肾部分切除术后合并症的CT、MR影像表现.doc

肾部分切除术后合并症的CT、MR影像表现多年来，肾细胞癌的标准疗法为根治性肾切除术。但在过去十年里，选择性肾单位保守切除手术亦为一种治疗的趋势。起初，一般经开腹途径行部分肾切除术；随着近年部分肾切除术的频繁应用，腹腔镜途径亦应用于部分病例。无论是哪种途径，肾单位保守手术会比传统的根治性肾切除术复杂，其合并症的发生亦较频繁。部分肾切除术可能的合并症包括脉管性的、集合系统与技术方面的合并症，以及肿瘤复发与感染。为达到迅速诊断以及适当处理这些合并症，放射工作人员必须熟悉术后肾脏正常与异常的CT、MR影像表现。介绍过去十多年中，肾单位保守术式的应用为一种治疗趋势。虽然长期以来，根治性肾切除术被认为是肾细胞癌的参考性标准治疗方式，但大量病例的研究结果表明，患小肾癌的病人，行根治性肾切除术的生存率却与行部分肾切除术的生存率基本一致。因此，对小肾癌的病人行选择性部分肾切除术认为是一种有效的治疗术式，此术式并已在泌尿外科得以普遍承认及应用。此术式可于开腹手术或是腹腔镜途径进行。然而，部分肾切除术的施行，尤其是经腹腔镜途径，比传统的根治性肾切除术复杂，其合并症的更高发生率亦有所报道。世界范围的文献回顾显示，在经腹腔镜部分肾切除术后病人中，其主要合并症的发生率为10%；在欧洲的多个研究病例组中，据报告，在经腔腹镜部分肾切除术后病人中，所有合并症的发生率为23%。在一个对经腹腔镜途径与开腹手术进行对比研究的病例组中显示，经腹腔镜途径术式与主要合并症有较高的相关性(5%：0%)。但在术后所有的合并症上，经腹腔镜途径与开腹途径无明显区别。因经腹腔镜及开腹术式均得到业界认可并广泛应用，放射工作人员熟悉肾部分切除术后之合并症与正常影像表现是非常重要的。在上述熟悉的基础方能作出准确诊断，与及时、恰当处理各种合并症。本文阐述总体的肾脏术后预期的影像表现和经腹腔或开腹肾部分切除术能在CT、MR检查显示的影像表现。术后表现：部分肾切除术后，术后病肾一般表现为迟发性的腹膜后着位，毗邻或粘连于后腹壁。此种表现，尤其是合并复发或肾周间隙纤维化改变，提示既往的肾脏手术。肾脏术后的表现取决于被切除肿瘤的扩展的大小及肿瘤的位置。位于肾周的小肿瘤施行部分肾切除术后，一般可在CT、MR图像上看到的楔形肾脏软组织缺损。在部分病例中，外科医生会切取肾周脂肪填充术床以助于止血。这些取出来的脂肪在后续的检查中会误认为是血管平滑肌瘤。随着时间的推移，这些脂肪减少或保持不变。生物可吸收止血替代物亦可能用于控制术中止血。这些材料可能含用可产生气体或含有气泡的物质，在较早时行检查，此种术后影像可能类似于局部脓肿。如见到气泡呈线状排列或者在下方的层面的图像气泡保持一致，可考虑为止血替代物的可能表现。在绝大部分病例中止血替代物的气体术后一周内迅速吸收。但仍有一些病例，在术后一个月后仍在影像上见到气泡影。如见到局限性液体堆积，且有强化的边缘或见到气泡或者气液平面，要怀疑脓肿形成。此外，由肾周软组织水肿导致的肾脏密度持续性降低支持脓肿的诊断。要对由含气泡的止血替代物组成的与由感染性含气泡液体的聚集物进行鉴别，必须将影像表现与临床病史及体征结合。准确的诊断鉴别对于避免过度治疗作用重大。脉管性合并症在部分肾切除术中，瘤床的清晰可见对于确认外科边缘足够与确定与控制横切肾内血管是必要的。因此，肾门血管必需暂时钳制以保证术床无血。但是，钳夹血管可能会损伤动脉内膜从而引致血栓。一旦此种合并症在术中或术后短时间内不能识别，便会发生肾感染或肾萎缩。因钳夹动脉超过两小时会导致肾功能的完全丧失及肾萎缩。术床的肾内动脉损伤的相关性合并症亦有可能发生。如果血管的横断缝合不充分的话，有可能发生血肿。如果手术区肾内动脉或肾动脉主干或其主要分支的损伤可能会产生假性动脉瘤。集合系统的合并症考虑到可能深入侵犯深部肾实质的肾肿瘤的切除，必须保证切除较大的边缘，这样肾盂、肾盏的损伤常常不可避免。为避免尿液的渗泄，需要进行肾盂、肾盏的修复。如果这样的修复防水效果不理想，尿液会渗入至术床。