经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折.doc

经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折广东省阳江市中医院 滕范文 冯运垒（滕范文现调入广东东莞市常平医院）摘要目的：总结经皮椎体成形术（PVP）治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果。方法：26例（32个椎体）骨质疏松性椎体压缩骨折患者，在C型臂X线机透视下，行经皮经椎弓根途径椎体成形术治疗。其中8例患者（8椎体）在硬外麻下行体位及手法复位后再行PVP治疗，每椎体注射骨水泥（PMMA）3.58ml。结果：在C型臂X线机透视下行PVP，操作容易，手术时间短，每椎体20-40分钟；体位及手法复位后行PVP者，椎体高度大部分恢复；23例病人腰痛在术后24h内消失，24h后即离床活动，3例陈旧性骨折患者腰痛部分缓解，偶服止痛药，随访3-32个月无症状复发及椎体高度丢失。并发骨水泥椎旁渗漏4例4椎体，椎前引流静脉渗漏2例2椎体，无临床症状。穿剌针抽出脑脊液1例，改行另侧穿剌成功。结论：经皮椎体成术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折具有微创、简单、见效快、疗效肯定的优点；体位及手法复位后行PVP，能大部分恢复椎体高度，适合于年龄相对较轻,椎体楔形压缩较多的患者; 只要操作熟练，单侧椎弓根穿刺即能达到临床目的。 关键词骨质疏松症；椎体压缩骨折；经皮椎体成形术；闭合复位。Percutaneous vertebroplasty for treating osteoporotic vertebral compressive fractures in senile population Guangdong Yangjiang Hospital of T.C.M Teng Fanwen Feng Yunlei Abstract: Objective To summarize the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty（PVP） for treating vertebral body compression fracture （VCF） in aged osteoporosis. Methods 26 old patients (32 vertebrae) with VCF were treated with PVP with the help of C-arm fluoroscopy.8 cases (8 vertebrae ) were treated with PVP with EA after body position and manipulative reduction ,and injected with the polymethylmethacrylate （PMMA）about 3.58ml each vertebrae. Results: PVP with C-arm fluoroscopy , could be operated easily ,the time of operation was very short,taking only 20-40 minutes each vertebrae;And the vertebral height of the later was mostly recovered ;Of the 26 cases, 23 patients obtained fully relief of pain within 24 hours ,and exercised out of bed after 24 hours ;The painful symptom of 3 oboslete fracture patients was relieved partly,only taking acesodyne sometimes. Follow-ups for 3-32 months found no recurrence of the symptoms, X-ray films showed no loss of the vertebral height . Bone cement leaked to the side of vertebrae in 4 cases (4 vertebrae )and to anter-draining vein in 2 cases (2 vertebrae), but there were no clinical symptoms. CSF was drew out in one patient ,and we succeeded in puncturing from another side. Conclusion: PVP is a mini-invasive , simple, quick and affirmatively effective procedure for treating vertebral compressive fracture with aged osteoporosis. The vertebral height was mostly recovered with PVP after body position