第七版妇产科--第九章异位妊娠.doc

第九章异位妊娠 正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠(ectopic pmaan,cy)，习称宫外孕(自ctrautenne pregnancy)。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救、可危及生命。异位妊娠与官外孕的含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠(tub缸1pmglnancy)、卵巢妊娠(mrariglpremo(?y)、腹腔妊娠(abdoilluRll pregnancy)、阔韧带妊娠(bIoad liFnenpregnancy)及宫颈妊娠(o哪ical prelm)ey)等(图91)；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。此外，子宫残角妊娠(pI删叫in md_men呻noiTl)由于其I临床表现与异位妊娠类似，特附于本章内简述。 图*1异位妊娠的发生部位 1精自管壹腹部妊娠2输卵管峡都“艇 3袖舜管伞部妊振4辅卵管间质部娠 5腹女妊娠6阐韧带辗7卵巢妊娠8宫颈妊娠 异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外(以美国为例)异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1：222上升至198q年的1：5l：国内由1：167，322上升至l：569扎其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95左右。 第一节输卵管妊娠 输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60，其次为峡部，约占25，伞部及间质部妊娠少见。 【病因) l输卵管炎症可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔束全堵塞，但牯膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常一104运行，中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层常造成输卵管周围粘连输卵管扭曲管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的辖卵管炎常累及牯膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约13为输卵管妊娠。 结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。 2输卵管手术曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠的可能性较大。由于原有的输卵管病变或手术操作的影响，不论何种手术(输卵管切除或保守性手术)后再次输卵管妊娠的发生率约为t020。输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术。因不孕经接受过输卵管分离粘连术，输卵管成形术(如输卵管吻台术、输卵管开口术等)手术使不孕患者有机会获得妊娠，同时也有发生输卵管妊娠的可能。 3放置宫内节育器(intraut耐ne deviee，lI】D)1uD与异位妊娠发生的关系，已引起国内外重视。随着【UD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用Il】D后的输卵管炎所致。但最近国内对13省、市6236例使用IUD妇女进行前瞻性研究及北京对10840例妇女进行流行病学定群调查研究，表明luD本身并不增加异位妊娠的发生率，但若IUD避孕失败而受孕时，则发生异位妊娠的机会较大。 4输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌)受雌、孕激素的调节。若调节失败，影响受精卵的正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常干扰受精卵的运送。 5受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进人对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。 6其他输卵管园周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，有时影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。 I病理】 1输卵管妊娠的变化与结局输卵管管腔狭小管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局： (1)输卵管妊娠流产(洲abortion)：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若 一105整个囊胚剥离落人管腔并经输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁形成输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄收缩力差不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流人腹腔(图92)。 图90输卵管妊娠破裂 输卵管问质部妊娠虽少见但后果严重。其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通人子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，因此可以维持妊娠到4个月左右才发生破裂。由于此处血运丰富，其破裂尤如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血(图9-4)。 输卵管妊娠流产或破裂有时内出血停止，病情稳定，时间久胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性富外孕。 (3)继发性腹腔妊娠；不论输卵管妊娠流产或破裂，一般羹胚从输卵管排出到一106腹腔内或阕韧带内，多数死亡，不会再生长发育，但偶尔也有存话者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。 2子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的H0c维持黄体生长，使甾体激素分泌增加。因此月经停止来潮。子宫增大变软子宫内膜出现蜕膜反应。图94输卵管间质部妊娠 若胚胎死亡滋养细胞活力消失，蜕膜白宫壁剥离而发生朋道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型；有时则呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛组织学检查无滋养细胞。子宫内膜的形态学改变呈多样性，除内膜呈蜕膜改变外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见AriasSlella(As)反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生，内膜腺体细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突人腺腔，细胞极性消失细胞核肥大、深染胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应可能为甾体激素过度刺激所引起，虽对诊断有一定价值，但并非输卵营妊娠时所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。 【临床裹现】输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。 1症状 (1)停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外。多有68周停经。约有20一30患者无明显停经史，可能因未仔细询问病史，或将不规则阴道流血误认为末次月经，或由于月经仅过期几日。不认为是停经。 (2)腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一倜下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感。随着m液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。 (3)阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴遭流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶除去后方能停止。 (4)晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出 一107现失血性休克。出血量越多越快症状出现也越迅速越严重但与阴道流血量不成正比。 (5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。 2体征 (1)一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高但不超过38。 (2)腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。 (3)盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。辅卵管妊娠未发生流产或破裂者，豫子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一是因加重对腹膜的刺激。子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管问质部妊娠时，子宫太小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。 【诊断l输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊。 