这样的渗泄可表现为单纯肾周液体的堆积，或者如果其包含血肿的话，可具更复杂的表现。这种合并症的诊断是基于肾排泄期时含造影剂的尿液由集合系统渗泄到术床的增强CT或MR表现。几乎所有的病例中，液体的收集能解决自发性还是留置尿管或肾造瘘术后。尿液的渗泄与尿液堆积较少见。肿瘤复发在肾实质部分切除中，一小部分正常的肾实质将与肿瘤一起切除以保证有充足的切除边缘与肿瘤自由边缘。如果无充足的边缘，外科切除就不完全，假以时日，残留的肿瘤细胞的会在原术床处生长并导致肿瘤复发。然而，即使肿瘤完全切除，如果在手术过程中，肿瘤细胞播散在术野的话肿瘤仍然会复发。两权相比择其轻者，如一个多发病灶的病人，肿瘤复发的必然发生可能是一个额外的必然的肾细胞瘤，此无论在术前的影像学中发现或是术中都无法识别。通过腹腔镜来观察部分肾部分切除手术野受到具局限性，外科医生仅能看到肾脏的一小部分。如果同时在邻近区域存在不只一个小结节灶时，这种限制可能会导致识别特别小的肾细胞癌的失败。在这种情况下，一个未能在术前影像学检查识别的微小的伴随的病灶会行外科切除，而能在影像学检出的小肿瘤可能看不到而被遗留，但在后续的影像学检查中被发现。如果术前的影像学检查没有仔细阅读，术后将会把原误诊的病灶认为是复发灶了。感染术床的液体堆积（尿液或血液）会成为感染灶，甚至发展为脓肿。单纯以影像学分析，很难把感染性的液体堆积与单纯的液体积聚辨别出来。此外，如前面所提及的，生物可吸收止血替代物的气泡的存在加重了影像资料阅读怕复杂性。然而，术后脓肿的病人可能具备提示感染的临床体征与症状（如发热与白细胞计数升高），这些病人当中，行引流后针式吸气器实验室分析是必需的。另外，行部分肾切除的病人可能合并肾盂肾炎，此可能表现为条纹状或异源性肾图，单纯依靠图像很难将其从肾感染中分辨出来。技术因素在部分肾切除中，肝脏或脾脏可能会被无意中割裂，或被手术牵引器或手术中用于分离术野毗邻器官的其他器械挫伤。这种创伤可在CT或MR中检出。另外，在切割的区域可能会出现疝，疝内可能包含部分肠管或其他腹腔器官。结论无论是开放性还经腹腔镜途径的肾部分切除术均已成为肾细胞癌的选择性病例的可接受的治疗方法。为准确判断术后情况，熟悉术后正常的影像表现及提示合并症的影像征象是其关键。图1经腹腔镜途径行右肾部分切除术的48岁男性病人典型的术后表现。轴位增强CT图像显示右肾的腹膜后着位，毗邻后腹壁。同时显示（箭示）邻近的腰部切开的肌肉与肝脏的轻微改变。这是部分肾切除术的的常见表现。图2经腹腔镜途径行左肾部切除术的患肾细胞癌的62岁女性病人的术后表现。（a）术前轴位CT增强扫描显示左肾外侧方一实性边缘清晰的肿块。(b)术后6个月MRT2加权图像显示左肾外侧方一楔形的术后缺损（箭示）。缺损的顶点处可见一局限性小区域的高信号的术后疤痕组织。图3经开腹途径行部分左肾切除术的患肾细胞癌的58岁男性病人脂肪填充术后缺损的MR图像。（a）术前矢状位脂肪抑制T1加权钆增强扫描图像显示肾脏后侧一小肿块（箭示）。(b)术后5月轴位T1加权图像显示术床一圆形含脂肪的肿块。如果不提供外科手术史，此肿块可能会误认为是血管平滑肌脂肪瘤。(c)与b同一时间采集的矢状位脂肪抑制T1加权钆增强扫描图像，显示低信号区域，与外科切取用于填充楔形手术缺损的脂肪区域同时显示。此显然与b图的圆形肿块相对应。腹膜后广泛的术后反应改变亦可见。图4经开腹途径行部分左肾切除术的患肾细胞癌的45岁男性病人脂肪填充术后缺损的CT图像。(a)术前轴位增强图像显示左肾一3厘米的实性肿块。（b）术后6个月轴位增强图像，显示脂性组织充填在左肾术后缺损楔形区域。此表现基于术中的脂肪采摘。向后着位的左肾毗邻后腹壁是典型的既往肾脏手术改变。图5经开腹右肾部分切除术的53岁的女性病人的生物可吸收止血材料的CT表现。术后一周内病人出现发热，但后来确认为肺炎导致。（a）术前轴位增强图像显示右肾上极前侧的一个的实性肿块，此影像表现为肾细胞癌。(b)术后一周轴位平扫图像，显示小气泡影。部分气泡呈线状位于术后区域。预测的腹膜反应改变亦见显示，未见液体积聚显示。其中显示了由为防止术中出血而使用的生物可吸收替代物而生产的气囊。