and manipulative reduction ,and it suited for those relatively younger and with grave wedge compression . as long as we operate skillfully , vertebral puncture of single neck can obtain clinical purpose. Key words:Osteoporosis; Vertebral compression fracture ; Percutaneous verte- broplasty ; Closed reduction 老年骨质疏松症所致的椎体压缩性骨折（Vertebral compression fractures,VCFs）是临床常见病，传统治疗方法为长期卧床及药物治疗，但老年人长期卧床易出现肺部感染、尿路感染及褥疮等并发症，特别是长期卧床会使患者骨量进一步快速丢失。经皮椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty, PVP）和经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty, PKP）近年来相继开展，通过向椎体内注射填充材料，能达到稳定椎体、恢复椎体力学强度，防止椎体高度丢失，明显缓解疼痛，早期离床活动的目的。我院2003年2月-2005年12月开展PVP治疗骨质疏松性VCFs26例（32椎体），并对于年龄相对较轻的8例（8椎体）新鲜VCFs患者采用硬外麻醉体位及手法复位后行PVP，椎体高度大部分恢复，取得了令人鼓舞的效果。1、资料与方法1.1、 一般资料本组26例，男2例，女24例，年龄61-85岁。病程在1周以内23例，3-6个月3例。伤因：跌伤20例、车祸伤3例。无明显外伤3例。主要症状为腰背部剧烈疼痛，不能坐起及站立，翻身困难。20例有明显局部叩击痛，6例叩痛范围较广。均无脊髓、神经根受压症状，无严重心肺疾患。骨折椎体共32个，其中T8 1个，T10 1个，T11 5个，T12 10个，L1 11个，L2 3个，L3 1个。椎体均楔变，椎体压缩程度：24个椎体50%, 8个椎体50-75%，胸腰段后凸130350（平均170）。骨密度仪检查17例，均证实为骨质疏松症，均为中度以上骨疏松。12例15个椎体骨折行CT检查，12椎体后壁无骨折，3椎体后壁可见骨折线，但椎管面积正常。 1.2、手术方法C型臂X线机透视监视下手术。所有病例均采用经椎弓根途径穿刺。病人取俯卧位，皮肤消毒，铺无菌巾，2%盐酸利多卡因局麻，每穿刺点3-5ml麻药，正位透视下确定手术椎体椎弓根体表投影，用13G骨穿刺针（美国COOK公司产品）从椎弓根投影外上角向内下角穿刺。选择单侧穿刺，则TSA角尽量大些。穿刺针用骨锤轻轻击入，当穿刺针尖达椎弓根内缘时，侧位透视证实穿刺针尖达椎体后缘，且方向正确时，继续锤击穿刺针，使针尖达椎体前1/3处。将非离子碘造影剂（尹索显或欧乃派克）5ml通过穿刺针注入椎体内，观察造影剂在椎体内的扩散情况，有无造影剂椎体外溢及静脉回流情况，调配骨水泥（英国CORIN公司生产低粘滞度聚甲基丙烯酸甲酯），为使骨水泥更好显影，在骨水泥中加入尹索显或欧乃派克。调配比例参照何仕诚等1确定的比例，粉：液：造影剂：3：2：1。用1ml专用注射器（美国COOK公司产品）经穿刺针将处于粘稠阶段的骨水泥注入椎体，此步骤动作要快，要侧位透视全程监视，观察骨水泥是否外渗。当骨水泥达椎体后壁即停止注射。将针蕊插入穿刺针，拔出穿刺针。如果单侧穿刺骨水泥分布未超过椎体中线，则同时行另一侧椎弓根穿刺，单椎体骨水泥3.5-8ml。8例患者（8椎体）采用硬膜外麻，俯卧位，双侧侧胸部及双髂前上棘垫高，在两助手上下对抗引下术者在骨折椎手法加压，透视证实椎体高度恢复后（以达椎体原高度90%左右为宜），按上述方法行PVP。术后平卧10mim，观察无不良反应，返回病房卧床24h，即鼓励病人离床活动，酌情应用抗生素1-3天。2、结果 手术均安全顺利完成，每椎体手术时间20-40分钟，每椎体注射骨水泥3.5-8ml。 23例患者腰痛术后24小时内消失，3例陈旧性骨折患者腰痛术后部分缓解，偶服非甾体类消炎止痛药，有效率100%，所有患者术后24-48h离床活动。8例采用体位及手法复位后行PVP患者，椎体高度恢复到正常的75-90%。并发骨水泥椎体旁渗漏4例4椎体；椎前引流静脉渗漏2例2椎体；穿刺针抽出脑脊液1例，改行另侧椎体弓根穿刺成功均无临床症状，无其它并发症。早期病例术中心电监护，未发现生命指征及血氧饱和度明显变化。18例23椎体随访3-32个月，无症状复发及椎体高度进一步丢失，未发现相邻椎体再骨折病例。3、讨论老年骨折疏松性VCFs是临床常见病，绝大多数为女性，随着社会人口的老龄化，骨折疏松性VCFs患者会逐渐增多。如果不合并神经症状，多采用卧硬板床及药物对症治疗，该疗法治疗时间长，并发症多，痛苦大，多遗留有慢性腰痛，站立后腰椎高度会进一步丢失。特别是长时间卧床，会使患者骨量进一步丢失，骨折风险增加。1990年法国介入放射学家Galibert 2首次应用经皮椎体成形术治疗骨折疏松性VCFs，取得了满意的临床效果。此后该技术在欧美迅速开展。经皮椎体成形术为骨折疏松性椎体压缩性骨折的治疗提供了一种简单、安全、疗效肯定、见效快的治疗方法3。本组资料亦证实PVP的肯定疗效。