综述影像诊断与介入放射学.doc

18F-FDG PET/CT及PET/CECT在胰腺癌中的应用进展胰腺癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤。流行病学资料显示1，美国每年胰腺癌新增患者44030例，同时有37660例患者死于此症，发病率与病死率相当。由于胰腺癌发病隐匿，早期症状不明显，绝大多数患者一经确诊已出现局部扩散及远处转移，失去了手术的最佳机会，因此准确诊断及分期对于选择胰腺癌治疗方案极为重要。既往影像学诊断主要依靠CT、MRI和超声等，有研究表明2CT、MRI及超声诊断胰腺癌准确性分别为89.4%、88.9%、85.1%。随着PET/CT的出现，该检查将功能学与解剖形态学显像融合，在胰腺癌诊断、分期、术后复发、疗效检测及预后评估中显示了较大的优越性。1 18F-FDG PET/CT在胰腺癌诊断中的应用PET主要是通过反应组织葡萄糖代谢高低来鉴别胰腺良恶性病变，较常规影像检查方法具有优势。Zimuy等3报道，在106例可疑胰腺肿瘤患者中，18F-FDG PET/CT正确诊断63例胰腺癌患者（63/74），27例慢性胰腺炎患者（27/32），PET/CT诊断胰腺癌敏感性、特异性分别为85%、84%。Wakasabayashi等4在18F-FDG PET/CT与增强CT诊断胰腺癌的对比研究中指出18F-FDG PET/CT诊断胰腺癌敏感性为92.5%，增强CT诊断胰腺癌敏感性为88.7%。隗功华等5回顾性分析了46例接受18F-FDG PET/CT检查的胰腺病变患者资料，其中胰腺癌26例，良性病变者20例，PET/CT诊断胰腺癌敏感性、特异性分别为88.5%、85%，同时发现了16例常规影像学检查尚未确定的肝、肺、骨及淋巴结转移。半定量指标SUVmax是判断胰腺病变良恶性的重要指标，但其诊断阈值尚无统一标准。乔穗宪等6以SUVmax=2.5作为诊断界值，18F-FDG PET诊断胰腺癌敏感性、特异性分别为95%和90%；Delbeke等7以SUVmax=3.0作为诊断界值，PET诊断胰腺癌敏感性、特异性分别为92%和85%。可见不同的SUVmax对于诊断结果有很大影响。SUV不仅受肿瘤患者体重大小、血中葡萄糖浓度等生理因素影响，同时亦受采集模式、重建算法以及衰减校正方式等PET影像方法，以及分析者ROI摄取技术等的影响，因此各中心所探讨的PET诊断胰腺良恶性病变的SUVmax界值有所不同。延迟SUVmax对鉴别胰腺良恶性病变具有一定的参考价值。Nishiyama等8对86例胰腺病变患者行18F-FDG PET/CT，并在注射药物2h后行延迟扫描，胰腺癌组病灶延迟后SUVmax显著高于早期SUVmax。Nakamoto Y 等9提出当胰腺病灶PET常规显像SUVmax介于2.5-4之间时，应选择延迟显像帮助进一步确诊，82%的恶性病灶延迟2h显像SUVmax增高，并且滞留指数10%，而良性病变仅15%出现类似表现。2 18F-FDG PET/CT在胰腺癌分期中的应用与其他恶性肿瘤一样，胰腺癌的TNM分期一方面可以指导患者治疗方式的选择，同时可以提示患者预后。PET/CT显示病灶与周围血管及毗邻脏器关系不如增强CT清晰。Wakasabayashi等4指出增强CT、PET/CT对胰腺癌血管侵犯的敏感性分别为100%和22.2%。张淼10等研究报道中指出对于胰腺癌期或期肿瘤患者的正确诊断，增强CT优于PET/CT。CT或MRI以淋巴结短径10mm作为转移淋巴结的诊断阈值，但有的慢性炎症可引起淋巴结增大，而有的转移性淋巴结体积并不增大，故其评价淋巴结转移的准确性较低。18F-FDG PET则通过葡萄糖代谢增高来评估淋巴结转移。Kitajima等11比较PET/CT及颈、胸、腹、盆腔CECT诊断转移性淋巴结敏感性分别为82.4%、58.8%。张雯杰等12在18F-FDG PET/CT与CECT对胰腺癌分期诊断的对比研究中发现PET/CT诊断胰腺癌区域淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性分别为75.00%、100%、84.21%，而CECT分别为66.67%、100%、78.95%。然而PET受空间分辨率的限制，有时胰腺周围小淋巴结与肿瘤相互融合时PET难以区分。PET/CT对M分期及远处淋巴结转移具有明显的优势，常规影像学方法一般为局部扫描，而PET/CT为一次性检查覆盖全身；常规影像很难发现腹膜种植转移等隐匿病灶，而常规PET/CT可以有效地提高检出率。Heinrich等13报道，43名胰腺癌患者行18F-FDG PET/CT检查，PET/CT发现13例远处转移，其中包括5例增强CT未检出的病灶（3例肝内转移、2例经腹腔镜证实腹膜种植转移灶）。3 18F-FDG PET/CT在胰腺癌放疗定位及疗效检测中的应用PET/CT在三维适形放射治疗胰腺癌中有着独特的应用。PET/CT可以较准确地区分肿瘤组织及病灶周围正常组织的界限，能够为放疗生物靶区提供精确的靶区勾划； PET/CT还能提示肿瘤病灶内瘤细胞的分布情况，能够为肿瘤的疗效检测、治疗方案的制定提供依据。PET/CT较增强CT能更精确地对肿瘤病灶进行定位，减少大体肿瘤区（GTV）和计划靶区（PTV）体积从而减少毗邻脏器的照射体积。