在后续的术后6个月的CT检查中（图像未列出）可见另外的术后改变及气泡完全吸收。图6经开腹左肾部分切除术的肾细胞癌的76岁的男性病人肾脏萎缩。(a，b)术前冠位T2加权MR平扫（a）与轴位钆增强脂肪抑制T1加权MR扫描（b），显示长达9cm左肾的一浸润至肾窦的混杂信号的囊性肿块，可见囊壁的结节状强化（b图的箭示）。（c）术后5个月冠状位T2加权MR平扫显示萎缩的左肾（大箭示），其长度仅为6cm，并在术床（小箭头示）有少量的积体积聚。(d)钆增强轴位脂肪抑制T1加权MR增强扫描显示乏血管的、萎缩的左肾（短箭示）与少量的高信号的液体积聚，与术术残留血液相似。可推测左肾在术中受损并形成血栓，此可能会导致肾脏感染。图7经开腹左肾部分切除术的肾细胞癌的41岁的男性病人的肾脏血肿，此病人术后4天出现血尿。(a)术前轴位CT增强扫描示左肾后外极一强化的实性肿块。(b)术后4天轴位CT增强扫描示一异常密度肿块（箭示），CT值为55Hu，据其表现应含血肿。此肿块由术床延伸至肾周间隙及皮下组织间隙。CT平扫（图像未列出）图像与增强图像对比，肿块并无强化。据此表现能确诊为血肿，并与残留肿瘤及活动性出血鉴别开来。图8经腹腔镜左肾部分切除术的肾细胞癌的63岁的女性病人的假性动脉瘤。（a）术前冠状位T2加权MR平扫显示左肾下极一极低信号肿块影。此肿块表现为实性，并有强化。(b)术后三个月斜冠状位最大密度图像重建显示左肾下极术床一直径3cm的对比材料（造影剂）积聚，其信号强化与主动脉相似，此与左肾动脉下极分支假性动脉瘤的征象符合。（c）常规选择性左肾动脉血管造影显示此假性动脉瘤。（d）栓塞后行常规选择性左肾动脉血管造影显示假性动脉瘤的完全血栓化。图9经开腹左肾部分切除术的肾细胞癌的68岁的男性病人切口处尿渗漏。（a）术前轴位增强CT扫描显示左肾一实性的强化肿块，此肿块经手术证实为肾细胞癌。（b）术后5天行轴位增强CT扫描肾实质期显示肾实质内的术后缺损（短箭），内充填液体（尿液）并扩展至周围间隙。邻近的输尿管轻度扩张，内见少量气体，为近期的手术所致。（c）轴位CT增强扫描分泌期显示肾周间隙的造影剂积聚，此为尿渗漏的表现。渗漏发生于输尿管根部。图10经开腹左肾部分切除术的肾细胞癌的56岁的男性病人的尿液淤积。（a）冠状位CT重建图像显示左肾上极的液体聚积。（b）轴位CT增强扫描肾实质期显示左侧肾窦的液体积聚与手术箭（箭）。(c)注入造影剂45分钟后轴位CT增强扫描显示积聚的液体密度整体升高，液体对比平面（箭）的显示表明其与集合相通。据以上征象断诊断为尿液淤积。图11经腹腔镜左肾部分切除术的肾细胞癌的65岁的男性病人肿瘤复发。（a）术前轴位MRT1加权脂肪抑制钆增强扫描显示左肾一直径2cm的异常强化肿块。手术标本病理分析结果为肾细胞癌，外科手术切缘无癌细胞。(b)术后11月轴位CT增强扫描显示左肾术后区域外侧方一直径为2.2cm的实性强化肿块。此征象与肿瘤复发相符，同时在肾间间隙见肿瘤种植（大箭）。随后病人行肾全切除术，放射学诊断得以证实。图12经腹腔镜左肾部分切除术的62岁的女性病人肾内结节误诊。(a)术前CT增强扫描显示一突出于左肾后极的实性的强化结节。(b)术后数月轴位T1加权脂肪抑制MR钆增强扫描显示左肾后极一肾内肿块（箭），与a图所示基本相同。(c)轴位T1加权脂肪抑制MR钆增强扫描显示左肾下极b所示图层下方2cm处术后改变。(d)术后回顾评估性CT扫描，显示C图术后改变的相同部位的极小的非特异性肿块（箭）。此肿块误认为是直径1cm大的结节并经腹腔镜切除。术后标本的病理分析显示其为良性纤维瘤。病人决定行再次手术，并行常规随诊。图13经开腹左肾部分切除术的64岁的男性病人的肾内脓肿。(a)术前轴位脂肪抑制钆增强MR扫描显示左肾盂旁一实性强化肿块，此肿块证实为癌肿。(b)术后3周轴位CT增强扫描显示术床稍下方的左侧肾周间隙的厚壁液体、气体积聚。此与术后脓肿的表现相符。此脓肿后经皮引流。图14经腹腔镜右肾部分切除术的45岁的女性病人肝脏破溃及肾盂肾炎。（a）术