31闭合复位PVP的优势PVP技术不能恢复伤椎的高度，不能解决脊柱后凸畸形，可能会影响患者的呼吸，消化功能，出现慢性腰背痛，降低生活质量，由于脊柱后凸，是必增加椎体前柱的承重，有致其它椎体楔变的可能。Carfin等提出了PKP，认为PKP不仅能解除疼痛，还可恢复脊柱的生理曲度，邹德威等4和杨惠林等5亦报道了PKP治疗骨质疏松性VCFs，很好的恢复了椎体高度，迅速解除了疼痛。但是Lieberman对30例骨质疏松性VCFs患采用PKP治疗，30%患者椎体高度没有恢复，另有70%患者椎体高度仅恢复46.8%。我们在临床工作中，选择一部分患者，采用硬外麻醉下，施体位及手法复位后，再行PVP，椎体的高度大部恢复，改善了椎体矢状面排列，值得推广。我们认为闭合复位PVP的指征：新鲜骨质疏松性VCFS患者，年龄相对较轻，30%，椎体后壁无骨折，无PVP禁忌证。当然，闭合复位后行PVP，因复位后椎体骨折裂隙增宽，故椎旁渗漏的机会增加是其不足。可以通过控制椎体复位高度（一般达90%为宜），适当推迟注射骨水泥时间和全程侧位透视，发现骨水泥明显椎旁渗漏，尤其是后壁渗漏即刻停止注射 来弥补其不足。而PKP因通过球囊扩张，将椎体内松质骨挤向四周，在椎体内形成一空腔，可在低压下注入粘稠度较高的骨水泥，可明显降低渗漏，同时肺栓塞发生的可能也大大降低，是其优点。32 单侧椎弓根穿刺的可行性及优势在选择经单侧还是双侧椎弓穿刺灌注骨水泥的的问题上目前意见尚不统一。多数学者主张单侧穿刺，只有单侧穿刺骨水泥分布不满意时再行双侧穿。张亮等6的离体生物力学研究证实经单侧椎弓根灌注自固化磷酸钙骨水泥（ACPC）都能较好恢复骨折疏松性VCFs椎体的生物力学性能，对相邻椎向盘的抗压力学性能影响小。我们也同意大多数学者的观点，单侧穿刺操作省时，费用低，医患双方受射线辐射小，目前我们主要是单侧穿刺，只要操作熟练均能取得较好疗效。在选择单侧穿刺时，TSA角应加大，使针尖尽量达椎体前中1/3的中矢状面，并且在注射时骨水泥在较稀薄状态下注射，这样分布会更广泛均匀。如果单侧穿刺，骨水泥分布未超过椎体中线，则要加作另一侧手术。我们体会只要刺穿中注意TSA角的掌握，绝大多数病例骨水泥分布超过中线。临床随访尚未发现因骨水泥分布不均而出现腰痛复发或椎体单侧承重导致骨折。33椎体造影必要与否的探讨理论上讲，穿刺成功后，先用非离子碘造影剂行椎体造影，观察造影剂在椎体弥散情况，有无外渗，尤其是椎管、椎间孔有无外渗，以及观察椎体静脉回流情况，对于决定推注骨水泥的时间及速度有指导意义。如果静脉引流快，应推迟注射骨水泥时间。推注时速度要相对慢。我们在早期行椎体造影，但后来发现临床意义不大，因为骨水泥内加入造影剂，注射时全程透视，可以直接观察骨水泥外渗情况，另外骨水泥在粘稠状态下注射不可能注射速度很快，并且会在椎体内迅速凝固，而造影剂会迅速引流，故无指导意义。Gaughen7亦报道造影组和不造影组之间骨水泥渗漏或临床结果之间没有差异，认为没有必要行造影检查。而倪才方等8认为1，造影可以良好的勾划椎体的形态有助于在影像质量不佳和严重VCFs时判断穿剌针针尖的位置。2，了解造影剂在椎体内的弥散分布情况，有助于指导单侧还是双侧穿剌,有助于预测骨水泥的用量。3，造影能有效提示骨水泥的渗漏方向。4，造影静脉早显表明椎体发生渗漏的概率较大，可以采取一定的措施以减减少病发症的发生。34经皮椎体成形术治疗老年骨折疏松性VCFs的适应证文献报道9 骨质疏松性VCFs保守治疗6周，如果椎体进一步塌陷或者疼痛不缓解可行PVP或PKP。我们在临床工作中体会，老年骨折疏松性VCFs，保守治疗卧床时间长，易发生并发症，站立或行走后椎体高度会进一步丢失，长时间卧床骨量会快速丢失，将来再骨折风险增大。并且我们观察发现，陈旧性VCFs行PVP或PKP，疼痛改善较差，疗效不确定，且陈旧性骨折无论进行PKP还是闭合复位行PVP均不能明显改善椎体高度的丢失。故我们认为新鲜压缩骨折即为最佳适应证。3.5PVP的并发症PVP的并发症有骨水泥渗漏、神经损伤、脊髓压迫、肺栓塞、感染、肋骨骨折、邻椎由于应力增加发生骨折、疼痛加重等。PVP治疗骨质疏松性VCFS并发症发生率较低。其中骨水泥渗漏是最常见的并发症，高达34-67%，但一般不会导致严重后果。本组骨水泥椎旁渗漏4例4椎体，椎前引流静脉渗漏2例2椎体，但均无症状。并发症的发生与适应证的选择和术者的经验直接相关，我们体会如果椎体骨折不严重四周较完整，尤其后壁无骨折时骨水泥可以较稀薄下注射，因为这样骨水泥渗透分布更均匀，后壁完整时也可将穿刺针进针深度后退，在高压注射下骨水泥向前弥散，不会向后渗漏。如果骨折严重，椎体周壁裂隙较宽或闭合复位后再行PVP，则应适当推迟骨水泥注射时间以减少渗漏。本组1例经椎弓根穿刺，穿刺针抽出脑脊液，改行另侧椎弓根穿刺，回抽无脑脊液，注射造影剂无椎管及蛛网膜下腔渗漏，在骨水泥粘稠状态下注射完成手术，无并发症。本文病例数少,尤其是采用闭合复位后再行PVP的病例数很少,随访时间短,长期疗效以及闭合复位后PVP的优势尚需观察.参考文献：1. 何仕诚,滕皋军,曾水林.等. 经皮椎体成形术的实验研究，中华放射学杂志，2002，36：3623652. Galibert P. Deramond H. Percutaneous acrylic vertebroplasty as a treatment of vertebral angioma as well as painful and debilitating diseases. Chirurgie (French), 1990.116:326-3343. Be