输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者l临床表现典型，诊断多无困难。诊断有困难时应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等，有助于确诊。需要时可采用必要的辅助检查。 1HcG测定由于开展肛HcG检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。临床上常用酶联免疫试纸法测定尿pHcc，方法简便、快速。适用于急诊患者，但该法系定性试验，灵敏度不高。由于异位妊娠时，患者体内H水平较宫内妊娠为低，因此需要采用灵敏度高的放射免疫法或酶联免痤吸附试验定量测定血8-Hcc。对急诊患者，可采用全自动免疫分析仪进行酶联免疫发光技术定量测定血B一*。G，该法灵敏度高、快速。虽然这些定量测定灵敏度高，异位妊娠的阳性率一般可达80一100，但pHcG阴性者，仍不能完全排除异位妊娠。 2超声诊断B型超声显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区该区若查出胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；B型超声显像一般要到停经7周时，方能查到胚芽与原始心管搏动，而在停经5，6周时宫内妊娠显示的妊娠囊(蜕膜与羊膜囊形成的双囊)可能与异位妊娠时在宫内出现的一108假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成)发生混淆；输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征，但若腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积液暗区像对诊断异位妊娠有价值。 诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误。若能结合l临床表现及pHcG测定等，对诊断的帮助很大。 3阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。适用于疑有腹腔内出血的患者。已知腹腔内出血最易积聚在直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝固血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误人静脉则血液较红，将标本放置10分钟左右，即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。 4腹腔镜检查该检查有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，并适用于与原因不明的急腹症鉴别。大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。在早期异位妊娠患者，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。 5子宫内膜病理检查 现很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除官内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物作病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。由于异位妊娠时子宫内膜的变化多种多样，因此子宫内膜病理检查对异位妊娠的诊断价值有限。 【鉴别诊断l输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别见表91。寰弘1异位妊娠的鉴别诊断109j自*m F：冀月月女镕絮嚣体克体温盆腔检查程度与外出血不成正比正常有时稍高举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块程度与外出无血虚正比正常 升高宫口稍开子宫增大变软白细胞计数正常或稍高 正常血红蛋白 下降 正常后穹隆穿章6可抽出不凝血阴性 液阻HcG检潮B型超声检查多为阳性一确附件低回声区其内或有妊娠羹多为阳性宫内可见妊娠囊举宫颈时两恻下腹疼痛仅在输卵管积水时触厦肿块升高正常可抽出渗出液或脓液无升高无肿块触厦，直肠指检右侧高位压痛升高正常阴性无或有轻度无休克正常 稍高无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛卵巢肿块边缘清晰蒂部触痛明显正常或稍高稍高下降 正常可抽出血液阴性阴性 阴性 阴性 阴性两翻附件低回声区子宫附件区无异常图像一劁附件低回声区一铡附件低回声区边缘清晰有条索状蒂 【治疗】治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。 1手术治疗手术方式有二，一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。 (1)输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术尤其适用于内出血并发休克的急症患者。对这种急症患者应在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除输卵管并酌情处理对懊5输卵管。 输卵管同质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。 自体输血是抢救严重内出血伴休克的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更重要。回收腹腔内血液应符合以下条件：妊娠12周、胎膜未破、出血时问24小时、血液未受枵染、镜下红细胞破坏率30。每100ll】l血液加入38枸橼酸钠10InI抗凝，经68层纱布或经2q岬微孔过滤器过滤，方可输回体内。每一110一自体输血400lId应补充10葡萄糖酸钙lOml。 (2)傈守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。近年来由于诊断技术的提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，因此采用保守性手术较以往明显增多。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及端蛸吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。保守性手术除开腹进行外尚可经腹腔镜进行手术。2非手术治疗(1)中医治疗：仍是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一。优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。根据中医辨证论治本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以话血化瘀、消症为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁。随证加减。中医治疗应严格掌握指征，凡输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医治疗而应厦早手术。 (2)化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。一19廿*簋垂下u篮此 豇亚田t吐m楮r由#舡幅栩也胄据一1一而培再_舴缸切除。 二、腹腔妊娠 腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率约为l：15000次正常妊娠，腹腔妊娠分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见，其诊断标准为：两侧输卵管和卵巢必须正常无近期妊娠的证据；无子宫腹膜痿形成；妊娠只存在于腹腔内，无辅卵管妊娠等的可能性。促使受精卵原发种植于腹膜的因素可能为腹膜上存在子宫内膜异位灶。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷(如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘)破裂后。胚胎落人腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠由于胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存恬至足月。 患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，即停经后腹痛及阴道流血。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大。胎动时，孕妇常感瞠部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常。肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分娩发动，但官口不扩张，经宫颈管不能触及胎先露部。若胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎。胎儿逐渐缩小，日久者干尸化或成为石胎。若继发感染，形成脓肿，可向母体的肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通，排出胎儿骨骼。B型超声显像若宫腔空虚胎儿位于子宫以外，有助于诊断。 腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理应特别慎重，因胎盘种植于肠管或肠系膜等处，任意剁离将；l起大出血。因此，对胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡时问久哲来决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着的器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久(不足4周)，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿，将胎盘留在腹腔内约需半年逐渐自行吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