糖尿病患者胃肠通过时间及其影响因素.doc

糖尿病患者胃肠通过时间及其影响因素鲁素彩田自力言红健李瑞芬魏双灵郭雅卿崔克勤程增新河北省职工医学院附属医院消化科河北省保定市071000项目负责人鲁素彩河北省职工医学院附属医院消化科河北省保定市071000收稿日期2000-01-23接收日期2000-02-02Subject headingsDiabetes Mellitus；Gastrointestinal motility；Constitation；Diarrhea；Gastroparesis；Lactulose hydrogen breathtest；Orocecall teasit time主题词糖尿病；胃肠活动；便秘；腹泻；胃轻瘫；乳果糖呼气氢实验；口-盲通过时间鲁素彩,田自力,言红健,李瑞芬,魏双灵,郭雅卿,崔克勤,程增新.糖尿病患者胃肠通过时间及其影响因素.世界华人消化杂志，2000；8(5)：580-5821材料和方法1.1材料对照组：健康志愿者49例，男性23例，女性26例，年龄25岁69岁，平均58岁75岁.符合下列条件：无糖尿病、甲状腺功能亢进或甲减症、结缔组织病.无胃肠疾病和腹部手术史.排便次数在正常范围，大便性状正常.肝肾功能正常.病例组：43例，男性19例，女性24例，年龄27岁66岁，平均57.54岁.为1998-02/1999-10我院门诊及住院患者，已确诊为糖尿病2型，病程1a15a不等.符合下列条件：无其他代谢性疾病，近2wk内未曾用过促动力药物，余同对照组.两组间年龄、性别无差异，具有可比性.1.2方法1.2.1乳果糖呼气氢实验（Lactulose hydrogen breath test LHBT)法1-3用国产医用氢呼吸气敏色谱仪（QSP-XIII型，由北京高宝城电子传感技术研究所研制生产），测定口-盲通过时间(Orocecall trasit timeOCTT).具体方法：患者及志愿者晨起空腹于7:30口服国产乳果糖15g，然后每15min采集气样1次，测氢气含量，直到测定值突然明显升高为止，此为小肠液体排空时间.出现双峰者，以第二峰的出现时间为准，出现双峰说明有小肠细菌过度增生（intestinal bacterialovergrowth,BOG)存在.1.2.2双MARKER法应用两种不透X线的双标记物（MARKER）法，测定全胃肠通过时间、口-盲通过时间及各段结肠的通过时间.不透X线标记物（M1，M2）用硫酸钡和胶剂制成长度为10mm，直径1mm,重量14mg，M2的中间1/3不含硫酸钡，因此在X线腹平片上可区分这两种不同形态的标记物.将M1和M2用75%酒精消毒后，每个胶囊装入20条，分别为M1胶囊和M2胶囊.1.2.3检查方法和步骤检查前一晚T 21：00服M1胶囊1个，检查d1T 09：00服M2胶囊1个.服完M2后拍第一张腹平片，当日T 15：00拍第二张腹平片，检查d2，d3T 09：00分别拍第三、四张腹平片，如大部分标记物已从腹平片上消失就停止拍片，否则每24h拍一张腹平片.检查期间进正常饮食，并避免进食大量流食及粗纤维食物.1.2.4计算及胃肠通过时间参数50%标记物通过某肠段所需的时间为该段肠管的通过时间，包括全胃肠通过时间（TGITT），口盲通过时间（OCTT），结肠通过时间（CTT），右半结肠通过时间（RCTT）、左半结肠通过时间（LCTT）及乙状结肠、直肠通过时间（SRTT）.应用相似三角形原理计算时间，并已被证实准确可行4.1.2.5肌电图检查用丹麦产丹迪Cantata TM型肌电图仪，测双上肢尺神经及正中神经，双下肢胫神经和腓神经的传导速度和远端潜伏时.任何一侧肢体的任何一条神经的一项指标异常，即定为肌电图异常.1.2.6心理测试用明尼苏达多相个性测查表5（MMPI，含566题）进行心理测试.积分60分定为有心理异常倾向. 统计学处理应用样本均数的t检验及2检验.2结果对照组46例（5例不产氢），病例组43例（4例不产氢）完成了LHBT法测口-盲通过时间检测，对照组49例，病例组43例均完成了MARKER法检测GITT，结果如下：2.1糖尿病患者口-盲通过时间我们将OCTT数值在正常范围以外者定为异常排空，包括排空加快和减慢.应用LHBT测得OCTT,23.07%(9例）异常，其中，15.38%（6/39）延长，7.69%（3/39）缩短，与对照组相比有明显差异（P0.01). MARKER法测得OCTT（固体排空）与对照组相比无明显差异（P0.05).