吕晓彦等14对13例晚期胰腺癌患者行PET/CT检查并定位，分别勾画肿瘤病灶PET-GTV及CT-GTV，其中5例PET-GTV较CT-GTV减少10.9m3，8例PET-GTV较CT-GTV增加了27.4m3。采用PET/CT融合图像能够更好地提高靶区确定的精度及不确定性，最大限度减少不同勾画者之间的差异性。CT及MRI对胰腺癌术后瘢痕与肿瘤残留或复发的鉴别诊断尚有困难，PET可在形态学改变之前从分子水平监测放射性浓聚，瘢痕、水肿组织葡萄糖代谢减低，FDG摄取减低，肿瘤组织则葡萄糖代谢增高，FDG摄取增高。Ruf等15在PET与CT/MRI诊断胰腺癌术后复发的对比研究中显示，PET诊断胰腺癌术后复发敏感性为96%，而CT/MRI仅为39%，并且 PET可以发现肝、脾粟粒样转移及腹膜种植转移等隐匿病灶。PET/CT对胰腺癌新辅助化疗预后判断及疗效评价有重要意义。当肿瘤对放化疗有效时，可以通过肿瘤组织FDG摄取的变化有效判断肿瘤治疗效果，而增强CT只能提示肿瘤病灶体积的变化。Erkan topkan 等16应用18F-FDG PET评价胰腺癌患者经过放化疗之后的疗效，32名患者接受50.4Gy照射，同时接受4-6个疗程的5-FU，治疗前后分别进行PET/CT显像，结果显示治疗前后平均SUVmax分别为14.5及3.9；对辅助化疗敏感的胰腺癌患者SUVmax下降72%，而不敏感者SUVmax下降42%，由此可以判断胰腺癌患者预后。4 18F-FDG PET/CT在胰腺癌诊断中的不足 18F-FDG PET/CT鉴别胰腺病变良恶性仍存在一定的局限性，主要原因是18F-FDG并非肿瘤的特异性显像剂，一些炎性病变及良性肿瘤如肿块型胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、结核、实性假乳头状瘤、高分化神经内分泌肿瘤、部分囊腺瘤也可有FDG高摄取造成假阳性。造成假阴性原因可能是部分胰腺癌糖代谢升高不明显等。另外，PET受空间分辨率的限制，对于较小的病灶，可因为容积效应造成诊断出现假阴性，因此需要联合其他影像学检查（如CT、MRI）来提高诊断的准确性。张淼等11提出18F-FDG PET/CT在胰腺癌的诊断和分期中，常规PET/CT检查结合增强CT能提高胰腺癌诊断的敏感性、特异性及准确性。PET/CT中的CT多为平扫，受呼吸运动及肿瘤病灶高摄取的影响，不能准确判断肿瘤侵犯范围，而增强CT能较准确地评估胰腺癌病灶对邻近器官及血管的侵犯。张雯杰等12研究报道，19例胰腺癌患者接受手术切除或探查，术中均发现肿瘤侵犯毗邻血管或脏器，术前PET/CT仅明确诊断3例（3/19，15.79%），而增强CT明确诊断17例（17/18，94.44%）。5 18F-FDG PET/CECT在胰腺癌的临床应用PET/CT中平扫CT用于PET的衰减校正，有助于提高PET图像质量及缩短显像时间；并且CT有助于放射性增高影像的解剖定位 17-19。但同机CT大多数用低剂量平扫CT，对于胰腺病变，其提供的诊断信息有限。临床上胰腺一些良性肿瘤或非肿瘤性疾病也能明显摄取18F-FDG PET呈阳性显像，如肿块型胰腺炎、结核等，这些病变平扫CT所见经常难以与胰腺癌相鉴别，而胰腺病变的动态增强CT值变化对胰腺病变鉴别诊断非常有价值。PET/CECT显像技术整合了PET与CECT两种影像手段，不仅可以反映病变组织糖代谢情况，还可以通过病灶的CT强化特征鉴别病灶性质。Buchs等20对45例胰腺癌可疑患者行常规PET/CT显像后立即行腹部螺旋CT血管造影（CTA），最终病理及临床随访证实36例为胰腺癌，9例为良性病变， PET/ CECT诊断胰腺癌敏感性、特异性及准确性分别为96%、67%、72%，常规PET/CT分别为90%、33%、64%。也有研究报道21，PET/CECT与常规PET/CT诊断胰腺癌敏感性差异无明显统计学意义，PET/CECT诊断胰腺癌敏感性为89%-91%，常规PET/CT为88%。文献报道17PET/CECT显像中使用增强对比剂后正常组织及病变组织的最大标准摄取量均升高，但对胰腺癌诊断没有影响。目前有关PET/CECT在胰腺癌诊断中的应用文献尚少，关于PET/CECT诊断效能、高剂量辐射暴露、成本有效性有待进一步研究。 参 考 文 献1Siegel R，Ward E，Brawley O，et al.Cancer statistics，2011：the impact of eliminateing socioeconomic and racial diaparities on premature cancer deaths.CA Cancer J Clin，2011，61（4）：212-236.2张兴龙，吴育连.5种影像学检查方法对胰腺癌诊断价值的比较.肝胆胰外科杂志，2009，21（2）:108-109.3Zimny M，Bares R，Fass J，et al.Fluorine-18 uorodeoxyglucose positron emission tomography in the differential diagnosis of pancreatic carcinoma: a report of 106 cases. 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