气分析检查。四、治疗原则1手术治疗急性胆囊炎以手术治疗为主。2手术反指征有严重心、肺、肝肾疾患，全身情况极差，不能耐受手术者。五、治疗方法2941术前准备在最短时间内，进行解痉、止痛、抗生素治疗及胃肠减压，适当纠正水电解质紊乱，并配血600ml，以备手术时应用。2手术方法(1）胆囊切除：原则上应尽量选择胆囊切除。(2）胆囊造屡：仅限于胆囊周围粘连紧密、解剖关系不清、全身情况差、不能耐受较长时间的麻醉和手术者。(3）胆总管探查：胆囊切除时，如有下列情况应同时作胆总管探查：以往发作时有黄疽史；有胰腺炎病史（或胰头部有硬结）；胆囊萎缩；胆囊内有细小结石或胆囊管增粗（直径3 mm)；胆总管内们及异物（结石、蛔虫）；胆总管增粗直径l2管壁增厚。3手术探查及记录要点(1）切口方式。(2）腹腔内组织反应情况，如粘连、水肿、渗液（颜色、性质及量）及肝胰胃十二指肠等周围脏器情况。(3）胆囊大小、形状、颜色和张力；胆囊壁是否有充血、水肿、增厚、坏疽、穿孔或凄形成；胆囊管的粗细、长短、有无闭塞；胆囊管与胆总管的关系及有无畸形；胆囊动脉的粗细及有无畸形；胆囊结石多少、大小、形状、颜色及性质，是否嵌顿及嵌顿部位等。(4）胆总管的粗细、管壁的厚薄、触诊情况。(5）胆囊手术方法、操作要点；若有手术损伤，应予记录。(6）如放置引流管，应记录引流管的情况及放置位置。(7）术中使用B超、造影、胆道镜检查的情况。(8）术中如抽吸胆汁，应送细菌培养；术毕剖开胆囊观察结石及胆囊粘膜情祝，胆囊送病理检查。4术后处理(l）胆囊切除术：适当禁食或胃肠减压；补充液体及295电解质，使用抗生素，有黄疽者应用VitK；烟卷引流3天拨除；双套管术后3天拔除内套管，5-7天拔除外套管。(2）胆囊造瘩术：一般处理同上；术后3周经造瘩管造影，如无结石残留，胆囊管通畅，夹管2-3天后无反应则予拨管；如有结石，术后一月行胆道镜取石。3一6月后行胆囊切除术。第二节慢性胆囊炎、病史询问要点1询问有无上腹、右上腹疼痛或不适。2腹痛发生的时间、部位、性质、有无放射痛。3腹痛发作与油腻饮食、精神因素、天气变化、疲劳的关4每次发作有无暖气、闷胀、恶心、呕吐等消化道症状。5有无黄疽、胰腺炎等病史。6以往检查及治疗情况。二、体格检查及实验室检查要点l疾病静止期可无阳性体征，少数可扣及肿大的胆囊或有轻度黄疽。2急性发作时（除单纯绞痛外）同急性胆囊炎体格检查。3实验室检查(l）行血、尿常规、胸透、心电图、肝肾功能、凝血功能检查。(2)B超检查，了解胆囊的位置、大小、形态、胆囊壁厚度，有无结石及其大小、数量，并了解肝脏和胰腺的情况。(3）口服胆囊造影了解胆囊的浓缩功能及收缩功能、有无结石及其大小、数量。若2次B超诊断相同、病史也符合，口296服胆囊造影可省去不做。三、治疗原则症状明显的慢性胆孤炎、胆囊结石应考虑行胆囊切除术。四、术前准备和术后处理胆囊切除术术前准备：l配血400ml。2术前禁食12小时。3术前晚盐水灌肠一次。4术日插胃管。慢性胆囊炎胆囊切除术后处理同急性胆囊炎。第三节胆总管结石一、病史询问要点l应详细询问有无剑突下阵发性绞痛史。2出现在上述腹痛后的寒战、发热、继之黄疽。此三者并存为charcot三联征，是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。3以往曾施行的胆道手术史，包括症状、术中重要发现、手术方式和术后情况。4胆道蛔虫病史。二、辅助检查IB超检查。2了解肝肾功能和常规胸片检查。3经十二指肠纤维镜逆行胰胆管造影ECRP是对阻塞性黄297疸的无损伤性检查，主要检查梗阻的远端。必要时可作鼻胆管引流（ENBD)。4必要时行CT或磁共振胆胰管显影（MRCP）检查。5经皮肝穿刺胆道造影（PTC）主要检查梗阻的近段。在严重阻塞性黄疽术前作暂时性胆道减压置管引流（PTCD）。三、治疗原则若结石未阻塞胆总管继发胆道感染时，应作选择性手术；若出现Charcot三联症，则行急诊手术。手术方式有：l胆总管切开取石引流术。2胆总管空肠Rouxen一Y吻合术。3 oddi括约肌切开成形术。4胆总管十二指肠吻合术。5经十二指肠纤维镜括约肌切开取石术（EST）。6胆总管残余结石可经T管窦道行纤维胆道镜取石术。四、手术探查及记录要点l肝脏外观、色泽、有无萎缩或肿大，表面能否打及结石和肝脏质地情况。2肝十二指肠韧带有无曲张静脉丛。3肉眼观察胆囊有无结石。4胆总管直径、壁厚、纤维化、有无异物，结石数量、性质、质地和胆总管胆汁色泽。5胆总管切开前应穿刺抽取胆汁，送细菌培养和药敏。6探查左右肝管及Oddi括约肌情况。oddi括约肌探查时宜插人导尿管并注人生理盐水，观察有无阻力及流人十二指肠情况。7术中可同时作纤维胆道镜、胆道造影、胆道B超检查。必要时行胆道压力流量测定检查。正常胆总管下端阻力298 50% 50%2定量检测血清总蛋白和白蛋白比例，以判断肝细胞损害程度。3测定凝血酶原时间，其结果大于对照50显示肝功能不佳，术中易渗血。4其他检查包括血尿常规、肾功能和血电解质，结合临床表现以判断病人一般情况。四、特殊检查1B超：首选检查，以初步确定黄疽是否为胆管阻塞所致，肝内、外胆管是否扩张及其程度、有无结石等强光团和肝门胰头有无肿块及其与门静脉关系。手术前B超对胆总管下端结石不易显示。2 MRC（磁共振单次激发胆道成像）检查：可显示整个胆道形态及其病变的间接图像。该检查较B超更直接清晰。3 CT：平扫及增强两者均需要，检查胆道、肝、胰腺病变。4经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。该检查是具有损伤性。5内镜逆行胰胆管造影（ERcP):ERCP、较PTc优越，因其无损伤且可引流胆汁，并可取活组织病理检查，诊断准确率高，故ERCP在阻塞性黄疽时除B超外的首选方式。五、治疗1术前处理完成各项辅助检查，以尽量确定病