正常人及患者两种方法检测的OCTT比较见表1.病例组小肠细菌过度增生9例，发生率为23.08%，明显高于对照组9.76%（4/41），并有统计学意义（P0.01）.腹泻患者7例，4例OCTT缩短，另3例患者存在小肠细菌过度增生，其中2例表现为OCTT延长，1例OCTT正常.因而排空加快、减慢及正常均可出现腹泻.表1病例组与对照组口-盲通过时间比较(xs,min)组别nMARKER法LHBT法实测范围对照组4142027682.421.665120病例组39442.8301145.335.6a75150表中例数为除外不产氢者，aP0.01t=4.19vs对照组.2.2糖尿病患者的胃肠通过时间我们将GITT数值在正常范围（表2）以外者定为排空异常，包括排空加快和减慢. TGITT异常见于62.79%（26/43）的NIDDM患者，CTT异常见于34.88%（15/43）的NIDDM患者，其中2/3为减慢.我们根据患者TGITT的长短将病例组分为三组，排空加快组（TGITT19.3）11例(25.58%)，排空减慢组（TGITT28.7）16例(37.21%)，排空正常组（28.7TGITT19.3）16例(37.21%)，排空异常的两组与正常排空组及对照组比较TGITT，CTT，RCTT，LCTT及排空减慢组SRTT，与正常对照组相比有明显差异，并有统计学意义（P0.05,表2）.与临床症状对照发现，排空减慢组11例主要表现为便秘和(或)腹胀，2例表现为腹泻.排空加快组5例主要表现为腹泻.两组分别有3例和6例无明显消化道症状，占糖尿病胃肠排空异常患者的33.33%.2.3影响糖尿病胃肠通过时间的因素糖尿病病程与胃肠通过时间：根据病程我们将病例组分为三组（表2），病程5a为一组，5a10a为一组，10a为一组.结果发现GITT异常（即异常排空，包括慢排空和快排空）的发生率与病程无关.糖尿病高血糖、神经损害及肌电图异常与胃肠通过时间（表3）：高血糖指多次空腹血糖在8mmol/L或糖化血红蛋白8%.从表中可以看出，糖尿病高血糖、末梢神经病变、神经源性膀胱及肌电图异常者，异常排空的发生率明显高于正常排空，且有统计学意义.神经源性膀胱及肌电图异常者，异常排空及正常排空的发生率有显著性差异(P0.01).糖尿病的精神心理因素及其对胃肠道通过时间的影响：病例组43例中有30例，对照组20例完成了MMPI多相个性测查表的填写.结果显示：30例中有17例（56.67%)存在不同程度的心理异常倾向，其中抑郁倾向12例，焦虑倾向11例，疑病倾向8例，9例同时具有抑郁和焦虑倾向，对照组有6例（30%）存在不同程度的心理异常倾向，其中抑郁倾向3例，焦虑倾向2例，疑病倾向1例.说明糖尿病患者比正常人更易出现心理异常，且有统计学意义（P0.01）.我们比较30例患者的GITT发现，17例有心理异常倾向患者中，排空异常的发生率明显多于13例无心理异常倾向的患者（P0.01）.结果表明，糖尿病GITT异常与精神心理因素有明显关系，并有统计学意义.表2糖尿病患者50% GITT(xs)项目nTGITT(h)CTT(h)RCTT(h)LCTT(h)SRTT(h)正常对照49244.715.16.96.93.83.72.14.45.2病例组4325.811.219.95.29.23.34.15.63.94.5排空加快1113.35.1b8.44.2a3.22.2b1.11.5b4.02.8排空减慢1634.89.4a25.75.9b13.83.0b5.42.6b10.13.7b正常排空1622.74.115.26.58.93.75.04.12.83.2病史:5a1224.14.916.35.87.73.73.13.35.53.25a10a2126.76.518.66.310.14.74.13.86.14.110a1026.76.919.46.55.93.77.94.25.74.4aP0.05；bP0.01vs对照组.表3影响糖尿病GITT的因素(%)组别末梢神经病变(14)神经源性膀胱(10)肌电图异常(22)高血糖(30)正常排空1618.75(3/16)12.5(2/16)25.00(4/16)56.25(9/16)异常排空2740.74(11/27)a29.63(8/27)a66.67(18/27)a77.77(21/27)aaP0.01vs正常排空.3讨论糖尿病及其并发症是危害人们健康的常见病，已成为肆虐全球的重要慢性疾病之一.在我国糖尿病患病率呈逐年上升趋势，目前对其心脑血管、肾脏、眼及末梢神经病变研究较多，而糖尿病胃肠动力紊乱常易被忽视.文献6，7报道，糖尿病胃轻瘫见于30%50%的糖尿病患者，便秘和腹泻见于60%和22%的糖尿病患者.本研究发现糖尿病患者存在明显的小肠液体排空异常，比胃排空异常少，占糖尿病患者的23.07%.排空异常多表现为延长，少数为缩短，与Dooleyet al8的研究结果基本一致.口-盲通过时间延长的主要原因是由于胃轻瘫所致，还可能存在小肠运动频率和幅度降低，小肠移行时间延长.小肠推进性蠕动增快、幅度增高，小肠移行时间缩短.而应用双标记物法所测固体排空与对照组相比无明显差异，原因尚不清楚.另外糖尿病小肠内细菌过度增生的发生率明显高于对照组，原因可能与糖尿病高血糖及小肠运动障碍有关.研究还显示小肠排空延迟与缩短均可导致腹泻，前者是由于运动减慢致小肠内细菌过度繁殖引起腹泻，后者是小肠运动过快导致.我们研究发现糖尿病胃肠排空表现为三种情况，即排空减慢、排空加快和排空正常.全胃肠道通过时间异常发生于62.79%的糖尿病患者，其中37.21%为排空减慢，25.58%为排空加快，其余为排空正常.快排空组全胃肠道、结肠及各段结肠的排空均增快，临床主要表现为腹泻.而慢排空组主要表现为结肠（主要是右半结肠和直乙结肠）的排空延缓，临床主要表现为便秘，亦有少数排空延缓者表现为腹泻.排空延缓出现腹泻的原因，与小肠细菌过度增生有关.结肠通过时间减慢的原因可能为：结肠推进性蠕动减弱.餐后结肠肌电解活动减弱或缺如.胃结肠反射减弱.应注意33.33%的患者临床可无明显的消化道症状. 有关糖尿病胃肠运动障碍的发病机制尚不明确，可能与高血糖、自主神经病变、胃肠激素、平滑肌变性及代谢异常9等因素有关.我们仅对糖尿病的高血糖、末梢神经病变、神经源性膀胱、及肌电图异常与胃肠通过时间的关系进行了观察，结果发现糖尿病胃肠运动障碍与上述几方面因素均有明显的相关性，特别是糖尿病神经源性膀胱及肌电图异常.因而我们推测糖尿病神经源性膀胱、末梢神经病变及肌电图异常，在一定程度上可反映糖尿病胃肠运动障碍的存在.而糖尿病GITT异常的发生率与病程无关.糖尿病是一种终身性疾病，研究证实其病情的发展和转归与社会心理因素有着密切关系10.糖尿病患者存在明显的抑郁、焦虑情绪，并可影响血糖的控制，抗抑郁治疗可减少血糖的波动11.而糖尿病患者心理异常与胃肠动力的关系却鲜为人知，我们的研究发现，糖尿病胃肠运动障碍与心理异常有明显的相关性，这种心理异常主要表现为抑郁、焦虑和疑病倾向.并与胃肠动力紊乱有明显的相关性.其原因可能是心理障碍加重了植物神经功能紊乱.总之，2型糖尿病患者存在明显的小肠、结肠及各段结肠的动力紊乱，并与糖尿病血糖控制不良、神经病变及心理异常倾向有关.通过测定糖尿病胃肠通过时间，明确胃肠运动功能状态，对糖尿病胃肠动力紊乱的治疗有重要的指导意义.4参考文献1 Drenth JPH, Engels LGJB. Diabetic gastroparesis A critical reappraisal of new treatment strategies.Drugs,1992;44:537-5532Ziessman HA, Fahey FH, Collen MJ. Biphasic solid and liquid gastric emptying in normal controls and diabetics using continuous acquisition in LAO view.DigDis Sci,1992;37:744-7503潘国宗，曹世植主编.现代胃肠病学.第1版.北京：科学出版社，1998:1077-10994柯美云，李若群，潘国宗，陆星华，杜寿玢，彭锦心，刘存英，曹弘瑜.胃肠通过时间测定及其生理和病理意义的探讨.中华内科杂志, 1990；29：723-7265MMPI全国协作组（宋维真执笔）.中国人使用明尼苏达多相个性测验表的结果分析.心理学报，1985；17：346-3546FraserRJ, HorowitzM,MaddoxAF,HardingPE, ChattertonBE, Dent J. Hyperglycaemiaslowsgastricemptying in type 1 diabetes mellitus.Diabetologia, 1990;33:675-6807Caballero-Plasencia AM, Muros-N